上一期给大家讲解的是： 循环系统疾病用药 第4节 抗高血压药
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2016年
9月7日
第五章 循环系统疾病用药
第5节 调节血脂药
血脂异常俗称高脂血症，系指血清中总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-ch)、三酰甘油(TG)升高，或同时存在高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch)的降低。
一、药理作用与临床评价(★★☆)
(一)分类、作用特点、不良反应和禁忌症
表5-17
调节血脂药的分类、作用特点、不良反应和禁忌症
类别
代表药
作用特点
不良反应
禁忌症
羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）
辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀
①对羟甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMG-CoA还原酶）产生竞争性的抑制作用，使血总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-ch）和载脂蛋白（Apo）B水平降低，对动脉粥样硬化和冠心病的防治产生作用；
②降低LDL-ch作用最强，作用部位在肝脏，调脂作用与剂量相关；
③也降低三酰甘油（TG）水平和轻度升高高密度脂蛋白（HDL-ch），且呈剂量依赖性；
④具有首关效应，生物利用度不高；
⑤阿托伐他汀、瑞舒伐他汀给药时间不受限制，其余他汀类适宜晚上给药；
⑥他汀类药有效、安全，耐受性良好，不良反应多是轻微的、一过性的；
⑦辛伐他汀强于洛伐他汀和普伐他汀，氟伐他汀和阿伐他汀均强于辛伐他汀。
①血药浓度升高，发生肌毒性不良反应的风险增加；
②肌痛；
③肌病；
④横纹肌溶解症；#16#
⑤肝脏转氨酶AST及ALT升高；
⑥胰腺炎；
⑦史蒂文斯-约翰综合征；
⑧多形性红斑；
⑨大疱型表皮坏死松解症。
①胆汁郁积和活动性肝病；
②无法解释的肝脏转氨酶AST及ALT持续升高；
③妊娠期。
贝丁酸类（贝特类）
吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特、环丙贝特
①降低TG为主要治疗目标时的首选药；
②吉非贝齐与苯扎贝特均为具活性的酸性形式，氯贝丁酯和非诺贝特则需要先水解为酸性形式；
③吉非贝齐可以透过胎盘屏障；
④血浆蛋白结合率高；
⑤适应证为高TG血症或以高TG升高为主的混合型高脂血症；
⑥吉非贝齐不能和他汀联合应用，非诺贝特可以考虑与他汀联合应用，但仅用于混合型血脂异常患者需要降低胆固醇和三酰甘油时。
①以胃肠道反应为主；
②肌痛；
③肌病；
④胆石症；
⑤胆囊炎；
⑥肝脏转氨酶AST及ALT升高；
⑦史蒂文斯-约翰综合征；
⑧多形性红斑；
⑨大疱型表皮坏死松解症。
①严重肾功能不全；
②肝功能不全；
③原发性胆汁性肝硬化或不明原因的肝功能持续异常；
④胆石症及有胆囊疾病史者；
⑤妊娠及哺乳期。
烟酸类
烟酸、阿西莫司
①烟酸具有广谱调脂效应，升高HDL-ch的作用最强，也是唯一具有降低Lp（a）作用的药物；#5#
②用于高三酰甘油血症、高胆固醇血症以及混合型高脂血症，也可用于心肌梗死；
③一般剂量的他汀治疗LDL-ch不能达标时可以加用烟酸；
④阿昔莫司可改善2型糖尿病患者血脂紊乱。
①面部潮红；
②面部浮肿；
③外周水肿；
④强烈的扩张血管作用：初始服用或剂量增大后可致发热、瘙痒、皮肤干燥、面部潮红。
①过敏；
②严重的或原因未明的肝功能损害；
③活动性消化性溃疡；
③动脉出血；
④儿童；
⑤妊娠及哺乳期。
胆固醇吸收抑制剂
依折麦布
