姚梅龄教授探讨新型冠状病毒

以下内容均转载自微信公众号之姚梅龄教授专栏

一、姚梅龄教授探讨新型冠状病毒（一）

（本文由姚梅龄教授口述，弟子何秉儒整理。）

【何秉儒】很多同道都在关心姚老及其团队是否已经开始着手救治新型冠状病毒肺炎的病人，毕竟姚老常说“治病救人，医生天职”，我只想说，自从疫病爆发以来，姚老基本没有停歇过，目前姚老仍在尽一切努力、透过各种关系去深入一线，先后争取去深圳市第三人民医院及广州市第八人民医院，希望可以先仔细观察病人，再提出具体的意见，但是目前因各种原因，介入的难度还很大，可是姚老从来没有放弃，我们深圳德馨中医馆也希望在姚老的指导下，在未来的抗疫行动中为人类的健康尽一份心力。

以下是2020年2月4日与姚老的谈话内容，希望能诱发共鸣，引起中医同道们共同思考，期盼可以对认识新型冠状病毒及其产生的疾病诊断与治疗起到指导意义。

姚梅龄教授谈话内容：

中医为什么能治好传染性疾病？

其实很多中医并不明白其中道理，比如这次的新型冠状病毒，如果病毒它引起了人体津液不能正常的敷布，并且阻挡了卫阳的运行，郁遏日久，这样的恶性循环，在它沉寂了好几天后，例如西医所讲的潜伏期14天，它便形成了第一个信号，如果形成了寒邪，病人就出现了恶寒的症状，再接下去就发烧，也就是说细菌或病毒需要营造出这样“阴偏盛”的状态，以便有利于它们存活。它要透过这样的恶性循环形成这个状态，最终身体吃不消而病发，因为卫阳停止了运行，人体便出现了恶寒，接着卫阳奋起而反抗就发热，那么后续的问题就是一连串疾病在身体中的变化过程，所以微生物在这个前期的过程中，它需要营造出有利于它生存的环境，这个环境也就是“阴偏盛的状态”跟“表阴胜、表阳却的趋势”，这种状态及趋势才是导致人生病的“直接病因”，也就是中医所说的“表寒”。

那么如果微生物不导致“直接病因”，某些人就可以变成“健康带毒者”了，甚至可以携带几十年，由于病毒并没有产生表阴盛及表阳却的趋势，因此携带者就不生病，尽管病毒还在他身上，可是他却不是个病人，如果是病人，西医就不会用“健康”两个字，所谓“健康带毒者”指的就是他不是病人却具有传染性，因为毒在他健康的生命过程中便自行中断了发病趋势，所以他不是病人，这也就说明了：“病毒只是初始的病因之一”，哪怕他既感染了病毒又受了寒的两相兼夹，又或者是既受了寒又受了湿，还受了病毒感染的多种兼夹，只要没有形成直接病因，人就可以不生病，就不会形成一个疾病的过程，这个后面形成的直接病因相较于病毒本身更为重要，中医只要抓到这个直接病因，逆转它，疾病就好了！为什么好了？因为第一它不形成一个病理过程；第二它就营造了一种很不利于病毒生存的体内环境，甚至可以促使健康带毒者体内的病毒都消除了，也就是身体的抵抗力也容易把病毒给杀灭了。

还有一点要明白，如果在疾病的过程中挟有气血的逆乱，或者出现阴阳的胜负，这个时候哪怕病毒在体内已经消亡了，但这个人的病还可以继续发展下去，而且病情可以加重，还可以危重，甚至造成死亡，这就是《病理生理学》里面讲的，疾病到了休克阶段，导致休克的原因就退居次要，甚至导致休克的原因都没有了，比如疼痛性休克也不再疼了，比如出血性休克的血已经止住了，但是他的血容量已经不够了，比如细菌性、内毒素感染引起的感染性休克，细菌也杀死了，但休克依然存在，病人最终还是要死。所以说后续的病变过程可以跟初始的病原体无关，但也可以有关，有关什么？那就是这个病毒还在体内活着，它还在不断营造着阴胜阳却的趋势有利自己生存，那么表寒就会不停地加重，就如同护理上没有给他盖好被子，没有保暖一样，他在天寒地冻的地方待，只要这个反复受寒的初始原因还保留着，就会跟直接病因一起形成一种恶性循环，当然如果病毒没杀掉也可以跟直接病因纠葛在一起，因此杀灭病毒固然也很重要，但是杀死了并不等于病就完全好了，因为如果身体内的疾病过程，也就是这种阴胜阳却的趋势还在进行的话，那病就还没好，这个道理西医不懂，有的中医也不懂，所以这个道理必须要让全世界都知道，因为我们要救人。

这次的新型冠状病毒肺炎的主因就很可能就是“湿”，因此我就希望争取到广州市第八人民医院去核实一下，毕竟湿跟寒一样都是阴邪，湿阻阳气多半会有两个结局，一个是压抑阳气，一个是伤阳气；若是压抑的阳气一反弹就变成“湿热”，若是伤阳则转为“寒湿”，变成一个“邪实正虚”的病，它甚至阳虚还没有虚到化寒的地步，也就是偏寒一点，所以新型冠状病毒肺炎危重病患最后的抢救药，参附汤是一条路，但不见得对，有可能要参照王好古的《阴证略例》，要用解“湿毒”的药、解“阴湿”的药。

当然后面的重病号我们暂时管不了，轻病患我们看了，因为隔离，所以脉象就显得次要一点，甚至可以教病人摸脉，只要自然放下摸清楚皮肤就能感觉到脉，这就肯定浮，至于是不是标准的浮脉只能以后再谈，因为只要浮就提示它的气机向外，这就可以用一些表药，目前在一线的中医是戴着手套给病人把脉，这样是摸不准的，我在1965年就尝试过，所以这也是普及病人了解中医脉学的机会，也让他们知道正规的中医是怎么看病的。

中西医的疾病分类有着巨大的不同，中医所谓“知常达变”，因此永远不可能用几个证候就能把新型冠状病毒肺炎给写清楚，因为一个人一个样，所以如果我们来写《新型冠状病毒肺炎的中医诊疗方案》，就必须把“常证”放在前头，而变证就在处方中的加减法中突出，我们主要立常，而最常见的变化也立一两个，其他均在加减中突出变化。

而立常应该怎么来立？那个三版四版方案中有那么多症状，请问这些症状都要吗？难不成所有症状一个不多一个不少？这是不可能的，毕竟没有那样典型的病号，那到底应该怎么掌握，我是这么认为的，我们立的常证必须跟《伤寒论》提纲一样，例如太阳病提纲：“脉浮，头项强痛，而恶寒”，但是新型冠状病毒肺炎的主症就没有“项强”，所以我们连“项强”都不能写，而恶寒反应病因，脉浮提示在表，头痛在太阳的可能性大，而项强不是主症，就只能放到“鉴别诊断”里，鉴别就要立排外，如果同时出现了三个症状就表示病因病机病所全满足了，那就可以用这个方案，至于什么情况不能用，就需要鉴别，但病人自身看不懂，我们可以注明写个排外，例如出现流鼻血不能用，又如果是挟了寒，有太阳表寒证，那病人有大汗出就不能用，连桂枝汤都不能用，这必须要写清楚。

其实将来的疾病分类就只能立常，西医到现在还蒙到头想把病种彻底搞清楚，可惜病种的分类是无穷的，证候的分类也是无穷的，证候和病种的变化也是无穷的，这个道理我在《疾病原理》（未出版）里面早谈清楚了，但是没有机会展开讲，所以从目前的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》来看就存在问题，而且从分类中的几种交叉就有矛盾，比如在肺系统里面列了肺炎，又在传染病里面列这个肺炎，这种交叉在逻辑上是不能成立的，我们来写方案就要立常，立几个主要诊断依据，满足了哪几个症状才可以用，而且要建立在排外的基础上用，即使满足了主症却出现了其他另外的情况就绝对不能用，要强调这一点，所以将来的疾病分类只能这样写，到现在世界的医学家都没有理清思路，这次我们的方案大纲必须这么写，第一、主要诊断依据；第二、鉴别要点。这两点缺一不可，每一个病都要写清楚，只有建立在鉴别的基础上，主要诊断依据才立的住，这个方案在我观察仔细病人情况后，由我来写。今天就谈这么多，后面我们还要开会，还有很多细节问题需要商量的。

本文根据2020年2月4日与姚老谈话录音，由弟子何秉儒协助整理而成。

二、姚梅龄教授深度解析了2月6日会诊的一例新型肺炎患者

今天姚老给深圳德馨中医馆医生及姚梅龄传承工作室弟子深度解析了2月6日会诊的一例新型肺炎患者，现在整理录音如下，希望能为在前线中医抗疫战友提供一些思路。

姚老（左二）在隔离病区内看诊某位患者，并为患者诊脉

以下是院方提供的患者病历

患者，韩*，女，32岁，因“咽痒1天”于2020-1-27收入我院。患者1天前接触新型冠状病毒肺炎病人（母亲）后出现咽喉部痒，无发热、咽痛，无头痛、头晕，无全身酸痛，无乏力，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，无心悸、胸闷，到中山大学附属第一医院就诊，查咽、痰拭子送广州市CDC行2019-nCoV核酸检测阳性，于2020-1-27收入我院。

