【作者简介】黄龙祥：知名中医学者，中国中医科学院首席研究员。
在修订针灸腧穴定位的国家标准以及制订针灸经穴定位的国际标准的过程中，通过引入解剖学的新分支表面解剖学，以及影像学的方法，对于针灸腧穴定位与取穴进行试验性研究，成功地解决了以往单纯依据文献分析方法难以解决的疑难问题，不仅为经穴定位的国家标准与国际标准提供了科学依据，而且系统发掘了中国古代在针灸腧穴定位方面所积累的表面解剖学经验的科学价值和新的生命力，从而为现代表面解剖学的发展提供了广阔的应用前景。
表面解剖学（surface anatomy）是研究人体深层结构与表面关系的科学，通过观察和触摸来研究人体体表的形态和结构以及深部结构和器官在体表的标志和投影。它从现代解剖学体系中独立出来的历史很短，以至于在解剖学的国家标准和国际标准文本见不到“表面解剖学”或“surface anatomy”。然而古代针灸腧穴定位的解剖学基础几乎完全建立在表面解剖学之上，可见它是一门古老的年轻学科。以往针灸界和解剖学界都没有意识到这一点，虽然早在1888年前就开始致力用大体解剖学的知识重构针灸腧穴定位的科学体系，然而在二者的结合过程中常常出现方枘圆凿、格格不入的情况。这种情形在2003年世界卫生组织西太区启动的一项针灸腧穴定位的国际标准研究项目《针灸经穴定位》研究过程中反映得格外突出，参与此项研究的中国专家首先意识到，大体解剖这双“鞋”不合针灸定位这双“脚”，需要寻找新的“鞋子”。于是积极、适时地引入表面解剖学的原理、方法、知识，成功地解决了以往依据文献分析难以解决的问题。回顾整个针灸腧穴定位国际标准、国家标准研究的过程，我们认识到：对于某些疑难问题的解决除了应用表面解剖学方法外，还需要人体测量学、影像学方法以及大体解剖学等多种方法的综合应用。以下通过几个典型的实例来说明在针灸腧穴定位标准化研究中引入表面解剖学、人体测量学、影像学的重要性、迫切性、可能性以及广阔的应用前景。
定位表述的基础
1 章门、京门穴例
在针灸腧穴定位的国际标准研究过程中，发现某些用于腧穴定位的体表标志存在着明显的种族差异，因此在制订针灸腧穴定位国际标准的文本时，必须首先搞清这种差异的结构及差异的程度，从而保证制订的国际标准具有广泛的地域间的适用性。以下以章门、京门穴为例说明人体结构的种族差异对于制订腧穴定位国际标准的影响以及解决的办法。
经典解剖学教科书皆称肋骨中有两条“浮肋”（floating rib），即第11、12肋。因此，现代针灸书中皆谓肋弓缘外下触及的第1个浮肋即第11肋。国际标准《经穴部位》草案对于以11肋为标志定位的“章门”穴的取穴方法的说明文字为：“侧卧举臂，从腋前线的肋弓软骨缘下方向前触摸第11肋骨游离端，在其下际取穴。”然而，人体测量的结果发现了被检查者中第10肋“游离”现象。进一步的文献调查表明：中国人约有78%的人群第10肋也为“浮肋”[1]；另有文献报道：不同人种中第10肋为“浮肋”的出现率在35%～ 70%之间[2]。这样，至少对于中国人来说，按照上述国际标准所述的取穴方法，触及的则可能是第10肋，而不是第11肋，从而无法保证临床取穴的准确性与针灸的有效性。
我们建议国际标准《针灸经穴定位》文本关于章门、京门取穴的说明文字修订为：
章门：侧卧举臂，屈上足伸下足，先确认第12肋游离端，再沿着肋弓缘向前触摸到的浮肋即第11肋骨游离端，在其下际取穴。
京门：侧卧举臂，从腋后线的肋弓软骨缘下方向后触及第12肋骨游离端，在下方取穴。