①选择性抑制位于小肠黏膜刷状缘的胆固醇转运蛋白（NPC1L1）的活性，有效减少肠道内胆固醇的吸收，降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量；
②依折麦布是唯一被批准用于临床的选择性胆固醇吸收抑制剂，具有良好的安全性和耐受性。
③可单独或联合用于以胆固醇升高为主的患者，特别适合作为不能耐受他汀治疗者的替代。
④依折麦布与他汀类联合应用降胆固醇作用显著增强，并可对TG与HDL-ch等血脂参数产生有益作用。
①呕吐；
②吞咽困难；
③腹痛、腹泻、腹胀；
④便秘；
⑤肝脏转氨酶AST及ALT升高。
活动性肝病或肝酶持续升高
(二)具有临床意义的药物相互作用
表5-18
有临床意义的药物相互作用
药物分类
合用药物
相互作用
洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀
红霉素等大环内酯类抗生素、蛋白酶抑制剂、酮康唑等吡咯类抗真菌药物、环孢素
增加肌毒性发生的风险
氟伐他汀
利福平
减少生物利用度
他汀类药
烟酸、吉非贝齐、贝特类
增加横纹肌溶解和急性肾衰竭的发生率
洛伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀
地高辛
轻度升高血药浓度
贝丁酸类
香豆素类抗凝血药
增强抗凝疗效
其他调节血脂药
增加不良反应
他汀类或烟酸
引起肌痛、横纹肌溶解症、血肌磷酸激酶增高
胆汁酸结合树脂（考来烯胺)
影响吸收
免疫抑制剂（环孢素）或其他具肾毒性的药物
可致肾功能不全
烟酸类
抗高血压药
引起体位性低血压
他汀类药
引起横纹肌溶解
异烟肼
可致烟酸缺乏
胆固醇吸收抑制剂
环孢素
升高血浆药物浓度
非诺贝特或吉非贝齐
升高血浆药物浓度
氯贝丁酯
导致胆石症
抗酸剂
降低吸收速度
他汀类药
导致不良反应
二、用药监护(★★☆)
表5-19
调节血脂药的用药监护
药物
监护要点
具体措施
他汀类
严格遴选适应证和治疗方案
①他汀类药是目前调节血脂药中作用最强的一类；
②应根据患者所属类别选择适宜强度的他汀治疗。
定期监测血脂和安全指标
①长期服药者应当3～6个月监测1次；
②调整药物剂量者应当1～2个月监测1次。
联合用药时宜慎重
掌握适宜的服药时间
提倡晚间服用他汀类药
注意肝酶代谢的差异
①氟伐他汀是他汀类药中唯一主要经CYP2C9代谢的药物；
②普伐他汀不经CYP3A4代谢，经双通道清除，对于肝肾功能不全者可以代偿改变代谢途径而清除，因此适用于肝或肾功能不全者。
贝丁酸类
监测用药的安全性
掌握对高三酰甘油血症的药物治疗原则
烟酸类
控制烟酸所致的皮肤反应
皮肤反应由扩张血管所致，可合用阿司匹林或布洛芬
注意监测血尿酸水平
三、主要药品(★★★)
表5-20
常用药品的适应症
药物名称
适应症
辛伐他汀
①高脂血症；
②冠心病和脑卒中的防治。
阿托伐他汀
①高胆固醇血症；
②冠心病和脑卒中的防治。
氟伐他汀
①原发性高胆固醇血症；
②原发性混合型血脂异常。
瑞舒伐他汀
①混合型血脂异常症；
②原发性高胆固醇血症；
③纯合子家族性高胆固醇血症。
非诺贝特
①高胆固醇血症（Ⅱa型）；
②内源性高三酰甘油血症；
③单纯型（Ⅳ）；
④混合型（Ⅱb和Ⅲ型）。
苯扎贝特
①高三酰甘油血症；
②高胆固醇血症；
③混合型高脂血症。
烟酸
①高脂血症辅助治疗（除Ⅰ型外）；
②防治糙皮病等烟酸缺乏症，也可用于血管扩张；
③接受肠道外营养，或因营养不良引起的体重骤减，妊娠期、哺乳期的妇女以及长期服用异烟肼的患者。
阿西莫司
①高甘油三酯血症（Ⅳ型高脂蛋白血症）；
②高胆固醇血症（Ⅱa型）；
③高三酰甘油和高胆固醇血症（Ⅱb、Ⅲ及Ⅴ型）。
依折麦布
①原发性高胆固醇血症；
②纯合子家族性高胆固醇血症；
③纯合子谷甾醇血症。
下一期给大家讲解的是： 第6章 血液系统疾病用药
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