患者江苏人，长期居住广州，2020年1月20号从广州坐火车到湖北仙桃，途径武汉，逗留1小时，2020年1月24号坐火车回广州，否认曾到湖北华南海鲜市场，家中有类似患者。

入院第1周反复出现低热（体温波动于36.8-37.6℃之间），入院第2周体温上升（最高达39℃），于2020-2-2由隔离病区一区转入我区住院治疗。

转入后症见：干咳，无痰，发热，精神稍疲乏，胃纳一般，无畏寒，舌红，苔薄白，脉浮数。转入后继续予氧疗、“莫西沙星”抗感染、“氨溴索、复方甲氧那明”止咳化痰，同时予“肺炎一号方”清热解毒、止咳化痰、益气养阴。

中医辨证分析：患者发病于冬春交接之际，感受温热疫毒之邪，温邪上受，首先犯肺，从口鼻而入，故症见咳嗽，邪性温燥，伤及气阴，故症见干咳而无痰、神疲乏力，热毒炽盛、鼓动脉管，故症见脉浮。患者久居岭南之地，素体脾虚，脾虚失于健运，清气不升、浊气不降，故症见头晕、恶心、呕吐；脾虚受纳失职，故症见纳差、舌红。

中医诊断：温热疫（热毒炽盛、气阴两伤）

中医治则：清热解毒、止咳化痰、益气养阴 方药：（此处省略原方……）

二诊（姚老看诊）：2020-2-6查房，服用上药后，患者干咳减少，间伴少许腹痛，大便转烂，仍有发热，胃纳欠佳，全身疲乏，舌红，苔白厚，脉细滑。

结合舌脉及患者症状，考虑患者气阴两虚、湿郁肺胃，治予清热解表、益气滋阴、祛湿和胃，于2020-2-6调整中药方（配方颗粒）为：

羌活9g；石膏20g；西洋参10g；太子参20g；

苍术10g；知母10g；法半夏10g；薏苡仁20g。

共3剂，日1剂，热水溶解后分两次温服。

三诊：2020-2-9查房，患者改服用上药后，发热消退，胃纳恢复，咳嗽减少，无疲乏，无腹痛腹泻，自觉全身状况改善。

体查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压117/75mmHg，低流量吸氧下血氧饱和度100%。神志清楚，口唇红润，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心脏听诊未及异常。舌红，苔白稍厚，脉细滑。

辅助检查：2020-02-07 CT 胸部CT平扫+三维重建,对比2020.02.03胸部CT:1、左肺下叶炎症较前加重,新增右肺下叶炎症,符合病毒性肺炎CT表现,请结合临床。2、双侧胸腔少许积液。

续守二诊后中药方治疗。

四诊：2020-2-11查房，患者精神可，睡眠可，胃纳如常，无发热，无畏寒，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，二便调。体查未见明显异常。舌淡红，苔薄白，脉细。继续守二诊后中药方治疗。

姚老看诊原始处方笺，由姚老口述，深圳德馨中医馆黄仁忠医生记录

2月13日姚老对深圳德馨中医馆医生及姚梅龄传承室弟子进行病例分析，案例讲解录音整理如下：

上面患者二诊的病历记录有三处错误，一处：患者其实是左脉滑、右脉芤，而不是细滑脉，第二处：患者得舌象:舌质红，苔焦黄。第三处：患者自诉口干、口渴明显。

我2月6日所开处方的可贵之处有以下几点：一、燥湿相兼；里面法半夏的应用就是仿竹叶石膏汤，竹叶石膏汤就是气津两虚兼有湿痰，是燥湿相兼。二、虚实相兼，以虚为主；虽然补药用的不多，我记得我加了麦冬，他那里面好像没看到麦冬，方子开的比较简单。（何秉儒医生：我以为是白虎加人参汤）姚老：是白虎人参汤、苍术白虎汤、桂枝白虎汤和竹叶石膏汤的4个合方。

1、有汗无汗是表证发热的重要鉴别点

上面病历中很重要的一个问题就是没有记录患者的汗出情况。患者发热汗不出，全身无汗后体温升高，只有服用美林这一类西药后才出一身大汗而热退，但是体温只是暂时退一两个小时，汗收后体温马上就再次升上去，用美林是强发其汗。也就是说患者除了需要用白虎汤清气分热外，她咽痒、咳嗽、发热汗不出这些症状也需要考虑，因为这些症状表明患者太阴之表、甚至太阳之表被风湿热挟寒闭阻了，所以加了羌活。注意：第一味药就是羌活，实际上这里是仿三化汤（厚朴 大黄 枳实 羌活各等分），三化汤是阳明腑热腑实证，有点热结，所以用小承气汤，但是太阳表不解，就加羌活。我们现在以阳明为主，但是他太阳还没解，我们就加一味羌活解表。

2、药物的鉴别使用很重要

其实这个患者可以考虑用桂枝，但是桂枝入营血分，助营血分热的作用很强。而患者舌质红，如果我们再用桂枝，患者就容易热陷营分而出现咳血、甚至大便里带血，所以迫不得已才用羌活。虽然羌活对营、血分的热也有助长的作用，但比桂枝要弱很多。而且羌活入卫分可以发汗，桂枝就没有发汗的作用，虽然桂枝辛温可以解卫分的表寒，但是作用要比羌活弱得多，所以迫不得已采用羌活。另外羌活可以散湿，桂枝就没有多少祛湿的作用，这就等于是兼顾了好几方面，所以选羌活，不能用桂枝，哪怕到太阳经有表寒，这时都不能用桂枝，因为患者舌质红，苔黄而焦。

3、脉象对于判断疾病变化及预后有重要作用，可以把住患者的生死关

原来我们看微信上报道武汉的这种新型肺炎，有的患者治好了又突然呼吸不行，输氧也输不进去，血氧含量提不高；有些患者本来不发热，却突然转为危重；有些患者发热越来越高，然后突然呼吸就不行了；我还以为是上焦焦膜的湿郁热（甚至湿郁火）闭阻了胸中之气，然后陷入肺而闭阻肺气。

但是这名韩姓患者不是太阴和少阳合病，而是太阴和阳明表里两经同病，患者是从走阳明化成虚像——气津大虚，气津大虚就可以突然转为呼吸不行，这是我事先一点都没估计到的，并不是走少阳陷，而是走阳明恶化，这我一点都没想到。所以我会诊这么多病人，那些病人我都不开方，这个一定要开方，因为明天后天病人情况可能恶化。所以白虎汤只是勉强够得上重症，而人参白虎汤却是一个虚实转化的危重症，大学的教材在讲《伤寒论》、《温病条辨》时都没讲清楚这一点，没讲清楚人参白虎汤是虚症的重症。这些我们中医都能通过脉像来发现。

这个患者的主脉是芤脉。这里面体现了中医的强项——可以通过脉像提前预判1~2天后患者的病情变化。把到芤脉，这个病人病情有可能会急转直下，呼吸变得很表浅、急促，患者有可能突然出现肺部功能弱化、吸氧不进等恶化的前奏，中医主要通过脉诊就能提前发现，所以脉诊仪非常重要。如果给上面的韩姓患者做西医检查，血氧饱和度这些结果肯定正常，西医会没有任何察觉，而且会觉得患者情况还好。但是中医通过诊脉就知道这个时候患者正由实转虚，芤脉就表示已经非常虚了。这位叫韩*的女性新型肺炎患者就诊时可是自称原来的身体很好，从来不生病！所以这个病例有价值。

三、姚梅龄教授会诊新冠病人实录（一）

课程内容

笔者前言：2月14日姚梅龄教授再次应邀到前往深圳市第三人民医院会诊新型冠状病毒肺炎的重症病号，并由姚老弟子深圳德馨中医馆何秉儒医生陪同前往，会诊成员还有深圳卫健委防疫专家中医组长陈生主任，深圳市中医院急诊王刚主任、刘禹翔副主任（目前已带队前往武汉方舱医院），北京中医药大学深圳医院刘健副主任，以及深圳第三人民医院中医科李晓良主任等人参加，以下文章内容是会诊的全过程，由何秉儒医生录音并整理而成，分享给医学相关专业的同道，希望能够借由临床实战的细节来揭开重症新型冠状病毒肺炎的部分面貌，并且从中跟随姚梅龄教授学习中医大家的临床辨证诊疗思路。

会诊全过程何秉儒：姚老，我们今天要会诊几个病人？姚梅龄：有两个重病号，听说患者已经肺实变了。刘禹翔：姚老您好。姚梅龄：您好，我们想先看看病历，看他的护理记录，先了解一下他的症状体征。

刘禹翔：患者男性，张**，他是深圳第一个发病的，入院到现在有30多天了，目前已用上了ECMO（体外膜肺氧合），并予以镇静镇痛。

姚梅龄：那患者在镇静状态下一直在睡吗？

刘禹翔：是的，但患者的瞳孔反射是灵敏的，他目前有一个较严重的问题，患者在三天前突然出现气道的大出血，出血量有1000多毫升，导致他目前肺的功能基本失去了，所以我们希望能把他的病情稳定下来后考虑肺移植，现在动员了全省的力量在找肺源，近两天患者感染的情况还是蛮严重的，只是用上了ECMO代替了心肺功能，所以发烧的症状也就控制了。