临床取穴中，如果触及的第1个浮肋端在腋前线之前时，一定要再接着向后触诊，找寻真正的第11肋。当然，最保险的办法是对于所有取穴对象，都采用这种沿肋弓缘下从锁骨中线附近由前至后的全程触诊法，以排除可能出现的“3个浮肋”的情况。
以上结果提示：第10肋“游离”现象在中国人群中的出现率如此之高，以至于我们很难再将其视为“变异”，应当看作是一种正常现象。至于为什么如此多的中国人第10肋游离，以及这一现象是自古存在的，还是从某一时段发生并不断增多的，我们还不清楚，但这是值得认真研究的问题，其研究意义已经远远超出针灸学的范畴。特别值得一提的是，关于中国人第10肋“游离”现象，中国古代解剖资料已有明确记载，如清代沈彤《释骨》曰：“胁骨之短而在下者曰撅肋三，其最短夹脊者曰季肋。”这里明确指出游离在下的肋骨有三，其中最短、最下者曰季肋。
2 腰眼穴例
人体结构除了存在种族性差异外，还存在着性别差异。如果不掌握这种差异的规律，就不能保证针灸腧穴定位标准的科学性与可操作性。试以腰眼穴定位为例说明如下。
在骶髂部有两个对称的像酒窝一样的凹陷，有两个针灸腧穴正在凹陷中，称为“腰眼”（或“腰目”）。现代解剖学对这两个凹陷没有正式的名称，或称作sacral dimples（骶窝，或骶凹）。对于这两个凹陷的体表定位，针灸文献自古就有较大分歧，或作“在肾俞下三寸，亦夹脊骨两旁各一寸半，左右以指按取。”（《备急千金要方》），或“第四及第五腰椎之左右凹陷中。”（《中国针灸学》），或“在腰部，当第4腰椎棘突下，旁开约3. 5寸凹陷中。”（1990年版国家标准《经穴部位》）。西方经典解剖学著作虽然没有对此凹陷加以解剖学定位描述，但认为此凹陷即髂后上棘所在，而又认定后者横平第2骶椎（the second sacral vertebra）或第2骶后孔（the second posterior sacral foramina）。长期以来人们对此深信不疑——尽管检验此说非常容易，只是人们从未想到过要去检验。
我们通过表面解剖学、影像解剖学，给合尸体解剖测量方法，对上述长期困扰东西方解剖学家和针灸医生的难题给出了明确的答案。
表面解剖学试验：在发育良好的人体，不论男妇老幼，均可见髂后上棘处皮肤呈浅窝状。总体而言，女性更明显，而且在男性这两凹陷的间距小于女性的间距，男女两髂后上棘间的距离比值为6：7。髂后上棘横平第1骶后孔（the first posterior sacral foramina），而不是第2骶后孔。
X光片测量：由于X光片不能显示软组织，具体的测量数值略小于活体表面测量的结果，但男女间的比值与表面解剖学结果完全一致，为6：7。
结论：国家标准《腧穴名称与定位》、国际标准《针灸经穴定位》关于腰眼穴的体表定位的表述均不正确，该穴应当像乳中穴一样，直接以体表标志髂后上棘定位，而不宜再以折量寸定位。
建议：鉴于髂后上棘是一个非常常用的体表解剖标志，因此搞清楚它的准确体表定位有非常重要的意义——不仅仅限于针灸腧穴定位。有必要在更大范围内进行更大样本的实测研究。
其它如1990年版国家标准《经穴部位》关于筑宾、风市、阴包等穴的错误，以及国际标准制订过程中对于中日韩3国定位分歧的解决也都通过这次系统的表面解剖学研究结果或加以修正，或决定取舍。
此外，针灸腧穴定位的基本方法之一骨度折量系统的建立，最初就使用了人体测量学的方法，如今要使这一古老的方法进一步完善，以更加适用于临床取穴实际，依然需要借助人体测量（包括X光测量）的方法加以调整。例如膝以上的大腿部腧穴的折量以髌底为基准线，而膝以下的腧穴则以髌尖为基准点，因此必须确定“髌尖”到“髌底”的折量长度，这就需要根据人体实测的结果加以折算。在新修订国家标准《腧穴名称与定位》和新制订的国际标准《针灸经穴定位》文本草案中都新增了这一折量分寸。关于针灸腧穴定位的人体测量研究已被列入国家标准制订的专项，系统的研究结果拟另文详述。
