ICVTS：肺上叶切除时，有必要切断下肺韧带吗？

肺上叶切除时，切断下肺韧带是否会改善患者治疗效果、降低术后并发症呢？

无论是开胸手术还是胸腔镜手术，胸外科医生都可能会遇到这个问题。发表在Interact Cardiovasc Thorac Surg的一篇文章专题讨论了该问题，作者是来自英国University Hospital of South Manchester的胸外科医师Mustafa Khanbhai等。

作者以“lobectomy'和“pulmonary ligament”或“inferior pulmonary ligament”为检索词，共检索到85篇相关文章，选取其中8篇证据较好的文献来回答这个问题。可能与切断下肺韧带有关的并发症被统计，包括：肺不张、支气管狭窄、支气管阻塞、支气管变形；可能与保留下肺韧带有关的并发症也被统计：余肺膨胀不全、胸腔积液、肺不张；还有其它指标如：纵轴死腔比、术侧主支气管角度的改变程度、术后并发症和死亡率、生存率和转化率（conversion rates）等。

在一个随机对照研究（RCT）中，切断下肺韧带与否，两组的死腔比和主支气管角度并无不同。理论上，切断下肺韧带，下叶上移会减少胸腔上份的死腔，也会导致支气管狭窄、变形、梗阻或肺扭转。保留下肺韧带，则不会导致上述并发症，但会导致残余胸膜腔的积液，时间久了还有可能并发脓胸甚至支气管胸膜瘘。5个病例较多的研究中，3个研究中均常规切断下肺韧带，2个研究中则保留下肺韧带。两组间临床效果相同。所有8篇文章中，仅有一篇RCT研究，其它的证据级别较低。

因此：在上叶切除时，没有确切一致的证据显示切断下肺韧带会改善效果和降低并发症。

评论：越来越多的胸外科医生在术中特别是腔镜术中（切除上叶时），不再切断下肺韧带，一方面是基于循证医学的考虑，另一方面也是为了简化手术操作（特别是单孔手术）。另外，不切断下肺韧带是否会影响肺癌淋巴结清扫乃至预后，虽然上叶肺癌少有第9组淋巴结转移，但这方面的相关研究也还缺乏。