何秉儒：这个ECMO如果用上了一周，估计治疗起来就比较困难了。

刘禹翔：是的，而且加上这次的大出血，现在气管里面都灌满了血，而且现在已经有血液在气道里面干了，所以它的肺基本没有恢复的可能性了。

姚梅龄：那他现在的血氧含量有多少？

刘禹翔：目前氧含量是好的。

姚梅龄：那患者是用被动呼吸？

刘禹翔：是的，被动呼吸。

姚梅龄：没有心衰吧？刘禹翔：之前有，都快死了，后来勉强维持住，这几天算是稳定了。姚梅龄：体温正常吗？刘禹翔：体温烧不起来，而且我们还需要用鼓风升温机来升温。姚梅龄：妳摸得到他的身体吗？身体冰凉还是没有凉感？刘禹翔：不凉。姚梅龄：身上看的到有汗吗？刘禹翔：没有汗。而且从好多天前他的脉象还可以的（只能把左手的脉，因为右手已开发静脉通道），只有两天血压很低要休克的时候脉摸不到，类似无根脉，但大部分时间脉象都还可以的，脉象略滑，尺脉也有，沉取也是相对有力的，如果不是因为这次的大出血，患者的存活率还是很高的。姚梅龄：脉沉不沉、细不细？刘禹翔：不沉不细，相对有点滑，只有前两天休克的时候脉细微欲厥，然后经过抢救治疗后脉象及生命体征都还可以了。而且他的身体也没有消瘦，因为大出血予以补了很多液体，目前还有点浮肿。姚梅龄：那天出血大概出了几C.C？那天出血的时候，血来的很急吗？血色红的？黑的？紫的？有血块吗？身体还有其他部位的出血吗？刘禹翔：出血量大约1500~1800ml左右。血来的很急，血色是鲜红的，没有血块。没有其他部位出血，当时我们就在评估这个出血是从肺里面来的，还是气管里面来的，最后还是考虑从气管里面来的。姚梅龄：那患者在出血的前奏，哪怕是出血的前半天、前一天，你们的中医辨证诊断是倾向于那种邪气为优势，是热重？阴虚重？火重？还是湿重呢？刘禹翔：我认为是热邪为主。姚梅龄：是虚还是偏实？刘禹翔：里还是偏实的，我个人看法是，我们就算在补的过程中，一定要通，因为他重症阶段不能活动，如果不予以通利，他就闭住了，所以我们给他用了几天四逆汤加人参、虎杖、大黄，目前病情还算稳定住了。姚梅龄：四逆汤是在大出血前用？还是大出血后用？刘禹翔：主要是大出血后用的，不过之前也有用过，大约是2月5日至8日左右由王刚医生开的，他着重于补为主，方内有人参、附子、黄芪，人参选择了生晒参或西洋参，不是红参。姚梅龄：那患者肚子胀吗？刘禹翔：之前有肚子胀，但近几天予以大黄通腑后就缓解了，目前已不胀。而且他的肾功能也不好，已经上了透析，上透析后肌酐才正常。姚梅龄：那他有尿吗？刘禹翔：一整天的总尿量就30~50ml，我认为也属于无尿的。姚梅龄：那他是血液透析吗？刘禹翔：是的，他做的是CRT。姚梅龄：哦，那这样我们中医就观察不出来耶。陈生：是啊，呼吸是用呼吸机替代，体温也是用激素或用ECMO就不烧，或是隔两天突然烧上来，但不用药体温自己也下降了，然后镇静后也不能说话了。姚梅龄：哎呀，那这样指征都没有了，这就难了。何秉儒：是啊，所以一般上了ECMO一周后希望就不大了。姚梅龄：那要怎么辨证用药，这对于我们来讲就是全新的问题了。那么患者有皮下出血斑吗？也没有顽固的呕吐？刘禹翔：都没有，他的胃肠道还好，只有前段时间补的多没有大便，肚子就胀的厉害，西医的专家们有意见，当时我立刻拟定了一个灌肠方，给予灌肠灌出1350ml后就还好。姚梅龄：灌肠方里面有什么药？刘禹翔：有附子，桂枝，大黄，虎杖，厚朴，枳实。方子我用的是大承气汤，但药房没有芒硝的颗粒剂，所以没有用芒硝。姚梅龄：你们是哪里来支援的医生？陈生：来支援的都是深圳市中医院的医生，王刚跟刘禹翔是急诊科的，喻敏凤是儿科的。刘禹翔：我参加过两次姚老办的脉学班，何老师还带过我们查房，学习了脉诊后对于我们急诊科诊断重症的帮助很大。姚梅龄：对的，脉诊是可以把握病人的生死关。我现在有一个疑问，难道此次的新型冠状病毒主要以湿邪为主，那么这个发烧就要5~6天才能退吗？刘禹翔：是这样的，其实现在退烧已经不重要了，因为病人如果病重就会上激素，有时候我们中药上一两剂也能退烧，但这次病毒引起的发烧不是重点，而是病人默默的就发展成重症，这才是最可怕的，他可以前几天什么症状都没有，几天后肺部就出问题了。姚梅龄：那我请教个问题，你估计这个没有症状的突然恶化是一个什么样的机理，或是通过哪一经？怎么样恶化的？刘禹翔：我觉得湿邪还是最重要的，而且主要走肺经，其实病人最重的表现并不是腹泻，我们发现病人如果从中焦走的很难形成重症，但如果一开始默默从肺走就很可能成为重症，而且寒湿的不容易成重症，反而湿热的容易形成重症，当燥热跟湿同时出现后，病情就更容易进展。姚梅龄：那就更网上讲的“湿闭肺”这样的吗？刘禹翔：是的，而且有燥热。姚梅龄：那肺气呢？湿闭肺是邪气闭肺属于实证，那肺气虚吗？肺气会脱吗？脾胃之气大虚吗？心气大虚吗？有虚象吗？刘禹翔：有虚象。姚梅龄：虚是哪经的虚呢？刘禹翔：有个体差异，素体脾胃比较弱的，右关脉可以出现软弱或濡。姚梅龄：哦！那就是湿中挟虚，湿闭肺的同时气也很虚，肺、脾、胃的气都很虚，通过这样变重症的是吗？刘禹翔：是的。姚梅龄：我没有经验所以请教你们，谢谢哦！刘禹翔：老师您主要是还没看过太多的病人，而我们只是看的多一点。姚梅龄：这点很重要，所以现在我不敢发言，因为我没有实践经验，只看了十几号病人算什么呢，所以我再三要求进病房看这些重症病人。刘禹翔：我观察到一个现象，我1月30日第一天进病房时，观察这些病人都是比较轻的，大部分表现出来的就是寒湿，特别以脾湿为主，当下觉得仝院士说的有道理，但第二天进入重症区时情况就完全不一样，证候属寒湿的非常少，所以我认为要分期、分轻重来分证候，并不全都是寒湿。姚梅龄：哦！湿热比寒湿多，至少在深圳湿热的多。刘禹翔：是的，有点像熊继柏熊老讲的那样，特别重症患者。陈生：重症患者我几乎都看过了，发现极个别患者才有微微怕冷的感觉，基本没有恶寒，只有一点干咳，口干口苦，不欲饮水，高热很少，多半低热38度左右，轻证患者过了一段时间会出现腹泻，但这与西药的使用有无关系就不好观察了，因为克力芝（洛匹那韦利托那韦片）的副作用百分之八十就是水样便，有很多轻证的病人都用。姚梅龄：我看网上公布的数据，胸闷的表现只占到10%，你们有观察到吗？刘禹翔：首发症状中胸闷的就不多，但重症肺部感染的就多。陈生：首发症状有头痛、乏力、肌肉酸痛，最常见的是乏力。姚梅龄：唉！我们戴两层手套，连“手足自温”都不好摸，还好摸脉影响还不大，信号衰减的很少，还摸的清楚。那什么阶段、什么情况陷进血分啊？当然这指的是血热，还有一个血瘀是什么时候形成的啊？刘禹翔：重症阶段容易陷入血分，也会形成血瘀，一般在中期的时候出现。姚梅龄：血瘀的症状主要有哪些？刘禹翔：脉象出现涩脉，舌质变黯了，肺部干了、成块变白了我们也认为是血瘀的表现，治疗上就会加上活血药，但这在早起炎症渗出时不一定会用。姚梅龄：那我请教一下，肺纤维化与瘀血有直接或间接关系吗？刘禹翔：我觉得有，因为他脉络不通。姚梅龄：这次新型冠状病毒肺炎的病人有肺纤维化吗？陈生：有的，有的病人肺部出现条索状阴影。姚梅龄：哦，因为我们看到肺纤维化，一个跟寒有关、或跟瘀有关，一个跟湿痰陷到血分交混，中医叫做清浊交混，即湿邪陷瘀血里面湿瘀互结，所谓我请教你们这几个问题，第一、这个病有肺纤维化的趋势吗？第二、后期都会形成肺纤维化吗？第三、肺纤维化跟中医的瘀血有多大的相关性？刘禹翔：老师您的问题太难了，暂时还不清楚。陈生：姚老，您看一下这个患者的肺部CT片，这是2月13日的报告。