古典理解的基础
如前所述，古代针灸腧穴定位采用的是表面解剖学的方法，因此表面解剖学知识就成为正确解读古典针灸文献的重要环节。
髀关穴，是中国、日本、韩国3国定位有分歧的腧穴之一，而且3国专家从一开始就意识到，解决这一分歧的关键在于对古典文献中所描述的体表标志“伏兔后交分”的破解，而破解这一术语主要依赖于表面解剖学的经验和知识背景。
1 文本解析
髀关，在膝上，伏兔后交分中。（《黄帝明堂经》）
这一定位描述很简单，只有6个字，但却很明确。原文中的“伏兔”和“交分”，对于前者，由于后世文献有较为形象的描述，现代人很容易便找到相对应的现代解剖学术语——股直肌；而所谓“分”是指肌肉，《内经》《黄帝明堂经》均可见“分肉”一词，则“交分”系指“两条肌肉相交处”。而由现代大体解剖学可知，股直肌近端（即“伏兔后”）内侧的缝匠肌与外侧的阔筋膜张肌相交，形成一个明显的三角形凹陷——即所谓“伏兔后交分中”。至此，这一让中日韩3国专家费尽周折的古典解剖术语涣然冰释。
然而接下来还要证明，在不借助解剖刀的前提下，能否在活体上显示或确定“伏兔后交分”这一解剖标志。经反复表面解剖学试验，获得其具体方法如下：跷足，稍屈膝，大腿稍外展外旋，脚掌用力向前下方抵，绷紧肌肉，此时在股直肌近端即可显现出两条相交叉的肌肉（斜向内侧极明显的为缝匠肌，外侧为阔筋膜张肌），3条肌肉间围成一个明显的三角形凹陷，其三角形尖下凹陷处即为“交分”，也即髀关穴。
2 大体解剖学检验
尸体解剖标本所见与活体体表显示的结果完全吻合：股直肌近端，内侧的缝匠肌和外侧的阔筋膜张肌相交叉，形成一个三角形凹陷。
基于上述文本分析及试验检验结果，新修版国家标准和国际标准文本对于髀关穴的定位描述如下：
髀关（ST 31）在股前区，股直肌近端、缝匠肌与阔筋膜张肌3条肌肉之间凹陷中。
此时，当我们再看《黄帝明堂经》关于髀关穴的定位描述，不禁感慨其何等的简练而精确！只是由于后人不识“交分”之意而变生出许多分歧，又由于不明不同骨度系统下腧穴定位的差异，长期以来中外在髀关穴定位上得出许多似是而非的结论。
在股前外侧这个三角形凹陷的内侧还有一个更大的三角形凹陷——“股三角”，在其尖角处也有一个重要的穴位——箕门，这也是中日韩3国定位有分歧的穴位，而这一分歧的解决需要更加精准的表面解剖学经验与技巧，最终中国专家也以其令人信服的试验证明，成功地解决了这一历史难题。
从以上典型实例中我们深刻地认识到：虽然说针灸明堂是一个古典表面解剖学的宝库，然而它使用的是笼统的非专业术语，如“两筋间”“两骨间”“分肉间”“动脉中”“锐肉端”“锐骨下”之类，诸筋、骨、肉、脉等皆未有具体的名称，这就只能采取面授口传的方式传承，这种情形颇似《庄子·天道》中的轮扁斩轮所谓：“得之于手而应于心，口不能言，有数存焉于其间。”正是由于“口不能言”，至今在中医院校，腧穴定位的“点穴”课还没有教材，只能由老师手把手亲授。要改变这一现状，还有很长的路要走，还有许多基础性工作要做，其中表面解剖学与人体测量学研究更是基础中的基础，没有这个坚实的基础，便无法准确理解古典针灸学著作，也无法根据标准针灸腧穴定位文本在活体上进行体表定位。
