肺炎链球菌疫苗终结版
本文的受众是具有死磕精神的儿科医生。本文的目标是看完后，你就是肺炎疫苗小专家。因为本文较为专业，有钻研精神的家长们可阅读。
导读：
肺炎链球菌可导致儿童重症肺炎，是少儿死亡的重要原因，而接种肺炎链球菌疫苗可大幅降低严重肺炎的发病率，对儿童具有非常重要的保护作用，强烈推荐接种，本文讲下到底如何接种肺炎链球菌疫苗。
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中英文简写说明：
13价肺炎链球菌疫苗：13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13 or Prevnar 13?)
23价肺炎链球菌疫苗：23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine 23 (PPSV23 or Pneumovax?)
01.肺炎链球菌疫苗是什么？
02.是否需要接种？
03.外国疫苗是否适合国内孩子？
04.哪些孩子需要接种呢？
05.大于2岁的特殊儿童接种
06.二岁以上孩子到底如何选择疫苗？
07.五岁多的孩子咋办？
08.PCV禁忌症
09.PCV13接种具体时间（正常顺序）
10.PCV13剂量/部位/方式
11.接种后注意事项
12.什么时候需要推迟接种？
13.早产的孩子怎么办？
14.PCV13疫苗的最小间隔
15.漏打了怎么办（疫苗间的最大间隔）？
16.疫苗补种（13价疫苗）
17.PCV7价疫苗和13价疫苗的转换
18.疫苗反应以及处理
19.疫苗可保护时间
20.疫苗无应答的患者
21.无需接种人群
22.孕期是否可以接种？
23.哺乳期是否可以使用？
24.与其他疫苗的合用以及间隔
25.与免疫抑制剂的间隔
26.之前患过肺炎链球菌感染，还需要接种吗?
27.接种疫苗后，能避免肺炎链球菌感染吗？
28.现在国内没有疫苗怎么办？
●肺炎链球菌疫苗是预防肺炎链球菌的疫苗，一共包括四种，7价，10价，13价和23价。
●肺炎链球菌共有90多种血清型，这四种疫苗挑选了最容易导致人耐药肺炎链球菌的血清型，具体如下：
07价：4，6B*，9V*,14*，18C，19F*，23F*。辉瑞
10价：1，4，5，6B*，7F，9V*,14*，18C，19F*，23F*。葛兰素史克
13价：1，3，4，5，6A，6B*，7F，9V*,14*，18C，19A*,19F*，23F*。辉瑞
23价：1，2，3，4，5，6B*，7F,8,9N,9V*,10A,11A,12F,14*,15B,17F,18C,19A*,19F*,20,22F,23F*,33F。默沙东
●带有*的血清型是最常引起耐药肺炎球菌感染。从上面可见，7，10，13，23价基本都包含了这几个血清型。
●13价的包含7价的疫苗，23价的除了6A血清型外，包含17价的。7和13价的是辉瑞生产的，23价的是默沙东生产的，这可能是为什么23价没有完全包含13价的原因吧。10价是葛兰素生产的，在欧洲使用过一段时间，现在不使用了。
●PCV7和PCV13是结合疫苗，结合于白喉蛋白质载体上，其抗体效价较高，免疫力持久，接种完成后不需要再次加强了，并且可用于2岁以下儿童。PCV23为多糖疫苗，接种1剂大约维持5～10年，因为2岁以下婴幼儿对多糖抗原免疫应答较弱，起不了保护作用，所以不能用于小于2岁的儿童。
●目前国外发达国家肺炎链球菌疫苗是常规接种的免费疫苗，最先使用7价，后改为10价（欧洲地区），目前前2种不使用了，基础疫苗使用的是13价，大于2岁的孩子，有问题的，使用23价。