姚梅龄：哦！这就很典型了。陈生：还有更典型的，就是呈现蜂窝状，明显的纤维化。刘禹翔：嗯，所以有考虑用千金苇茎汤。陈生：是的，我看了很多例，早期的CT就表现出磨玻璃状，所以我认为早期治疗就需要脱毒排脓。姚梅龄：干咳不行，还需要咳出点内容物出来才行？陈生：但有些病人没力气咳出来，所以刚才刘主任说这个邪气侵犯肺会比侵犯消化道的病情来的严重，有些腹泻的病人可以治疗两天也就好了。姚梅龄：好的，那我想再了解一下，这位张姓患者昨天用了多少西药？刘禹翔：用了很多西药，输的血浆、白蛋白、球蛋白等支持才能存活这么久，其实我们中医来看已经希望不大了，这才是自然的规律，目前这种状态是在跟自然拼搏，但我们学习中医都是要顺其自然的。姚梅龄：对对对！是这样，人为因素过多干预，他已经不自然了。我看看现在用了多少西药？何秉儒：这是2月14日，今天的医嘱。

姚梅龄：哎呦！医嘱真多啊！他今天检查的病毒核酸检测是否还是阳性？他一直持续阳性吗？刘禹翔：不，他很早就转阴了，转阴了有十天以上了。姚梅龄：哦！医嘱里面还有用抗霉菌的药。刘禹翔：对！现在什么菌都有。前两天还考虑有败血症。姚梅龄：瑞芬太尼是镇静剂吗？维库溴铵也是镇静的吗？右美托咪定呢？陈生：是的，好几种药都是镇静用，还有肌松。姚梅龄：肝素也用了？抗凝剂也用了？陈生：是的，上ECMO都要用，静脉封管也要用。姚梅龄：那为什么要查这么多次病毒核酸检测呢？陈生：因为他需要做基因分型等等，所以要做很多次，在患者还没有痊愈前天天都要做，因为要看这个病毒量，检测并不是为了排除阳性。姚梅龄：那我再看看14号以前的医嘱。何秉儒：在这里，有葡萄糖酸钙，还有胰岛素......。姚梅龄：为什么要用胰岛素啊？血糖高吗？刘禹翔：是的，血糖高。何秉儒：那他激素还用着？刘禹翔：是的，病情复杂，没有办法。姚梅龄：嗯，矛盾用药啊！利多卡因还用着，还有冻干人血浆。后面就是检查单，有血常规、肝功能、肾功能、超敏C反应蛋白，还测了白介素啊！何秉儒：基本上都是全查的。姚梅龄：我请教一下，这个我不懂，T淋巴细胞亚群六项是检测什么的？刘禹翔：这是检测他的免疫状态、免疫功能。姚梅龄：它有一个是T细胞、B细胞，那就是免疫球蛋白IgA、IgG，这些都查吗？陈生：那是体液免疫，这是细胞免疫。姚梅龄：哦！它是T细胞免疫，大概知道了。他治疗的医嘱倒不十分繁琐，但检查的项目不少，整个液体的输入大概就是一两百毫升。何秉儒：姚老，这个我们要干预估计比较困难了。姚梅龄：对啊！他跟泰山压顶一样的。何秉儒：刘主任，你们的中药处方看的到吗？刘禹翔：这是昨天我开的处方，还请老师们指教。

何秉儒：附片20g、西洋参30g、干姜10g、桂枝10g、茯苓20g、炙甘草15g、山萸肉20g、虎杖15g、大黄10g、生地黄15g、牡丹皮10g。姚梅龄：这是煎剂还是颗粒剂？刘禹翔：这是水煎剂。我现在只能是一个大概的用药，细微肯定不足，希望老师指教。姚梅龄：不不不！你已经够有魄力了，寒热温凉、攻补都用了嘛！刘禹翔：他服药后大便每天都有，状态就好一点，就是一定要保持大便的通畅，上面的专家也是要求收的病人要大便通顺，哪怕稀一点也没关系，就是不能便秘。姚梅龄：喉咙里面有呼噜呼噜的痰响吗？刘禹翔：没有！因为都已经镇静跟肌松了，就算有也变没了，他用机器替代了肺，让肺休息了。姚梅龄：那么我们用药的指征就很难观察了。陈生：是的！只能通过摸脉，连舌头都看不了，他俯卧位、插着管时看不到，仰卧位也只能看到一部分舌象，你不可能把管子拔掉来看。姚梅龄：哎呀，那我们医生怎么当啊！如果我们上北京会诊也真要有个思想准备。刘禹翔：是的，所以我们用附子只敢用到20g，怕再用多西医会认为我们有问题，一个说过敏，一个说肾功能、肝功能受损，都是中药的问题。姚梅龄：唉，那这个人从哪里着手还真一点思路还没有耶，他这么泰山压顶的西药，而且好多没有指征，没有观察的体征、症状。刘禹翔：西医不这么治疗不行，因为这个病人是最重的，病情进展太快，不干涉几天就变白肺了。陈生：它病毒传染是能量守恒，它每传一个就减弱一点，所以深圳有大部分是输入病历，像这个张姓患者就是，有流行病学史，有从深圳到武汉的旅居史，所以病重的多半都是去过武汉的，后面再传染再传染的病人就轻一点，这个规律已经观察到了，一代一代的病毒在削弱，毒王就很严重，几天肺就白掉了。姚梅龄：我到现在还没看到有病死的患者献出遗体，遗体解剖白肺的病理基础是什么？是炎症、还是纤维化？刘禹翔：他早起应该是渗出为主的，我是这样想，普通病毒或是腺病毒等，有时也可以两三天出现大白肺，跟新冠的死因差不多，所以病毒在攻击肺部产生的肺炎，它们的机理应该都差不多，只是新型冠状病毒的传染性比较强而已。姚梅龄：那有没有形成白肺后，慢慢吃着药就消散的呢？刘禹翔：可以，但需要时间，但我们观察几个老年病人，后期残留的白肺消散不了，就形成了肺纤维化。姚梅龄：那你们消散用些什么药？还是各种辨证论治呢？陈生：主要是辨证论治，脱毒排脓、补气、活血化瘀这几个方面来考虑。刘禹翔：我治疗过一个这样的病人，初期CT显示的是磨玻璃样，后面逐渐转为白肺，治疗后明显吸收好转。何秉儒：它不从支气管开始，它从肺的边缘发展。

