常用抗凝药如普通肝素、低分子肝素、华法林各有哪些注意事项？它们在以下方面有何不同？
作用靶点
用法用量
出现不良反应概率
丁香园站友陈阿丹丹对问题进行了回答
抗凝治疗的适应证
深静脉血栓的预防和治疗；肺栓塞；房颤、人工心脏瓣膜及心脏血栓患者中风预防；缺血性心脏病；心导管插入术和血浆分离置换。
抗凝药物分类
1. 肝素类：肝素、低分子肝素；
2. 维生素 K 拮抗剂：华法林；
3. 凝血酶抑制剂：达比加群酯，水蛭素，比伐卢定，阿加曲班等。
4. 凝血因子 Xa 抑制剂：磺达肝葵钠，利伐沙班，阿哌沙班等。
肝素类
代表药物：普通肝素，低分子肝素；
普通肝素
作用靶点：分子量 15000D，具有相似的抗 Xa 和 IIa 凝血因子的活性。
用法用量：
1. 深部皮下注射：首次 5000～10000 单位，以后每 8 小时 8000～10000 单位或每 12 小时 15000～20000 单位。每 24 小时总量约 30000～40000 单位，一般均能达到满意的效果。
2. 静脉注射：首次 5000～10000 单位之后，或按体重每 4 小时 100 单位 /kg，用氯化钠注射液稀释后应用。
3. 静脉滴注：每日 20000～40000 单位，加至氯化钠注射液 1000 ml 中持续滴注。滴注前可先静脉注射 5000 单位作为初始剂量。
4. 预防性治疗：高危血栓形成病人，大多是用于腹部手术之后，以防止深部静脉血栓。在外科手术前 2 小时先给 5000 单位肝素皮下注射，但麻醉方式应避免硬膜外麻醉，然后每隔 8～12 小时 5000 单位，共约 7 日。
注意事项：应用时需监测凝血时间与 APTT（约为正常值 32-43 秒的 1-2 倍），同时也需监测血小板，预防肝素引起的血小板减少症（HIT），肝素过量使用鱼精蛋白解救。
低分子肝素
作用靶点：分子量 15000D，平均分子量 4000-5000D，抗凝血 Xa 因子作用大于抗 IIa 因子
用法用量：根据体重给药，建议 100 IU/kg/ 次，皮下注射每日 1～2 次。
注意事项：
1. 使用该药的最大优点是无需监测 APTT。
2. 对于有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择 (肌酐清除率 <30 ml/min)，因为普通肝素不经肾脏代谢。
维生素 K 拮抗剂
代表药物：华法林
作用靶点：凝血因子 II、VII、IX、X，蛋白 S 和蛋白 C
用法用量：
1. 华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起始剂量平均为每天 5 mg，治疗 4-5 天后 INR ≥ 2.0。通常不需要使用负荷剂量的华法林。
2. 对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量应 <4-5 mg/d。
3. 根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后 2-7 天出现抗凝疗效。
4. 如需快速抗凝，可同时给予肝素 ≥ 4 天，INR 达到目标范围后 2 天停用肝素。
注意事项：华法林治疗开始阶段应每天监测 INR，直到 INR 连续两天在目标范围内。然后每周监测 2-3 次共 1-2 周，稳定后监测次数逐渐减少至 4 周一次。调整剂量时需重新监测。
凝血酶抑制剂
代表药物：达比加群酯
作用靶点：「凝血瀑布」的最后一步——凝血因子 IIa
用法用量：成人的推荐剂量为每日口服 300 mg，即每次 1 粒 150 mg 的胶囊，每日两次。存在出血风险、老年患者（＞80 岁）治疗剂量为每日 220 mg，即每次 1 粒 110 mg 的胶囊，每日两次。轻、中度肾功能不全患者无需调整剂量
与华法林的转换治疗：
1. 从华法林转换为达比加群酯治疗：应停用维生素 K 拮抗剂。当 INR（凝血酶原国际标准化比值）＜2.0 时，给予。
2. 从达比加群酯转换为华法林治疗：应当根据患者的肌酐清除率决定何时开始维生素 K 拮抗剂 (VKA) 治疗。当 CrCL ≥ 50 ml/min 时，在达比加群酯停药前 3 天开始给予 VKA 治疗。当 30 ml/min ≤ CrCL＜50 ml/min 时，在达比加群酯停药前 2 天给予 VKA 治疗。
凝血因子 Xa 抑制剂
代表药物：磺达肝葵钠
作用靶点：分子量 1725D，只抗凝血因子 Xa；
用法用量：不需根据体重调整，推荐剂量为 2.5 mg 每日一次
特殊患者：需要注意的是肌酐清除率为 20~50 ml/min 的患者，给药剂量应减少至 1.5 mg，每日一次。肌酐清除率＜20 ml/min 的患者则不予应用。肝脏损害的患者则不需要调整药物剂量。
注意事项：磺达肝葵钠不能完全抑制 Xa，又无法灭活已形成 IIa。因此不能抑制接触性血栓，所以 PCI 术中不使用磺达肝葵钠预防接触性血栓，仍使用普通肝素。其属于新型口服抗凝药物不需要常规监测。