●国内以前一直使用的是辉瑞生产的7价肺炎疫苗，但是目前没能得到国家的新的许可，不在大陆销售了，13价的一直没能进入国内，10价的也没有。所以，目前国内除了剩余的为数不多的7价疫苗能用外，大多儿童肺炎链球菌疫接种不了，可以去港澳台接种。
需要接种，因为：
●5岁以下儿童，特别是2岁以下的幼童比较容易感染肺炎链球菌。
●肺炎链球菌是导致肺炎的最常见的原因，肺炎是导致5岁儿童死亡主要原因，每年全世界有100万左右患儿因肺炎死亡。
●即使没有导致肺炎，肺炎链球菌还能导致中耳炎、败血症和脑膜炎，并且现在肺炎链球菌的耐药性越来越大，不好治疗。
●疫苗接种可以降低肺炎链球菌感染的几率，降低死亡率，当然推荐接种，以美国为例，常规接种13价肺炎链球菌疫苗后，严重肺炎的发病率降低了88%。
这个问题就是，咱们国家的孩子容易发病的肺炎链球菌肺炎的血清型，是否包含在疫苗内。研究表明，我国北方儿童常见血清型为19F，19A，23F，6A，南方儿童为19F，19A，6B，23F。13价疫苗包含以上所有血清型，所以该疫苗适合我国儿童的。
●因为7价，10价的中国目前没有，以后可能也不会有。但13价有可能被批准使用，并且全球范围推荐使用13价，可以去港澳台注射，所以，咱们先讲下13价疫苗。
◆因为5岁内的孩子是高危感染对象，所以，对小于5岁的孩子推荐使用13价疫苗，生后大于6个星期就可以使用。大于5岁的健康孩子呢？因为患这个病的危险性变小啦，可以不接种了。
◆对于有高危风险的孩子，2-5岁的，根据之前的接种情况，可能需要增加疫苗次数，对于6-18岁的，也可能要增加次数，具体见下一条，特殊儿童接种。
●下面说下23价疫苗，这个疫苗在2岁内不能使用（效果差而已，倒没什么危险），使用范围是大于2岁的，有肺炎链球菌感染的高危因素的所有人群，具体见下一条，特殊儿童接种。
总结：
01.对于2-5岁的孩子，因为免疫力不成熟（6岁以下视为免疫力不好），很有可能感染肺炎链球菌，导致严重后果，常规接种13价疫苗。2-5岁，心肝肺有问题的孩子，更容易患该病。所以，只要孩子有心、肺、肝、免疫缺陷的问题，除了13价外，还要接种23价的疫苗。为什么接种这2种呢，因为7价的不全，不能完全覆盖，所以必须有23价的，那为什么还要13价的呢？因为23价的保护时间短，接种了13价后，之后大了就不用接种了，方便。
02.对于6-18岁的孩子，其免疫力逐渐增强了，患该病的可能性较小，即使得了后果也不是很严重，所以，可以放松点接种标准。
●对于免疫力有问题的孩子，必须保证之前或现在接种过13价和23价的疫苗，缺哪个补充哪个。并且，间隔5年后，还得接种1剂23价疫苗，因为23价疫苗保持时间短。
●对于免疫力没有问题，仅仅有心、肺、肝有问题的，这些孩子感染肺炎链球菌的可能性相对小些，确保接种23价的就可以啦，如果13价的之前没有接种，那也就算了。
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以上内容总结一句话：
对于2-5岁的孩子，因为免疫力不成熟，只要有问题，就得接种13和23两种疫苗。6岁以上的，免疫力增强，有免疫缺陷或严重疾病的，要保证2种疫苗都接种过，23价的还得加强；仅仅心肺肝慢性疾病的，免疫力还可以的，保证接种23价疫苗即可。—精华1句话！！
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详细内容见下：
以下内容摘抄至美国CDC 2015年发布的疫苗接种推荐。