刘禹翔：我们现在考虑它不是从气管开始的，而是从间质里面。所有他不咳痰，甚至不咳嗽，从间质里面直接渗出炎症，而不从肺泡里面发展。何秉儒：姚老，它似乎不走卫分、气分，而直接走肺络、体内的营分来入到血分的病变。姚梅龄：唉，现在也就只有看脉象了。陈主任，我再请教一下，你们看到的“湿”我懂一点，那么“水”很重吗？水饮上泛的重吗？比如躺不平、咳的不得了（咳逆倚息不得卧）。陈生：没有，咳嗽的症状很轻。初期病人低热、咳也不厉害，还有乏力，所以很多病人没有就诊的原因就在这里，症状很轻微，有的病人其实肺部已经侵犯，但他一点症状也没有，做了CT才发现肺上好多片，所以武汉已经在改诊断指标了，必须以CT为准，很多病毒检测都是假阳性、假阴性，测不准的，因为试剂盒是短时间开发的，稳不稳定不知道，而且还要考虑取标本的人，有时候取的标本不合格又要重取，可是人太多，有时候检验科做标本的人都要熬夜到2点才能发结果。姚梅龄：很忙很忙，群体事件。陈生：刚开始我也观察了，有些医生建议初期用宣肺的方子，但《瘟疫论》有记载像这样的瘟疫就尽量不要去宣肺，尽量走下，温病的方子都注重邪有出路，要通大便、利小便，很少用麻黄，哪怕用了麻黄也要用石膏，确实我看诊的时候是这样，宣肺之后他不一定好，我就用藿朴夏苓汤，里面的茯苓、泽泻、猪苓就是来利小便的，药多的时候我就用车前子来替代，中后期如果有咳嗽，才用点宣肺，并且要保持大小便通畅，让邪气的出路多一点。姚梅龄：他就平息了，那平息的时间快吗？要两三天、三五天、一周？陈生：烧是退的很快，但后面还有很多症状，例如乏力就需要比较长时间缓解。姚梅龄：所以我们是来学习的，没有实践怎么会认识、怎么会有发言权呢！李晓良：这次的疫情用中医来看是很有特点的，我觉得中医的辨证与辨病还是要区分的，这次的新型冠状病毒肺炎完全可以以辨病为主，但也要辨证，第一它有明确的季节性，第二它的症状基本相似，乏力为主，舌质都是偏暗红，苔白腻，百分之八十到九十都是脉滑偏实有力，很少见到细脉，而且不一定脉数，反而要到恢复期才会脉数，有的发烧有的不发烧，轻证的胸闷很少，体征主要根据西医检查，例如胸片有阴影，白细胞正常，淋巴细胞偏低；而我看到恢复期的病人，原本舌苔是白的，后面就变黄了，脉象转数，就提示这个病快好了，我分析这是由阴转阳的过程。姚梅龄：那有些脉数是热邪抬头吗？陈生：有的，虽然大多病人是湿邪困脾，但有的病人一开始乏力就不是太重，反而是湿邪郁热，这时不建议太过于健脾，而要芳香化湿，治疗后查房，这些病人会说想吃饭了，这就提示胃气复了。李晓良：湿一化掉，热也去掉了。陈生：所以这次有很多病人用纯中医就可以治好了。姚梅龄：哦！我估计陈主任您接触这个病已经有二十多天，那么我请教各位，如果开一个独立的中医为主的病房，甚至所谓的纯中医，诸位敢接手吗？陈生、李晓良：肯定可以！姚梅龄：哈哈，可以哦！你们都有这个信心，还可能转重症的会比西医来的少。陈生：刚刚我也接到电话，国家局也找了李光熙组建中医团队到武汉，希望让我过去，但我暂时去不了。姚梅龄：那你们经验丰富，我再请教你，因为我跟小何都有这个疑问，我们在网上看到武汉有些住院病号讲冷的发抖，是不是因为天冷只有零度，但又没有暖气、不敢开空调，而且名义上说有电热毯，可惜床头没有插座，所以睡到半夜冷的发抖，一辈子都没有这么冷过，我们怀疑武汉疫情之所以这么凶，可能跟“冷”有关，阴冷，所谓阴证，而且还不能用中央空调，其实如果是单体空调就没多大问题嘛！陈生：是的，病房一定要用单体空调，多少年前我们院呼吸科装修我就要求要单体空调。姚梅龄：对对对！那么这样一冷就会感冒，我们一冷了连感冒病毒都容易感染，难道这个新型冠状病毒我们冷了就不容易感染吗？哪有这个道理呢！所以疫情控制不住，我有点怀疑这个问题。陈生：所以仝小林院士认为是寒湿疫，他当时看了一些刚发病的，这种以湿为主的温病，也可以突然有一个寒，但很快就能缓解。姚梅龄：因风寒诱发的也好、伏气风寒的也好，但我们深圳这里的气候又不一样了，反而湿热蕴蒸的多，环境使然也。所以我们就想做纯中医的对照，科学也需要嘛！陈生：但其实这场瘟疫来了说句良心话，百分之八九十功劳是西医的，因为从人数上中医就比西医少一大堆，医院的规模也比西医小，参与的医生大部分都是西医，所以主要功劳是西医的，我们中医可以协助，但没有这么多人，而且那些急危重症没有西医的呼吸机，中药真的来不及，除非中医在早期截断，否则就来不及，所以目前中医的专家都不进ICU的，一般都是看轻中重症，而不看危重症。姚梅龄：江西也把抚生医院立为定点医院，但左校长说目前病人少不好意思叫您回来，我就说如果病人多呢？你还不要我吗？呵呵！所以现在我一直争取去看这些重病号，就可以有多点发言权，不了解哪里还敢发声，没有依据啊！所以我都到处打听学习，有点想中医能够救一个算一个吧！陈生：姚老，如果天气要是好一点，太阳一出来，这个疫病就好办了。姚梅龄：应该是这样，我也是这么想，好像有一种阴湿之毒一样。李晓良：好像SARS一样，要到春分3月21号过后就好办。姚梅龄：但我们深圳是2月16日又要转成阴冷的雨天，那就糟了。你们真不容易，向你们致敬。刘健：这个病人我看就是李可的破格救心汤证，他一个是脉微细，一个是出血，西医来讲就是DIC（弥散性血管内凝血），他的嘴角都是渗着淡红色的血，阳气已经悬于一线，所以我觉得要用破格救心汤，而且这种病用药频率要高一点，也就是可以用到6次药，频频不拘时服，阳气回来才能活，阳气不回这个病人就不行了，现在都有点脱的感觉，但他腹部是软的，也没有肠胀气，所以他没有阳明腑实证。姚梅龄：我完全同意刘主任的意见，就按照他的方法治疗。陈生：姚老，我们再看下一个病人，朱姓患者，67岁。刘禹翔：她有腹胀。陈生：我们是予以灌肠，排出了三千多，但仍然腹胀。刘禹翔：我认为她里面是水，属于大陷胸证，但药房没有甘遂，光用大黄解决不了。陈生：她里面有腹水吗？刘禹翔：嗯，整个胸腹都是满的，突然之间满出来的，而且这几天大便都通畅，但腹胀并没有减轻，由此鉴别肯定是水湿，并不是承气汤适应的腑实证。姚梅龄：现在他呼吸还好？是被动呼吸？陈生：全部都是呼吸机替代，镇静也用了，体温是ECMO控制的37度，而且他做了透析，因为他的肾功能也不好，是先上了透析，后上的ECMO。姚梅龄：肌酐多高？陈生：透析了肌酐就不高了，但她有肾衰，始终无尿。姚老，已经跟里面联系上了，可以开始视频会诊了，这是王刚医生。姚梅龄：王主任，你好，看一下病人，谢谢！王刚：姚老你好，看一下这个病人的腹部，腹部是胀大的。姚梅龄：那么肚子是软的还是硬的？王刚：硬的！比较硬。姚梅龄：肚子里有类似于西医讲的“气过水音”咕噜噜的肠鸣音吗？王刚：不会！而且脉象是很微细的脉。姚梅龄：脉是微细欲厥啊？王刚：左手脉微欲厥，右手已经置管了摸不到。陈生：这个脉象也会受影响，因为动脉血气分析一天要查好几次，连寸口的皮肤都是发紫的。姚梅龄：那么脉沉吗？脉微细欲厥应该会很沉的。王刚：姚老，我们出来再跟您说吧，因为我们不方便在病房里面大声说话。姚梅龄：好的，舌头看不见是吧？何秉儒：是的，插了管。陈生：这个病人初期我看的时候，舌苔厚腻、舌质黯，四肢冰凉需用保温袋来给他保温的，但是用了ECMO后四肢就不需要保温袋了，机器调温后四肢就暖和了。刘健：我讲点我的意见，患者姓朱，63岁的男性，当时看了他的脉微细的几乎摸不到，用了镇静，用了很多血管活性药、升压药维持血压，肚子很胀，叩诊鼓音，大便不通，上了呼吸机维持通气，我的判断是少阴阳明合病，那么这个病人前期灌肠通了大便，但其实我们知道灌肠通大便是有限的，因为我们肠道的结构是升结肠、横结肠、乙状结肠再到直肠，灌肠只能到以下的部分，而上面还有很多宿便出不了的，只要大便出不来，病人的感染就很难控制，所以我个人意见供姚老参考，我建议用四逆汤合大承气汤加减。陈生：他之前四逆汤用了很多次。刘健：他大便要通，否则这个病人就生命危险了，他这个肠胀气，横膈也下不来，因为腹压升高横膈就上移，那么呼吸就很困难，一定要肠道通才行。陈生：其实在ICU，予以灌肠通便，再用补液，电解质应该很快就能纠正过来了。姚梅龄：我冒昧的问一句，我估计他肚子也是软的，只是敲起来有胀气吗？刘健：是的。姚梅龄：那他的神志清楚吗？陈生：这个看不出来，都已经全部镇静了。姚梅龄：哦，呵呵！我的意思就是他这样的虚弱，应该仿新加黄龙汤一样，还有仿张仲景的厚朴姜夏草参汤的虚胀，这是虚的闭结，您用大承气汤、小承气汤我倒不反对，但要加点人参，也就是四逆汤再合参附汤，因为这个胀是有虚胀的成分在，我就是这一点意见，供各位参考。

（未完待续）下一期文章将推出《姚梅龄教授会诊新冠病人实录（二）》，敬请关注。

四、姚梅龄教授会诊新冠病人实录（二）

课程内容

患者徐**，69岁。主因发热4天，干咳2天于2020-2-3入院。

病例特点：患者4天前出现发热，体温37.6度，无畏寒寒战，无鼻寒流涕，2天前开始出现干咳，伴全身酸痛，偶有胸闷气促，无腹痛腹泻，无皮疹，于北大深圳医院查胸部CT提示肺部有病灶，报新型冠状病毒检测阳性一次，现为行进一步治疗收入住院。患者自发病以来，精神可，食欲欠佳，大小便可。体重无明显变化。

王刚：姚老，我们还请您会诊一个病人，他的病情进展很快，是昨天才上了ECMO，他的心肌损伤的很厉害，考虑病毒打击之后的心肌炎，一直发烧没有退，发病前神志清楚时情志很忧郁，既往的脉象肝脉非常郁结。陈生：这个病人的心率最慢的时候只有每分钟30多次，所以他的心衰很厉害。姚梅龄：他今年多大岁数啊？王刚：69岁。