总结
1. 肝素类抗凝药的作用靶点与分子量相关：随着分子量的减小，抗 IIa 因子的活性也减低，出血风险越小。
2. 出血不良反应：肝素 > 低分子肝素 > 戊糖（磺达肝葵钠）。
3. 关于术中预防接触性血栓方面，肝素可用于强促凝操作，如体外循环，但血小板减少的不良反应在抗凝药物中最常见。低分子肝素可行弱促凝操作的时候使用，如冠心病的介入治疗。而磺达肝葵钠不用于手术等操作的血栓预防，同时也不易引起的血小板减少。
围绕以上问题，用户在 「用药助手」 APP 问答区展开了讨论。现将部分用户的精彩评论摘录如下。
用户对问题进行了回答
yangyue129115：分子量不同，从高到低依次是肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠；凝血因子的抑制不同，从分子量又高到低，对IIa因子的抑制程度逐渐降低；
wjja12345678：华法林要3-5天才能到药物浓度，所以要和肝素合用。肝素应用时要注意血小板减少。
lhx052081：在抗凝的初期，通常使用肝素＋华法林双抗三天后，待华法林达血药浓度可以起效后撤掉肝素。可以说肝素与华法林相比起效更快。
zhuangzongqiang：肝素易出血，不好控制，低分子肝素出血的可能低的多，相对肝素来比，出血可能较少，华法林，要经常查INR，根据情况使用。
quanshichao：过量的解救上：冰冻血浆对抗肝素过量，用维生素K或维生素K加血浆对抗华法令过量。
zengpaoyinghappy：1.低分子肝素钙出血相对较少，相对安全；
2.华法林需要3-5天起效，过渡期可合用低分子肝素钙抗凝治疗；
3.低分子肝素钙需动态复查血常规、凝血常规，华法林需要动态监测凝血常规，尤其INR,使其达到2-3之间；
4.华法林可以口服，低分子肝素钙需皮下注射，因此长期用药来说，低分子肝素钙无法替代华法林。
花posture：原理不一样，低分子抑制X因子活性吧。华法林是香豆素类，抑制II，VII，IX，X合成吧。肝素我忘了。
6feixue9：肝素作为发作期首选抗凝药物，普通肝素：需要监测APTT。低分子肝素不需要监测。华法林：起效慢，口服至少三个月，可以并发出血，需要监测INR，并发出血时可以用维生素K拮抗
田汉生0020：肝素增强抗凝酶3活性千倍，对凝血因子灭活，华法林阻断vk的肝肠循环，前都过量用鱼精蛋白，后者用vk；
拉风猫sssss：普通肝素于丝氨酸蛋白酶类凝血因子包括凝血酶IIa,XIIa,XIa,IXa,Xa,VIIa的丝氨酸活性部位结合，灭活这些凝血因子，带大量负电荷，强酸性，增强ATIII作用。用法：静脉给药出现不良反应概率较低分子肝素高。低分子肝素抗Xa>IIa,抗栓作用强，t1／2长，出血发生率低。华法林拮抗维生素K，影响II，VII，IX，X的合成，口服有效，自发性出血给予维生素K。
王凯同學：【作用机制】肝素：抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）能与凝血酶（Ⅱ a）和其他多种凝血因子共同结合而使得凝血因子失活，而肝素能和ATⅢ结合，使得后者与凝血酶的亲和力增强1000倍以上，加速和增强凝血因子得灭活速度与强度，达到凝血作用。 低分子肝素：也是肝素，只是分子量小，而也因为分子小，所以不能像肝素那样形成上述『肝素-AT Ⅲ-凝血酶』复合物，这个复合物来抑制多种凝血因子活性，另一方面呢，凝血因子X a的活性抑制只需要『肝素-ATⅢ』即可，所以低分子肝素就能特异性的选择性的抑制Xa的活性 来起到凝血作用。 华法林：凝血因子X IX VII II 等的生物合成需要维生素K的参与，而维生素K在体内是循环使用的，循环过程一种叫做环氧还原酶的酶，那么 华法林能够抑制这种酶，使得维生素K不能循环起来，所以上述凝血因子合成受阻，不能参与凝血，达到抗凝作用。
御沢渡人：普通肝素: 与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)结合,而增强后者对活化的Ⅱ?Ⅸ?Ⅹ?Ⅺ?Ⅻ凝血因子的抑制作用，体内外皆有抗凝作用? 低分子肝素: 凝血因子X（内外源性凝血交点）抑制剂 华法林：维K依赖性凝血因子（II,VII,IX,X）拮抗剂
大可不奇：普通肝素易导致出血，低分子肝素出血风险低，华法林作用于凝血因子合成个体差异大；
emmanan：低分子肝素代谢快，用华法林的病人术前停用华法林厚可用低分子肝素替代。
mario楠：华法林在没有起效前，可以抑制蛋白c和s的活性，开始一定要联合使用低分子肝素。
zys13598125399：肝素在造影中用的多，各种血管植入管术，地分子肝素临床抗凝应用的多，华法林一般用于房颤，下肢深静脉血栓形成，需要与地分子肝素重叠3天；
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编辑：李颖
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