先天性心脏病的妊娠评估与处理

先天性心脏病（CHD）在新生儿中的发病率为0.7%~0.8%，85%的CHD患儿经过治疗可以良好存活，其中包括相当多的育龄女性。

　　存活下来的一部分女性患者的心脏代偿能力良好，可以顺利妊娠、生育，但也有部分没有治疗的特别是复杂CHD患者，妊娠期间循环负荷增加，并发症明显增多，对本人以及胎儿产生明显的不良影响，导致妊娠失败，甚至出现生命危险。

一．妊娠期间的心血管系统生理改变

妊娠期间，母体为保证胎儿足够的供氧和养分，在怀孕早期全身血管阻力（TVPR）就发生变化。血容量的增加，加大了心脏的前负荷，伴随孕激素水平的升高以及扩血管活性物质的释放，TVPR下调。胎盘和子宫血管阻力亦相应下降，使全身血管床相对空虚，以满足孕期血容量增加的需要。

孕妇的血容量较非孕期增加30~45%，血容量增加引起心排出量增多及心率加快，同时，TPVR的降低减轻了心脏的后负荷，使心脏排血量增加。为适应功能需要，左心室发生生理性肥厚以增加心肌收缩力，提高心脏功能。

二．CHD与肺动脉高压

肺动脉高压发病机制和血流动力学变化独特，系体-肺分流导致肺血管内皮受损所致，发病的早晚，进展的快慢以及预后的好坏与缺损的位置、大小以及病变的复杂程度等多种因素相关。

　　对于并发肺动脉高压患者，妊娠风险随着肺动脉压力的升高而升高，即使是中度的肺血管病变在妊娠期可能由于全身血管阻力的下降和右心负荷过重而恶化。

　　肺动脉高压患者妊娠期易发生低氧血症，影响胎儿生长发育，导致胎儿窘迫、生长受限；此外，先心病肺动脉高压患者常常因病情变化需更提前终止妊娠，因此，早产、低体重儿的发生率也较高。

三．CHD女性的妊娠危险因素及并发症

1.危险因素

·  孕期心功能差；

·  肺动脉高压；

·  左心系统梗阻：二尖瓣口面积≤2.0 cm2

，主动脉瓣口面积＜1.5 cm2，心脏超声检查左心流出道的跨瓣峰压＞30 mmHg；

·  孕前心脑血管事件病史，如症状性心律失常、卒中、短暂件脑缺血发作、肺水肿等。

2.并发症

心力衰竭、心律失常、亚急性感染性心内膜炎、静脉血栓、肺栓塞等，在妊娠合并CHD的孕妇中发生率高达近20%。胎儿、新生儿的相关并发症如早产、流产、死产等情况明显增加，后代的死亡率高达40%，远远超过正常1%的死亡率。

四．指南共识

1.妊娠合并心脏病的诊治专家共识（中华医学会妇产科学分会产科学组2016）

妊娠期新发生或者新诊断的心脏病患者，均应行心脏相关的辅助检查以明确妊娠风险分级，按心脏病严重程度进行分层管理（表1）。

表1. 心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理

2.复杂性先天性心脏病患者妊娠管理科学声明（2017AHA）

孕前对心血管系统优化的评价应该包括准确地平估患者妊娠的风险，并直接指导正确的治疗方案以降低风险。共识为个体患者的评估提供了准确预测孕妇心血管风险评估（表2）和风险评估管理流程图（图1）。

表2.改良WHO妊娠风险分级

图1. 风险评估管理流程图

五．小结

·  育龄女性开展生育前常规心脏超声检查，CHD早诊断，早治疗；

·  对CHD孕妇进行评估：肺动脉压力＞50 mmHg，或者左心射血分数＜49%需要进一步检查和监护；

·  严重肺动脉高压（＞80 mmHg）或左室射血分数＜30%，终止妊娠。

参考资料

陆林详. 先天性心脏病的妊娠评估与处理. 长城会2019.