姚梅龄：摸一下脉，另外他的皮肤怎么这么黄啊？怎么看上去像是中偏重度的黄疸，是不是手机的色差问题啊？陈生：我来查一下他的检查单。姚梅龄：他的心率慢你们考虑的是湿？是瘀？陈生：他原本心率不慢的，是昨天突然一下子慢的，当时胸闷怀疑心梗，但检查都看不到心梗的表现，请了很多西医专家讨论了很久，才考虑重症是病毒侵犯了心肌导致的病毒性心肌炎，刚开始好好的，我在轻症病房看过他一次，看的时候没有不舒服，就是闷闷不乐，我一出病房他突然就发作胸闷心慌，我认为按中医讲是邪陷心包。姚梅龄：年龄69岁，不算小，既往身体素质还算好吗？陈生：还可以的。姚梅龄：那么他那时的胸闷，伴随咳嗽明显吗？陈生：咳嗽不明显。姚梅龄：他心率慢时，脉搏弱还是不弱？你摸过吗？陈生：他一开始没有心率慢，是昨天突然出现的，发作的时候也没有摸脉。王刚：姚老，他现在的脉象是这样的，左手的寸脉是浮滑的，关脉有点弦滑、偏大有力的，寸关都是偏实的脉，左手的尺脉偏沉、也有点弦。陈生：他皮肤这么黄是怎么回事啊？王刚：估计肝功不好，我回头查一下他的肝功。但是镜头上这么黄，实际上人没有这么黄。李晓良：查了检查单，患者是有黄疸的，昨天总胆红素99。姚梅龄：哦！间接胆红素高还是直接胆红素高？陈生：直接胆红素高，今天黄疸指数到101了，肝功能倒不高，还没有达到两倍。姚梅龄：C反应蛋白也高，肌酸激酶、同工酶高一点，这个病人没有查CK吗？何秉儒：有，CK不高。姚梅龄：陈主任，那您记得他初期症状有哪些吗？陈生：没什么特别，刚开始发烧，干咳，就像普通的感冒一样，而胸闷是后发的。姚梅龄：哦，初期只是偶有胸闷、气促。陈生：是的，而且他本身有高血压病史。姚梅龄：王刚医生的意思是患者自己忧郁很重，加上这样突然发病，就有点像从焦膜陷入。何秉儒：嗯！从少阳焦膜陷到厥阴心包。王刚：姚老，这个皮肤黄的病人，右手的脉也是比较滑，关脉比较滑和实的，他两个关脉都是偏滑偏大偏有力的，右手的尺脉也是比较偏沉，这个病人还是肾阳气偏虚了，右寸不浮，只有左寸浮。姚梅龄：他的肚子胀吗？王刚：肚子按之是软的，有一点点胀，不是特别胀。然后他的大便是逐天减少的，以前是一天四次，后面就一天三次，再后面一天一次。姚梅龄：麻烦您看一下护理记录，他最近的一次大便是偏硬？偏成型？还是偏烂偏稀的？以及大便的色泽质地。王刚：这个我要出去查一下，等下汇报给您。姚梅龄：另外舌头也是看不到的吧，他上了呼吸机。王刚：是的，看不到。姚梅龄：还有看一下他尿的记录，包括颜色、质地、量。王刚：好的。姚梅龄：我们来讨论一下，如果王医生等下能提供患者的二便情况就能讲的清楚些。我先讲咯！我们的辨证依据有几点，一个是黄疸，传统是分析到太阴和阳明的湿热，从视频上看比较像明黄，虽然王医生讲本人没有视频上那么黄，但还是看得到黄，而且检查的黄疸指数也升高，当然能提供二便信息就更好，不提供二便我们从他的脉象来讲，寸关脉滑还是以热为主、湿为次，滑脉是偏热重，可能还有发烧吧？陈生：嗯，应该还有发烧，刚来的时候就38.5度以内，我们看一下体温记录表。姚梅龄：看一下，11号还在烧，怎么12号体温就降下来了？陈生：现在是这样的，患者用上了ECMO，他的体温就控制住了，是机器把这个血抽出来调温的，所以估计连这个脉象也会出现假象，ECMO可以调控血流的速度以及体温的，固定在37度。姚梅龄：哦！那我接着讲，这个患者脾胃湿热应该是有，何况他前期大便次数也增多，但如果这个脉滑是假象的话就要警惕，现在看来他这种皮肤明黄的颜色，跟摸到的脉滑，以及病情进展较快，从这三点对照起来分析，至少我个人考虑还是偏热为主，这个特征还是比较明显的，也就是湿热，但热重于湿的可能性大一些。第二个他开初就有咳嗽，有点干咳不厉害，偶尔有点胸闷，后面恶化的时候才有明显的胸闷，从这个角度来讲，是起于上焦焦膜及中焦焦膜的湿热，然后才陷入阳明，这才突然的呼吸闭阻。另外我不知道他是突然就昏迷再上ECMO？还是他并没有昏迷，而是打镇定剂？陈生：他没有昏迷。姚梅龄：没有昏迷，所以就不一定陷到心包，但是它也肯定影响了心和心包，因为他出现了脉率这么缓、那么迟，既往我遇过的病人脉率最迟缓的是每分钟32次心跳，我的经验多半就是湿痰阻滞，或挟有瘀血，所以我不知道陈主任您摸到这个病人有涩脉吗？脉不细就很难说有瘀血，如果舌质没有很黯或有瘀点、瘀斑，也没有明显的胸痛，就不好诊断他心有瘀血。李晓良：没有，他舌质黯一点，但没有瘀点瘀斑。姚梅龄：心瘀血、心包瘀血、真心痛都会痛，那他有剧烈的胸痛吗？何秉儒：他有，他在中后期（2月12日）的时候有出现胸痛。姚梅龄：哦！你发现了证据挺好，那可能需要加点化瘀药。现在二便的情况很重要，能取得信息最好，取不到只能勉强开点药，那么总体来讲，从他的寸关脉滑而实，应该是热挟了湿，有没有挟痰我不知道，他咳嗽有没有痰响呢？喉咙里有痰的感觉明显吗？如果有痰排不出那就提示是焦膜的痰，是上焦焦膜病诊断的要点，那就主要病所不在肺。何秉儒：有痰，偶能咳出，痰中还带有血丝。姚梅龄：哦！痰还有血丝，那还是入了血分。那我的想法是这样的，季节和国家的方案再结合传统和我们独特的研究，更结合这个患者的具体情况，我提一个方案供大家参考，等于仿宣白承气法，第一个承气汤改茵陈蒿汤，里面也有大黄，茵陈蒿汤也是走阳明，阳明的里重于表，如果他的大便色深，深黄、酱黄带有褐色，那更用的对；第二小便深黄如柏汁色，甚至小便短、小便不利，《伤寒论》讲：“小便不利者，身必发黄”，这个患者身这么黄，我估计小便有点欠利，小便欠利的标准是成年人每一次尿量少于180ml，少于120ml就是小便不利，我们掌握的标准基本上还接近事实真相，可惜病房是测量24小时尿量，那只能观察小便颜色，若小便色深我们就可以用茵陈蒿汤，那么宣白承气汤里面的瓜蒌壳可以用，通下不一定要用瓜蒌仁，因为瓜蒌壳就是宣上通下的主药，但是一定要用郁金、射干、枇杷叶、通草四样药，我建议还是要用上焦宣痹汤，里面的通草还祛湿热，而这个时候有胸痛的话，建议用茜草凉血散血止胸痛，也有点利湿热的作用，当然泽兰也可以止胸痛，但我在临床上用茜草的经验，个人觉得比泽兰要好一点，还比凌霄花更安全，所以用茜草，可以重用，他还曾经咳痰有血，茜草还可以凉血止血。现在的问题还有就是湿闭阻遏了心气、肺气，心气不通则脉搏缓慢，这个方子的力量我估计就不太够，各位有什么见解？我建议通草可以改成木通，通的力量会好点，毕竟他已经陷入了血分，通草主要走气分，木通却可以兼入血分，再加个牡丹皮，另外提高心率要不要加个降香，降香走少阴心经、厥阴心包经的气分血分都有作用，郁金也走厥阴的气分，搭配降香可以加强疏理肝气的作用，这样行不行？我提供一个这样的思路，虽然我们是用茵陈蒿汤来退黄疸，但他的源头是上焦，恐怕入上焦的药还得重用，这就是我的意见，你们有什么想法？何秉儒：他的肾功能有问题，已经上了透析，那么他的尿量就不能这样估算了。陈生：我认为这个病人心率这么慢，应该有心阳不足，需不需用些鼓动心阳的药，一般我临床上遇到心率慢的病人，葶苈子、黄连这些药我都是慎用的，这两味药明显会降低心率。李晓良：温心阳可以用点桂枝、炙甘草。何秉儒：我认为姚老考虑患者心率减慢的原因，更多是因为湿邪的阻滞为主，并不是寒凝，如果用温通的药要谨慎，因为这个疾病已经陷入到血分，用桂枝这类动血的药可能会有问题，因此姚老在通阳的药上选用木通，而不轻易用些温热药可能有这方面的考虑，而且所谓“通阳不在温而在利小便”，所以这里护理记录看不到单次尿量记录就比较可惜，只记载过一次24小时尿量有825ml，而大便的记录是从一开始的一天四次，逐渐减少，到昨日是没有解大便的。姚梅龄：大家可以推翻的，这可是为了救人，知无不言！我这里的分析有很多漏洞，证据也不全，我只是参照了我的经验用药。何秉儒：刚刚陈主任的意见是认为患者心率这么慢，以他的经验来讲是心阳不足，而且类似葶苈子、黄连这些泻肺寒凉的药就不建议使用，那姚老您这个处方的凉性是否偏重了些？而这样心率比较慢的情况我们还应该注意些什么？姚梅龄：降香本身就温，郁金也是微温，而大黄在这里要同煎，按张仲景的话讲时取它“下瘀热”的作用，这里面湿邪到营血分才容易形成黄疸，所以瘀热在里就要下瘀热，当然大黄可以用轻一点，但是他的脉滑还真怕是假象耶！如果真的脉滑当然就提示有热，就跟《伤寒论》349条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”一样，这个滑脉就是主热，加上他的病情这么急，皮肤这么黄，也不显得暗黄，是一种阳黄，所以还是考虑热重于湿，而且“热结”了，热结了也可以导致心率减慢，我以往看过的一个病态窦房结综合征的病人心率36次/分，那是痰湿瘀热结，而这个病人也是热结才导致的心率慢，心率慢并不一定都是寒形成的，是湿邪阻滞，用叶天士的话叫“通阳不在温，而在利小便”，用木通就是通阳嘛！通阳这个脉率就会增快，不需要用附子、干姜，而法在利小便耶。陈生：姚老，这个病人在没有上ECMO的时候心率是很慢的，维持不住的，按照理论来讲应该还是心阳不足的。姚梅龄：也可能是湿邪阻滞，就像困顿也是湿阻气机嘛！就像我前面提的那个病态窦房结综合征的病人，他心率一慢可是会昏迷的，我却要用礞石滚痰丸来救耶！礞石滚痰丸里面不也有大黄还有黄芩等凉药吗，而且还有沉香、青礞石这些坠痰的药，那个病人体重364斤非常肥胖，肥人多痰嘛！用礞石滚痰丸泄掉了痰他就清醒了，连拉出来的大便里面都有痰涎，连那个病态窦房结综合征就好了，他自己可是一个五十年代的西医内科主任，这是一个用礞石滚痰丸这种凉药来提高心率的案例，方中顶多就沉香是温的。所以心率慢的病机多半是阻滞，有些瘀血阻滞，但更多的是湿邪阻滞，因此这个阻滞要通阳，不在温，法在利小便，当然我们用的凉药是要轻一点，因为过凉不利于通，但是通药不能少，你看郁金开胸痹，配上降香疏肝气来开胸气、理厥阴心包的血，甚至化心经的瘀血，这也是温通，再加上茜草，哪怕用二十克以上它化瘀止胸痛、提高心率的作用也会明显一点，而栀子宣他的郁热问题不大，就是大黄不要用太重就行了。何秉儒：姚老，患者因为上了ECMO后体温就被控制住了，那我们要观察他是否还有表证，能否从汗出上了解，因为王刚医生在里面摸到他左手的寸脉还是浮滑的，那是否提示他表的风湿还存在，因为您处方中解表的药并不是很着重，只是用了上焦宣痹汤，如果患者无汗，是否提示患者仍有湿、甚至挟了寒郁闭了表，要不要考虑麻黄连翘赤小豆汤会比较合适？姚梅龄：当时没叫王刚医生摸下汗，但戴着手套也摸不到啊！只能肉眼看有没有汗。陈生：出汗基本观察不到，如果汗多护士就给擦掉了，而且体温也给控制住了。姚梅龄：那他前面有几次发烧，护理记录里面都没有看到汗出的情况吗？