●对于2岁到5岁的孩子，如果有以下情况：慢性心脏病(特别是紫绀型心脏病和心力衰竭);慢性肺疾病(包括需要大剂量口服激素治疗的哮喘儿童);糖尿病;脑脊液漏;人工耳蜗,镰状细胞病和其它血红蛋白病，功能性或解剖性无脾,艾滋病毒感染,慢性肾功能衰竭;肾病综合征;使用免疫抑制药物治疗或放射治疗的相关疾病,包括恶性肿瘤、白血病,淋巴瘤,何杰金氏淋巴瘤;器官移植;先天性免疫缺陷
1.如果已经接种了3剂的PCV（7价或13价都行），再接种1剂PCV13即可。
2.如果之前没有接种过肺炎链球菌疫苗或者少于3次（7价或13价都行），需要接种2剂PCV13，两剂之间，间隔至少8周。
3. 如果之前接种了4剂的PCV7，或按照年龄补齐了PCV7，需要补充1剂PCV13。
4. 两剂肺炎链球菌疫苗之间的最小间隔是8周。
5. 所有的孩子，不管之前有没有接种7价或者13价疫苗，如果没有接种过23价的肺炎链球菌疫苗，需要接种1剂23价的，和上一次的13价疫苗间隔至少8周。
6.补充一点，结合以上内容，可以得知，如果接种了4剂的PCV13了，那就不需要补充接种PCV13了。但还是要再接种1剂23价的。
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● 对于6-18岁的孩子，有下列疾病的：脑脊液漏;人工耳蜗,镰状细胞病和其它血红蛋白病;功能性或解剖性无脾,;先天性或获得性免疫缺陷;艾滋病毒感染,慢性肾功能衰竭;肾病综合征;使用免疫抑制药物治疗或放射治疗的相关疾病,包括恶性肿瘤、白血病,淋巴瘤,何杰金氏淋巴瘤;恶性肿瘤;器官移植;多发性骨髓瘤:
1. 如果之前没有接种过13或23价疫苗，先接种1剂13价疫苗，然后间隔至少8周，接种1剂23价疫苗。
2. 如果之前接种过13价疫苗，没接种过23价疫苗，与上次13价疫苗间隔至少8周，接种1剂23价疫苗。
3. 如果之前接种过23价疫苗，没接种过13价疫苗，与上次23价疫苗间隔至少8周，接种1剂13价疫苗。
● 对于患有以下疾病的：镰状细胞病和其它血红蛋白病，功能性或解剖性无脾,先天性或获得性免疫缺陷，艾滋病毒感染,慢性肾功能衰竭;肾病综合征;使用免疫抑制药物治疗或放射治疗的相关疾病,包括恶性肿瘤、白血病,淋巴瘤,何杰金氏淋巴瘤;恶性肿瘤，器官移植;或多发性骨髓瘤。在接种完23价疫苗的5年后，应该再次接种1剂23价疫苗。
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●对于6-18岁的孩子，有下列疾病的：慢性心脏病(特别是紫绀型心脏病和心力衰竭);慢性肺疾病(包括需要大剂量口服激素治疗的哮喘儿童);糖尿病;酗酒,或慢性肝病。如果之前没有接种23价疫苗的，需要接种1剂23价疫苗。如果之前接种过13价疫苗，那么23价疫苗应间隔至少8周再接种。如果之前没有接种过13价疫苗，也不用补种了。
●所有健康的婴幼儿，5岁内的，使用13价肺炎链球菌疫苗即可，之后不用接种任何的肺炎疫苗。
●免疫力有问题、严重疾病的孩子，2岁内接种完4剂的13价疫苗，2岁后接种1剂23价疫苗，之后，间隔5年，再接种1次23价疫苗。
●有慢性心、肺、肝问题的孩子，2岁内接种完4剂的13价疫苗，2岁后接种1剂23价疫苗就可以了。如果到5岁时，还没有接种13价疫苗，之后孩子也不用接种13价疫苗了，直接接种1剂23价疫苗就行了（默认孩子免疫力OK啦）。
美国CDC的疫苗接种指南中提出2-5岁的孩子如何接种，大于6岁的孩子如何接种，但是没提5岁多的孩子怎么办，这是什么意思？歧视5岁多的小孩？
●如果是健康的孩子，5岁以上，啥都不用。
●如果是有高危风险的孩子，找了下CDC资料，在2010年的关于PCV13的一份许可中提到，60-71个月（5-6岁）的儿童，有高危情况的，按照2-5岁高危儿童规定接种。
