创伤治疗的核心治疗原则

作者：John Briere 

译者：徐凯文

节选自《心理创伤的治疗指南》

在一般的创伤和康复原则之外，还有一些有效的创伤治疗原则。尽管这些原则大多是直接指导心理治疗的，但它们也与其他治疗方法有关，包括精神药理学。

提供和保证安全

由于创伤可能导致危险，因此，安全对创伤幸存者来说是核心主题(Herman 1992a; Najavisls 2002，Cook etal. , 2005)。只有在感到安全的环境中，经历了危险的人才能放下防卫，能够相对放松地去看自己并和别人发生连接。在治疗中，安全至少包括：没有身体危险、心理上的粗暴对待、剥削或拒绝。身体的安全意味着幸存者感觉到没有遭受来自治疗师或者其他人身体或性侵犯的可能性。在治疗期间所在的建筑不会垮塌或着火。心理安全有时更难以提供，意味着来访者在治疗过程中，将不会感到自己被批评、伤害、拒绝、被明显拒绝、被不必要地打断或嘲笑，并且治疗师和来访者的心理界限确信不会被侵犯。常常只有来访者相信这种条件被满足的情况下，他们才能开始卸下防御，并更开放地处理与创伤事件相关的思维、感受和记忆。实际上，正如我们在第八章所讨论的那样，在回忆危险时，来访者能够体验到安全是非常关键的；只有在这种环境下与过去创伤相关的害怕和痛苦才能在现在的情境中被唤起。

不幸的是，为了获得安全感，不仅必须确保现实的安全，而且来访者要能够感知到自己是安全的。这常常会是一个问题，因为正如前面提到过的那样，创伤暴露会导致过度警觉；很多受到创伤的人会预期危险。耗费大量的资源去觉察即将到来的危险并趋向将安全的环境也觉察为有潜在危险的环境(Janoff-Bulman 1992; Pearlman & Courtois,2005)。对于一些创伤幸存者来说，即使是一个安全的治疗环境也可以是不安全的，其结果是治疗被拖长——并且需要治疗师耐心并持续地关心来访者——超过短程治疗的时限。一些多重创伤的受害者——早期儿童虐待的受害者、折磨的幸存者、政治压迫的受害者青少年黑帮的成员、流浪儿童、或者遭受家庭暴力的妇女——可能需要相对较长的时间使他们能够认识到并接受如果在治疗中变得软弱，自己不会被伤害之后才能加入到治疗中来。对这样的来访者，在他们感到足够安全之前像治疗性暴露或动力性解释这样的干预措施是不恰当的。基于这样的考虑，由于很多临床治疗干预包括对令人沮丧的记忆材料的处理和行动，治疗师必须有能力判断来访者在治疗中有安全感。从这个意义上说，这样的记忆会激发痛苦和恐惧，那些感到不安全的来访者，经过这样的活动可能会感到更加痛苦。

正如本章前面所指出的那样，保证安全也意味着要保证来访者能够相对安全地脱离治疗设置之外的外界危险。高度的恐惧或感到有生命威胁的幸存者不太可能有足够的心理资源以参与到心理治疗中来，并不伴有情绪崩溃或特定回避行为。在进行对症状的心理干预之前，被殴打的妇女应该来取尽可能的安全措施以避免再次被殴打，性侵犯的受害者应该从她面临侵犯者的危险中脱离出来。否则，在症状减轻的过程中，来访者生命和身体的完整性可能处于风险中。尽管这一点是如此显而易见，但仍有一些治疗师急于帮助处于急性创伤的个体，于是就掉进了尝试处理其创伤记忆的陷阱，而忽视了来访者还生活在明显危险的环境中。这并不意味着所有的心理干预都不适用于仍处在危险中的人——只是指那些首先聚焦于直接处理创伤记忆和感受，或者那些更着重于内省而非安全的干预措施。例如，刚刚被暴力殴打的妇女可以通过心理教育或者认知干预，获得关于怎样提高自己安全的信息(Jordan, Nietzel, Walker, & Logan,2004)。另一方面，如果治疗即时聚焦于她最近一次被殴打经历中的情绪体验或首先去分析她为什么会吸引一个施暴者的童年根源，那么，来访者将处于持续的危险中。当然，一些慢性的危及生命的现象，如不安全的性行为或通过静脉注射的物质滥用行为是不容易停止的——在这些行为被减少或者终止之前，个体需要提高应对能力或心理教育。不管怎样，当危险依然存在或者还存在潜在的危险时，创伤治疗师必须首先聚焦于安全。

提供和保证稳定

稳定是指一种持续的心理和生理的状态，一个人不会因为破坏性的内在或外在剌激而陷入崩溃感。它也意味着在最近的将来，个体具有一定程度的能力去抵抗这样的刺激。因为不幸的事件常常使得创伤的幸存者陷入不稳定的状态，并会导致其处于更容易出现应激的状态（例如，混乱的人际关系或环境、创伤后应激、抑郁）。所以，在对创伤的幸存者工作时，稳定化是一个非常重要的问题。此外，一些应激相关的反应（例如，物质滥用有问题的人格特质、反应性精神病）可以导致不稳定的生活方式，如无家可归、不断卷入混乱和紧张的人际关系或慢性自伤行为。