何秉儒：护理记录里面没有观察汗出的项目，只有体温表、心率、二便，而小便只记录了一次的24小时尿量，是2月10日的总尿量825ml，因为他也用了透析，所以记录不了每一次的尿量。姚梅龄：你也可以加些麻黄试一试，因为我们看视频只看到他腹部皮肤黄，但并没有看到皮肤湿漉漉，更没有看到汗珠，所以可以加点麻黄，何况麻黄药理作用还直接提高心率。何秉儒：然后大便的次数是从一开始一日四次，一直到昨天就不大便了。姚梅龄：哦！那大黄还要加重一点，既然加了麻黄，那大黄就可以重一点，用麻黄也可以防到他里陷，表不解就会往里陷，《伤寒论》讲“表不解者，不可下”，这是张仲景再三交代的。唉！西医这些办法动不动就伤筋动骨，一竿子插到里面去，反正我是被搞晕了。陈生：但是不弄也不行，命先保住才能争取时间，但就不利于我们中医观察病情。姚梅龄：再看一下他现在的护理记录......疑！怎么他现在的心率上去了，每分钟有140次。李晓良：那是因为他上了ECMO，并不是真正的心跳。陈生：所以现在他的发烧是机器控制住了，心率也是假的，然后舌象也看不到，神志清不清楚也不知道，因为给镇静了，所以中医很被动，我们治疗上只能着重一个点，就是保持患者的大便通畅，看看最后能不能抢救回来。姚梅龄：大家可以再提供多点意见，甚至可以彻底推翻我的方子都没有问题。唉！其实最好就是对比一下用ECMO前的脉象以及用ECMO后的脉象，这蛮重要的。王刚医生从病区出来与姚老会面......王刚：姚老您好，汇报一下，这个病人昨日跟今天都没有大便，现在已经给他灌肠了，所以腹部没有明显的胀大，腹部还是软的。姚梅龄：王刚主任，你看到患者身上有汗出吗？王刚：没有汗！但是他上了ECMO就不好说了。陈生：皮肤应该没有手机上看那么黄，他的黄疸指数也不高。姚梅龄：我提一个大致的处方，多少分量给大家念一下，我们用的很保守，当然他现在心率上去了就不要太顾忌了，他现在的心率在130次/分以上。王刚：是的，他有心衰，但我刚才摸脉，他的心率已经没有这么快了，因为用了ECMO后他的心衰改善了，心率就自然下来了。姚梅龄：好。那么茵陈12g，栀子12g，生大黄12g，瓜蒌皮12g，郁金12g，射干10g，枇杷叶10g，木通12g，茜草20g，牡丹皮12g，降香9g（后下，煎开10分钟），麻黄要用就用10g，大黄用了12g。李晓良：又有阳明的茵陈蒿汤，又有宣白承气汤。姚梅龄：对的，就是少阳兼阳明，从这两条路走，用宣白承气汤的本意在于此，只是因为吴鞠通不太懂焦膜的独立性，于是就混淆在一起了。小何，你再念一下处方，征求一下大家的意见，尤其王刚主任你们第一线的医生，可以推翻我的，我水平跟经验都不够，我就看了十来例的新型冠状病毒肺炎患者，根本谈不上什么经验。王刚：姚老您太谦虚了，原来这个病人在没转重症上这些机器之前我看过他一次，他是很典型的肝郁，两个关脉始终比较实而有力，属于中焦比较堵的状态，肾是偏虚的，当时印象很深刻，他当时忧郁的心态很明显，所以他皮肤黄，哪怕肝功能是好的，但中医来看他的肝气也是不通的，包括现在中焦也是堵的，肯定要疏通，姚老用的郁金、降香疏肝活血我是很同意的，然后大便不通，中医也讲中焦不通有腑实的表现，肯定也要通腑，所以姚老用大黄也是很好的，然后皮肤偏黄也要去湿热，这个茵陈都挺好的，上焦的话两寸滑，左寸是浮滑，说明是有点痰湿，姚老也用了瓜蒌可以化痰，我觉得都还行，但他上了ECMO，原则上中医讲他这个病人可能会有这个阳气不足的表现，或是心阳衰、心肾阳虚，因为他一直有喘，他为什么从一开始无创到有创再到上ECMO，就是因为氧合一直没有很好的改善，喘的很厉害，西医除了考虑肺的问题，但也有心衰的影响，当然这个心衰也源于肺，因为他后来改善了氧合，心脏损害的指标就下降了，说明他有病毒打击，也有氧合不好所导致的心肌缺氧，加上他有基础心脏病也加重了他的心肌缺血缺氧，也就是说这个病人的喘是很大的问题，这个喘除了有痰湿有毒邪以外，我考虑他还是有心阳虚的，而且虽然他的寸关滑，但尺脉是沉的，从这个角度要不要考虑他有虚、有虚喘的一方面。姚梅龄：那您可以出个方子吗？王刚：我现在不好出方子，我是昨天开了一个方，可以给姚老看一下，但我开的有点复杂，考虑的东西比较多。何秉儒：姚老，因为这个病人有持续性的喘，王主任主要还是考虑有虚的问题。姚梅龄：哦！他有喘啊？王刚：对！他氧合不好，所以一直喘的很厉害，才导致后来插管上机。姚梅龄：他肺的病变厉害吗？王刚：肺的CT显示阴影还是比较多的，因此肺的氧合一直不好，包括插管上机后氧合也不好，现在氧浓度才80%，心衰也很快，心脏就不怎么收缩了，所以当时西医还一度怀疑心梗，但后来还是考虑病毒损害加心肌缺血缺氧，还有不排除一个应激性的心肌病造成心肌的损害，所以我才考虑他心阳虚或心肾阳虚的表现。何秉儒：我念一下王主任昨日开的方子——泽泻20g，黄芪30g，葛根30g，柴胡30g，郁金15g，丹参20g，合欢花20g，远志10g，生晒参30g，肉桂5g，黑附片20g，白术30g，枳壳20g，桑白皮15g，地骨皮15g，木香10g，砂仁10g，干姜15g，桂枝20g，白芍20g。王刚：这是我昨天开的，病人当时还没有上ECMO，但病人目前还没有服药，因为煎药要慢一天，要今天才能服药。姚梅龄：隔到两层手套摸，摸不到手足的冷热吧？也没有摸到寸口脉部的皮肤凉吧？王刚：因为他上了ECMO后可以控制体温，所以就算病人的体温不升，也可以用ECMO调控体温到37度，如果不用ECMO，病人体温可以35度都有可能，他是用机器把他的体温给控制高了，相当于有心阳虚都判断不了，因为机器替你的心脏跳动、替你的肺工作，所以有这个机器的因素在里面，至于他的手足末梢冰不冰凉我们确实也没去摸，也不太确定，但是他原来的喘很厉害，氧气老是不够，我还是考虑他有心肾阳虚的表现。姚梅龄：我其实是想来学习的，现在来看你们谈的都成立，用了这个ECMO后连脉搏体温都不可靠，舌象也看不到，但有这几点偏向于可靠一点，一个是皮肤发黄可以看到，那个黄我认为偏于阳黄，你赞成吗？不会暗黄吧？王刚：对，我赞成，不会暗黄。姚梅龄：第二个，二便有比较大的可靠程度，他已经有两天不大便，如果从这点来考虑他阳虚，那要有几个条件，因为阳虚导致便秘，标准的是半硫丸证，但这个患者一个条件都不具备，比如说一个是“尺脉不应指”，比如说阳虚的“小便接近于失禁”，或小便色清，用张仲景的讲法叫“小便色白，少阴证悉具”，就是小便颜色淡到跟白开水一样，连尿比重都很低，估计这个患者不具备；还有一个就是偏虚寒，以寒为主、阳虚为次的便秘，即黄龙汤证，方中有附子、细辛再加大黄，那是寒为主，可以症见腹痛剧烈而便秘，脉象也沉、沉实有力，这个患者没有腹痛，腹部还是软的，这点也不像，但从他气喘后心率慢来看，如果喘憋的厉害，看来我这个方子还不行，太轻，估计要改用大陷胸汤来治。陈生：姚老，我们先吃饭，边吃边谈。姚梅龄：中医的辨证论治有一个重要的环节，这在教材上没有贯穿，就包括这次新型冠状病毒的四版、五版的国家方案都有这个问题，就是它的疾病分类不可能满足每一个病人的证型需要，它拟定的初期风寒闭肺或是热毒犯肺，难道所有病人都一个症状都不少，那不太可能，更不可能有的病人一个症状都不多，所以它需要满足哪些基本的条件，也就是诊断的主要依据，这在教材及国家方案都必须要予以明确，否则就给我们带来一些诊断讨论的混乱及困难，所以“主要诊断依据”这是第一条必须要明确，第二条关键还要排外，就像西医的内科鉴别诊断学，所以我们要诊断这个病人是否有阳虚，那要先确定他满足了几个基本条件，同时还要进行类似证的鉴别，所以这个病到底是阳虚，还是湿热结，或是水热交结，这些都要排外的。我们注意一下阳虚的排外症状，第一条比较直接的，患者“二便色深”又“二便闭结”，此处阳虚是不能成立的，这两点基本可以完全排外阳虚，尤其是肾阳虚，其实还要鉴别十二经脉、五脏六腑的阳虚，尤其是五脏的阳虚，当然阳经中的少阳为阳气之别使，也有阳虚证，但少阳焦膜的阳虚证很少见，特别需要诊断确着可靠才行，这些都要建立在排外的基础上，阳经的阳虚比较少，那阴经的阳虚都有，只是厥阴心包的阳虚在中医古籍中没有这种提法，那其他五脏的阳虚都有它们的诊断要点及鉴别，一般常见的阳虚就是肾阳虚，心阳虚都少见，比如我现在治疗的一个特发性心肌病的劳姓女患者，她就是典型的心阳虚而肾阳不虚，这个就非常少见。那么这个时病我们很少见到心阳虚这种程度，一般是指脾肾的阳虚，所以用“二便色深”、“二便闭结”这两点可以鉴别排外阳虚。第二个排外的证据是“暴病多实”，时病里面的少阴虚寒如真武汤证，实际上是以寒为主，阳虚为次的虚实夹杂证，这个徐姓病人很难讲有少阴虚寒的谛证，比如我们看的第一个病号的脉微细，那倒可能是少阴虚寒以虚为主，不是以寒实为主，张仲景的四逆汤是针对寒实为主、虚为次的虚实夹杂的偏实证，我们要排外的阳虚是以虚证为主的阳虚，那么在这个暴病里面就很难见到以虚为主的纯阳虚证，而且也很少见到以寒湿等邪气偏重的纯虚寒证，至于在这次的新型冠状病毒肺炎的病人里多不多见，我不知道！但从“暴病多实”这个理论来讲，出现一个纯净的少阴虚寒、肾虚寒、肾阳虚证的可能性很小，连《伤寒论》中有关大承气汤的条文都有“脉迟”的记载，甚至大陷胸汤也有“脉迟”的记载，所以并不是说湿热证就没有脉迟，它这个脉迟是因为气结，气为血之帅，气行则血行，气不行则血不行，所以我同意王刚主任讲的，跟肝气郁都有关系，气不行嘛！所以这个病人我们走湿热结来治看看，何况他大便还两三天不解。王刚：是的，今天还打算给他灌肠了，是用开塞露及乳果糖来灌肠。姚梅龄：不过小何啊！他有气喘，我们还真得变变方，宣痹汤可能力量就不够了，宣痹汤就只保留郁金。何秉儒：射干、枇杷叶、木通都不要了，用大陷胸丸？姚梅龄：对，用葶苈子、杏仁，甚至用点芒硝，这一两天是转危为安的关键，要不然就陷进去了，所以郁金跟瓜蒌壳都保留，不能光泄，还要开，要一开一泄。这个处方给王主任参考，主要看王主任的意见。陈生：另外姚老跟您汇报一下，我们院的葶苈子是苦葶苈，我尝过，一开始入口不苦，回味有苦味。姚梅龄：那就好，苦葶苈子才是正品，那个甜葶苈子嚼到后面都不苦。你药品质量解决了就好，反正我们德馨中医馆的药房已经严阵以待，另外你如果缺医生我们也可以提供，我们都是强手的，供您差遣，呵呵！何秉儒：姚老，那么我跟您确定一下处方和剂量，生大黄几克？姚梅龄：用了麻黄还用了芒硝，那生大黄用10g，瓜蒌壳12g，茜草20g，牡丹皮10g，降香9g后下煎开10分钟，生麻黄10g，芒硝8g冲服，就这样，可能会好一点。何秉儒：开几包？姚梅龄：我只敢开两包，以后由陈主任来掌握耶！我真不敢开，情况不明决心大不起来耶！何秉儒：煮多久？姚梅龄：这个要煮开45分钟都不要紧，浓缩一点，要水少，因为他有水湿。具体处方如下：