PCV13：
●任何接种本疫苗，或者PCV7，或者含有白喉类毒素的任何疫苗（例如百白破疫苗）后，出现过危及生命的严重过敏反应的，禁止接种。
●对PCV13的任何成分产生过严重过敏反应的，禁止接种。
●高热或者患急性疾病者，应该注意，宜延后接种（这是接种所有的疫苗的注意事项）。
PCV23：
●对PCV23的任何成分产生过严重过敏反应的，禁止接种
●之前接种PCV23后，有严重过敏反应的，禁止接种
●小于2岁的孩子，禁止接种
●中到重度严重疾病的，暂缓接种。
●所有婴儿都推荐接种，正常顺序为生后满2月，4月，6月，生后满12-15月。
●第1剂最早在生后6周可以接种，前3剂至少间隔1个月，第3剂和第4剂至少间隔2个月。
0.5ml每次，肌肉注射，婴幼儿在大腿处接种，大孩子在上臂三角肌处接种。
保持接种部位的清洁即可，无需太多注意。
孩子发热或患有严重急性病的时候应该由医务人员评估，延迟接种。
按常规时间接种即可，按照实际月龄，不按纠正月龄。
●正常接种的话，前3剂最小间隔1个月，第4剂和第3剂间隔至少2个月。
●未按照规定接种的情况，见条目16，疫苗补种。
漏打了，接着补上就行，无需重新开始接种，具体见条目16，疫苗补种。
●大于2岁开始接种，只需1剂。
●大于1岁开始接种，共需2剂。间隔至少2个月。
●小于1岁接种的，最多接种4剂（和正常接种一样了），至少3剂，只要孩子目前还是小于5岁(59个月)。
●小于1岁接种的，第2剂和第1剂间隔1个月（只要孩子目前小于5岁，无论何种情况）。
●小于1岁接种的，只要第2剂在7月龄前（包括6月29天）接种了，视为正常接种，第3剂和第2剂间隔1个月即可，如果第3剂在1岁前接种了，也视为正常接种，按照正常接种间隔和时间即可，就是需要接种4剂。
●小于1岁接种的，如果第2剂在7月龄后接种的，只需3剂就行，第1剂和第2剂间隔1月，第3剂最早在12-15月接种或至少与第2剂间隔2个月。
●如果接种了一部分7价疫苗后，因为没货需要改种13价疫苗的，按照13价疫苗的接种/补种时间接着补种13价疫苗即可，健康孩子参加条目16.疫苗补种，高危孩子参见条目05.大于2岁以上特殊儿童。
●对于已经接种了4剂7价疫苗的健康儿童，如果在5岁之内，推荐接种1剂13价疫苗。
●PCV13副作用通常非常轻微，可自愈。常见不良反应有：
◆半数的儿童接种疫苗后感觉昏沉、短暂的食欲不振，或者注射部位出现发红或触痛；
◆3人中约有1人注射疫苗的部位出现肿胀；
◆3人中约有1人有低热，20人中约有1人发高热（超过39℃）；
◆10人中最多约有8人感觉烦躁或易怒。
◆出现危及生命的过敏反应几率小于1%，表现为严重过敏导致呼吸困难，心跳加快。通常接种疫苗后数分钟到半小时出现。
●处理：
◆接种疫苗后，在医院观察至少30分钟，排除严重过敏反应后回家。
◆其他的不良反应多数很轻，会自行缓解，无需特殊处理，等待即可。
●接种完13价疫苗后，无需补充了，认为其有长久的保护作用。
●23价疫苗认为其保护时间为5-10年。
这个无需检测是否有效，只要按规定完成接种次数即可。
●有禁忌症的人。
●大于5岁的，健康的孩子。
PCV13和PCV23都是灭活疫苗，如果孕妇有感染肺炎链球菌高风险，孕期可以接种，但最好是孕前接种。
PCV13和PCV23都是灭活疫苗，哺乳期可以使用。
●PCV13或PCV23是一种灭活疫苗，可以和其他疫苗同时或者先后接种，不影响疫苗的效能。如果需要同时接种其他疫苗，必须分别接种于不同的位置。
●流感疫苗和PCV13之间可能互相减弱，并且可能会增加热性惊厥的发病率，最好不要一起使用，可间隔1月使用。