同时还应当清醒地认识到：将古代针灸明堂文献中腧穴定位的解剖标志术语准确理解之后，转换为现代解剖学语言，再用图形加以表达，最后再从图形到人体，每一个环节的转换都非常的艰难，哪怕是一个很细小问题的解决往往会涉及许多知识，需要一次又一次的考察、试验。对于此项工作的艰巨性、复杂性从以下实例中可见一斑:
曲泉，在辅骨下，大筋上，小筋下陷者中，屈膝得之。（《黄帝明堂经》）
阴谷，在膝内辅骨后，大筋之下，小筋之上，按之应手，屈膝得之。（《黄帝明堂经》）
曲泉穴部位的古代文献描述并不复杂，与“阴谷”的位置关系，只是一“筋”之隔。按理说，只要阴谷穴定位正确了，此穴定位便不成问题。可是中外针灸腧穴标准或教材关于此穴定位的描述有非常大的分歧:
缝匠肌、股薄肌之间。（日本统编教材）
胫骨内侧髁下缘，鹅足与腓肠肌之间。（日本教参）
胫骨内侧髁后方与半膜肌腱之间。（1957年版南京《针灸学》教材、韩国教材等）
股骨内侧髁后，半膜肌、半腱肌肌腱停止部前方，缝匠肌后缘。（韩国《经穴学》）
股骨内侧髁的后缘，半腱肌、半膜肌止端的前缘凹陷处。解剖：缝匠肌后缘，股薄肌腱后缘，半膜肌腱、腓肠肌内侧头。（中国1990版国家标准）
以上所引文献都是国家标准，或者国家统编教材（事实标准），都是出自代表国家水平的众多不同学科专家的多年研究结果。可是如果对解剖学非常熟悉，就不难发现上述定位涉及了膝内侧、后内侧的所有5条肌肉，涉及的距离和范围差不多有1掌大。在如此大的范围内取的穴都叫作“曲泉”，那么此穴实际上“名存实亡”了，这样的标准也就形同虚设。这样一个看似简单的腧穴定位，这么多国家的这么多专家研究了这么长的时间依然存在这么大的分歧，如何解决？不仅需要传统的大体解剖学知识，更需要有丰富的表面解剖学经验。
再来看一个原本很简单但却让中外专家费尽周折的例子：
冲门，去大横五寸在府舍下横骨两端约中动脉。
扶承，在尻臀下股阴上约纹中。
尺泽，在肘中约上动脉。
委中，在腘中央约纹中动脉。
———《黄帝明堂》
对于腹与股、臀与股之间的皮皱，《黄帝明堂经》均谓“约”或“约纹”，正如对于肘横纹、腘横纹的命名一样。对于臀、肘、腘3处横纹的术语转换都很顺利，而对于腹、股交界处横纹的翻译，在制订相关经穴定位的国际标准过程中却引起长时间的激烈争论。以往中医界对于此处横纹译为“腹股沟”，正如将臀横纹译作“臀沟”一样。可是有些中外专家认为：解剖学术语中的“腹股沟”是指一个区域，不是指腹股交界处的那条皮皱，而有明确定义的解剖学术语是“腹股沟韧带”，建议将古文献中“横骨两端约中”译作“腹股沟韧带”。然而，腹股沟韧带是一个带，而不是一条线，与腹股沟斜纹的概念不同。进一步的考察发现：现代解剖学对于腹股交界处皮皱的术语fold of the groin译成中文就应当是“腹股沟”，与臀横纹的术语gluteal fold译作“臀沟”的规则完全一样。之所以出现激烈争论，关键是混淆了“腹股沟”（fold of the groin)和“腹股沟区”(region of thegroin）这两个不同的概念。
由此可见，要做好针灸腧穴定位的古今解剖术语的转换，需要同时具备针灸文献与现代解剖学知识的复合型专家才能胜任，不然针灸学在标准化的过程中就会在不知不觉中一点一点地失去其真实的自我。其实，古今中外关于腧穴定位的分歧，有不少正是后人（包括今人）无法解读或者误解古代针灸文献中解剖术语所致。
学科发展的基础
当肩外展时，肩峰外侧缘前后各呈现一个凹陷，分别是两个针灸的重要腧穴——“肩髃”“肩髎”。自古以来对于这两个穴的定位都是直接以这两个体表凹陷描述，直到第1版国家标准文本《经穴部位》仍然如此：“肩髃：在肩部，三角肌上，臂外展，或向前平伸时，当肩峰前下方凹陷处。”“肩髎：在肩部，肩髃后方，当臂外展时，于肩峰后下方呈现凹陷处。”