茵陈12，苦杏仁10，葶苈子8，栀子10，

生大黄10，瓜蒌皮12，郁金12（打），茜草20，

牡丹皮10，降香8（后下），麻黄10，芒硝8（冲）。

2剂，水煎沸45分钟，日一剂，一日两次，温服。

会诊结束后，返程途中姚老的再讲解：姚梅龄：这个徐姓患者的病历要拿到手最好，其实我又忘记了要开“甘遂”，而且可以考虑用千金犀角散，因为我有点担心之前他使用过太多附子、桂枝这类补阳助火的药，毕竟患者有咳痰带血的症状，所以我提点了他们阳虚的鉴别诊断，还举例了《伤寒论》大承气汤、大陷胸汤中都有脉迟的记载，那都不是阳虚而是热结所致，因为这个患者从初期大便一天四次到最后便秘了，不能不考虑这些问题。还有一点就是我们还是要争取能进到病房里面，因为脉诊太重要了，除了可以把生死关，但更重要的是可以把疾病的机转关，好比《伤寒论》讲的“此为逆”、“此不为逆”，这是张仲景再三交代的，这个脉诊能把机转关的手段，我没有在《临证脉学十六讲》中强调，这很可惜，这本书到底是部仓促之作，这场瘟疫显得我们中医挺狼狈，很多客观问题都不好谈，作为中医，这个脉诊必须要过关，因为我们要救人耶！如果我们能通过中医的治疗，让这些病人在轻中症的情况就逆转回来，而不转变成重症或危重症，那就不会用上西医的这些如ECMO的机器，因为上了我们中医就很被动了。笔者按：文章“姚梅龄教授会诊新冠病人实录（一）”中的两名患者，姚老只给了建议而没有处方，而本文中的徐姓患者服药后的回访结果还在等待深圳市第三人民医院反馈，目前文章只限于向社会大众展示姚老会诊新型冠状病毒肺炎重症患者的全记录，一睹中医大家的风采，待我们再次到三院会诊或得到三院的反馈信息，会进一步总结此次会诊的病案分析公布给有兴趣研究的读者们，不足之处，请予以斧正指教。