●带状疱疹疫苗可能会减弱PCV23效果，不要一起使用，可间隔1月使用，不过带状疱疹疫苗国内没有，大可放心。
●免疫抑制剂包括糖皮质激素和环孢素等，可能会导致疫苗（PCV13或PCV23）效果降低。
●在开始免疫抑制剂治疗前2周完成PCV13或PCV23疫苗接种次数，如果在免疫抑制剂治疗期间使用了PCV13或PCV23，结束免疫抑制剂治疗后3个月再次接种疫苗。
需要，因为肺炎链球菌有90多个血清型，不知道上次感染是哪个血清型，还有可能感染其他类型的肺炎链球菌，所以需要接种。
接种疫苗，能极大的减少肺炎链球菌的发病率，但不能百分之百的避免。
●疫苗是包含了多数的易感，导致严重后果的血清型，不是包含了全90多个血清型。
●疫苗保护也是有时限的，不是无限期的。
●每个人对疫苗的反应也不一样，效果因人而异。
国内确实7价疫苗没有新货了，13价疫苗还没批准，23价疫苗是给有问题的孩子准备的，那需要接种疫苗的健康孩子怎么办？
●接种了部分7价疫苗，医院说没有货了，去别的疫苗接种中心或私立医院问问有没有存货，有的话就把7价的接种完成，等孩子大些时候可能13价的就进入中国了，再接种1针就行啦。
●如果国内确实没有7价的了，有经济实力的，去港澳台国外注射或者旅游的时候注射。
●如果未完成7价接种次数，不想去港澳台国外接种的，那就保护好孩子（注意卫生，饮食均衡，适当锻炼，冬季防寒保暖，减少与患病儿童接触），等待13价疫苗批准后完成注射。
●孩子已经2岁多了，但是还是没有13价疫苗进来，之前也没接种过7价的，能打23价疫苗吗？对于有高危风险的，肯定需要接种，详见条目5。对于健康的孩子，可以不接种，因为肺炎链球菌感染导致孩子严重肺炎和脑膜炎最多见的时期是2岁之内，大于2岁的孩子可以不接种了。但是如果5岁之内，能接种13价疫苗的，还是补种1剂13价肺炎疫苗。
参考文献：
[2].Global, regional, and national causes of child mortality in 2000–13, with projections to inform post-2015 priorities: an updated systematic analysis.Lacent.2015.
[3].Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV13) What You Need to Know.2015.CDC.
[4].住院患儿肺炎链球菌血清型及耐药性分析.中华检验医学杂志.2015.
[5].2009m2014年重庆地区儿童感染肺炎链球菌的耐药性及血清分型研究.中国抗生素杂志.2016
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[10].Pneumococcal conjugate vaccine (13-valent): Pediatric drug information.UPTODATE.2016.
[11].Pneumococcal polysaccharide vaccine (23-valent): Pediatric drug information.UPTODATE.2016.
[12].Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0Through 18 Years UNITED STATES, 2015.
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