临证一得 | 桂芍知母汤加减治风湿性关节炎

       素体气血亏虚，外受风寒，寒客胞宫；风寒湿三气杂合而至，谓之痹症。正气亏虚是痹症形成的主要病因。《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，则邪不可干”。痹症的形成是在正气亏虚的前提下，正虚邪实，风寒湿侵袭机体发而为痹症。祛风散寒，清热和营为治痹症的方法。

高某，女，42岁。2016年3月12日。诉双侧膝关节腰部疼痛10余年。刻下症：形寒肢冷，消瘦乏力，腰膝困疼，经期头痛腹痛，手麻，月经量少，伴有黑色血块。舌质红舌苔薄白，脉沉迟。西医诊断：风湿性关节炎，月经不调。

诊断：痹症（寒凝血瘀，脾肾阳虚）。

方药：桂芍知母合桃红四物汤加减：桂枝10g，白芍10g，知母20g，制川乌3g，制草乌3g，细辛3g，红花6g，当归10g，桑枝30g，豨签草10g。水煎服，1日1剂。10剂。

2016年4月2日二诊：膝关节疼痛怕冷减轻，月经量增多，颜色红，腰酸。舌质红，舌苔薄白，脉沉细。寒凝血瘀好转，但肝肾亏虚是主要病因。上方去豨签草，祛风止痛药加杜仲、川续断、川牛膝，补肝肾、强筋骨。再服21剂。

2017年5月12日三诊：仍腰困腿软，舌质红，舌苔薄白，脉弦细。风湿性关节炎后期治疗以补气养血，补肾健脾祛湿兼顾。效不更方，同时加用乌鸡白凤丸补气养血。

本方具有祛风除湿，通阳散寒，清热和营卫之功。肢体关节肿痛，身体消瘦，头晕气短，头昏恶心呕吐者，下肢水肿，这些症状均与风湿或类风湿性关节炎典型症状相类似，所以凡是具备这些症候者，均可以此方加减治疗。应用本方主要的特点之处是要把附子这味温阳散寒，回阳救逆药灵活应用。附子量要大一些，通常在15~30g左右，需要先煎1小时。

配合细辛祛风散寒，行水开窍，散寒除湿止痛，止痛效果会大大加强；在治疗痹症时用活血化瘀之桃红四物汤、丹参、赤芍、鸡血藤等，可提高临床疗效；寒湿疼痛加豨签草、威灵仙、青风藤、秦艽、防风等祛风止痛药；肝肾不足者加杜仲、川断、川牛膝、桑寄生，补肝肾、强筋骨；气血不足加党参、白术、茯苓、甘草、黄芪、当归等，补气健脾药。恢复期用独活寄生汤气血同治，兼顾祛风湿、通经络，扶正固本。