生命稳定

生命稳定是指一般性的生活稳定状况。例如，生活在极端混乱和贫穷环境中或有慢性职业危险（例如，性工作者）的人，可能很难击忍受由治疗所激活的痛苦。这些状况包括饥饿、恐惧种族或性别歧视、与居所条件差或者没有居所相关的不安全感，这些都不利于他们在面对激活的痛苦时的情绪复原。实际上，没有充分的安全感、食物以及住所，无法回避创伤物质（例如，通过麻木或物质滥用），对创伤的受害者来说，可能要比激活痛苦的创伤记忆来得更为有用。创伤治疗对那些有着安全可信赖的社会和生命资源的人更为有帮助。其结果是，对经历创伤并缺少上述资源的人来说首要干预常常是社会工作：妥善安排，可以获得食物和庇护所，保障生命安全。

情绪稳定

在创伤治疗可以开始之前，除了生命稳定之外，创伤幸存者应该具有某种水平的心理自我平衡(Ford, Courtois , Steele, Van der Hart. &Nijenhuis. 2005 ;Herman. 1992a)。一般来说，这意味着有急性神经病性症状、高自杀风险、高水平的创伤后应激、严重焦虑或抑郁的人，可能在创伤治疗开始之前需要一些其他的干预。这包括恰当地使用药物(参见第十一章)、危机干预以及支持性的心理治疗。在缺乏这样一些前期治疗的情况下，激活创伤相关的材料不仅会导致现存症状的恶化（例如，又出现精神病性症状或者创伤后应激），而且会使幸存者现有的调节情绪状态的能力丧失，产生新的痛苦和功能失调，症状恶化或者激活新的症状，进而有可能导致回避行为的增加，如物质滥用、自杀，也会增加来访者从治疗中脱落的可能性。

很多时候并不容易决定什么时候症状过干严重和强烈，不适于针对创伤的特殊治疗，以及什么时候这样的治疗是恰当的。例如，何时创伤后应激或焦虑过于严重以至于不能够进行认知行为治疗，而何时这些症状的严重程度是在适合进行认知行为治疗的范范围内。第三章已经清楚地呈现了如何通过专门的工具来评估这些问题。在对未解决的创伤性记忆进行治疗性暴露后所面临的是，一般来讲，存在问题的症状是否明显降低了来访者“把握”或调节不可避免的情绪反应的能力。如果增长的情绪绪不至于令人感到崩溃，那么经典的创伤治疗就可以进行。如果对治疗的反应被负性的情感淹没，那么还需要准备性治疗（仅仅是支持性心理治疗），直至达到更好的心理稳定性。

有趣的是，一些形式的心理障碍从传统上讲可能是心理不稳定的同义词，但却不也是创伤治疗的禁忌症。例如，一些有边缘型人格障碍或者低水平慢性精神病的创伤患者可能有足够的稳定性以耐受典型的创伤治疗，而一些诊断不那么严重的创伤患者可能却不耐受。创伤治疗师常常对精神病患者或者轴Ⅱ障碍的患者特别是注，因为他们常常有情感调节的问题和更严重的烦躁不安。但是，这些病人与典型的创伤后障碍的病人相比，更能够忍受暴露于创伤记忆所引发的情绪。

保持积极和稳定持续的治疗关系

成功的创伤治疗最重要的一个成分就是治疗师和来访者之间良好的工作关系( Pearlman & Courtois , 2005)。实际上，大量研究表明预测治疗结果最好的指标是治疗关系的质量而不是治疗技术( Lambert & Bergin,1994 ; Orlinski , Grawe . & Parks , 1994 )。尽管有些治疗方法要比其他治疗方法对治疗关系的冲击和影响更大，但是事实可能是，如果来访者感到被接受、被喜欢、被认真地对待时，所有的治疗效果都会很好。即使是在短程的高度结构化的治疗方法中（例如，一些形式的认知行为治疗和药物治疗），和他们的帮助者有着良好关系的来访者，更可能坚持治疗，遵从治疗的规定，其结果自然是达到更积极的临床结果( Rau &Goldfried , 1994 )。而长程的人际互动更多的治疗方法，其中的关系问题更为突出，也更可能从一个强有力的治疗性关系中获益。

因为创伤治疗几乎且是包括重新回顾和处理痛苦记忆，以及重新激活危险并易受伤害的感受，所以成功的治疗特别取决于治疗性的支持和连接。以我们的经验，有距离的、非卷入性的、情绪不连接的来访者和治疗师关系，常常与更不积极治疗结果相联系。至少，一种积极的治疗关系会带来一系列的益处。包括：

• 降低治疗的脱落率以及更稳定的治疗参与性( Rau & Goldfried ,1994 ) .

• 回避减少以及对个人资料的暴露更多( Frank & Gunderson , 1990 ) .

• 对培疗的依从性以及对药物治疗的依从性更好( Frank & Gunderson , 1990) .

• 对治疗师的解释、建议和支持更具开放性并更能接受( Horvlh &Luborsky , 1993) 

• 在治疗性地暴露于创伤记忆时，更能够忍受痛苦的想法和感受 (美国精神病学排告, 2001 ) .

除了支持有效的治疗外，治疗性的关系更可能在以下两个方面更有帮助：(1)逐渐地激发与先前创伤有关的记忆和图式，(2)提供机会在治疗性照料、安全和支持的环境中处理这些激活的创伤记忆( Briere.2002a)。正如我们在第九章将会更详细描述的那样，即使是在最良性的治疗关系中，对于严重创伤的幸存者至少都会存在一些拒绝或抛弃的恐惧、对危险的错误知觉或权威问题。当这些问题发生时来访者感受到来自治疗师的尊重、照料和共情的话，他们就可能逐渐地停止对目前治疗关系的泛化，而被当前的、积极的感觉去条件化。从这个意义上来说，好的治疗关系不仅仅是对有效治疗的支持，实际上也是解决主要创伤的组成成分。

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