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【艺语芳评】发现颈动脉斑块意味着什么?

2007年ACC年会期间,著名学者Nissen教授曾说过几句话,至今我记忆犹新:“当我们发现第一处冠状动脉狭窄病变时,100%的冠状动脉已经存在动脉粥样硬化性病变”“动脉硬化性疾病病程隐匿,当动脉斑块形成时其管腔往往并无狭窄”“我们每发现一处动脉硬化病变,就意味着还有50-100处我们尚未发现的病变”“迄今为止,他汀类药物治疗仍是控制甚至逆转动脉粥样硬化病变的主要有效手段,只有应用他汀使血脂达标,才会给患者带来最大程度获益”……这几句话至少给我们两点启示:1.我们不应仅关注某一处或几处动脉粥样斑块或狭窄病变,而应关注全身动脉的健康;2.控制胆固醇防治动脉粥样硬化病变的核心策略。

颈动脉超声检查简便易行,是全身动脉健康状况的一个窗口。超声检查发现颈动脉斑块不仅提示颈动脉局部发生了动脉粥样硬化病变,还反映全身其他部位的动脉可能存在着不同程度的粥样硬化病变,告诉我们应该更多关注血管健康、应该更为严格的控制各种危险因素了,特别是胆固醇与血压以及高血糖、吸烟、肥胖等。

临床上有一个误区,有的医生只要发现颈动脉斑块就为患者开处他汀类药甚至阿司匹林等抗血小板物治疗,这是不正确的。颈动脉斑块本身不是他汀治疗的指征,是否需要启动他汀治疗需要综合考量患者的整体心血管危险水平以及低密度脂蛋白胆固醇水平。如果患者心血管风险明显增高(例如确诊冠心病、卒中或外周动脉疾病)而胆固醇水平也较高,需要及时启动他汀治疗,将低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8 mmol/L以下,复发性心血管事件的患者可能需要更为严格的控制胆固醇。如果患者不存在高血压、糖尿病、吸烟等危险因素,而低密度脂蛋白胆固醇在3.4 mmol/L以下,一般无需应用他汀治疗。但是不用药不等于不治疗。对于这样的患者应该更为积极的改善不健康生活方式,通过非药物措施降低胆固醇水平与心血管风险。对于高血压、糖尿病患者,则应更为严格的控制血压、合理控制血糖,维护动脉内皮系统的完整性,不给胆固醇可乘之机。

(河北省人民医院  郭艺芳)

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