然而这样的描述实际上是具体的取穴技法，而不是有关腧穴部位的规范定义，作为临床取穴完全没有问题，但作为一种国家标准或国际标准的文本，必须对这两个凹陷给出解剖学的描述。然而令人遗憾的是，肩部这两个对于针灸学非常重要的凹陷却并没有引起解剖学家的重视，迄今没有关于这两个凹陷的解剖学描述。因此，国家标准的修订和国际标准的制订要想真正做到“标准”,必须首先将这些描述体表标志的自然语言转换为解剖学语言。这是一项十分重要而艰巨的基础性工作，首先要通过表面解剖学的方法探明这两个凹陷与覆盖肩关节的三角肌3个肌束之间的位置关系，接下来还可通过影像学的方法考察肌性标志与骨性标志的对应关系。而完成以上设计，最终解决这一难题，中外专家先后经过3次会议的讨论，三易其稿，花费时间更是长达半年之久。除了应用表面解剖学方法之外，还采用了X光直接数字成像系统（direct digital radiography，DR）影像学方法。
在针灸腧穴定位国际标准化过程中，经常遇到的一个难题就是古今中外术语的转换。肩髃、肩髎穴即是其中的典型实例：一方面有实实在在的结构——肩部的两个肌肉凹陷，另一方面现代解剖学没有对应的描述，这说明现代解剖学对于人体结构，特别是体表动态结构的研究还有不少盲区。
总之，针灸腧穴定位国际标准化研究给现代解剖学提出了许多新问题，也给解剖学的发展提供了新的动力。在现代解剖学还没有现成的数据可用的现状下，必须尽快补上必要的基础研究。没有鞋子要制新鞋，切不可随便找一双不合脚的鞋凑合；当鞋子与脚不合时，要改变的永远是鞋子。在针灸国际标准化的过程中，一定要防止削足适履的做法。
众所周知，定位要准确，首先定位的参照物要校准，具体到针灸腧穴定位而言，必须首先确保其依据的解剖标志的体表定位是确定无疑的。目前针灸腧穴定位所依据的人体常用解剖结构的体表定位都直接引用西方权威解剖学著作，例如“肩胛下角平第7胸椎棘突”“两髂后上棘连线平第2骶椎棘突”等等。然而迄今为止，尚未见到关于这些数据的确切的实测方法和测量数据的报道。这与传统解剖学的悠长历史和当今普遍强调循证医学的背景很不相称。要将针灸腧穴定位所依靠的基础打好，同样需要采用表面解剖学、人体测量学以及影像学方法。
图形制作的支撑
以往在为国家标准《经穴部位》所绘制的插图、挂图中存在的最大问题是图文不对应，标准文本腧穴定位所涉及的解剖标志，或者图中完全没有显示，或者显示的是完全错误的，或者只能显示单层结构，没有不同层次结构间的叠加定位的立体显示。此外，只有反映腧穴部位的图，没有反映取穴的图；只有线条示意图，没有实景图，或实景摹绘图。
这样的插图与挂图一方面起不到帮助理解、说明标准文本的作用，另一方面对于所制作的腧穴图也失去了评判的依据。换言之，制图者本人也不知道他图中标定的腧穴位置是否正确，因为没有体表标志可供参照。
之所以存在这些问题，一方面可能是研究者对于图的重要性认识不够，另一方面也是当时缺乏表面解剖学的支持，又没能熟练掌握计算机强大的图形处理功能。还以肩髃、肩髎穴为例加以说明，标准定位文本对于此二穴的定位是以肩峰为定穴标志，那么腧穴部位图就必须不仅要显示肩峰这一骨性标志，而且要准确地反映出其与体表肌性标志的准确的解剖学叠加定位关系。这就必须采用影像学的方法获得不同层次结构的空间位置关系，然后利用计算机的图形处理功能，实现在二维平面上的立体定位；而此二穴的取穴法描述是以体表肌性标志定位的，那么在图中又必须能真实显示出相应肌性标志，这就需要表面解剖学的经验与技巧。只有这样设计制作的有高科技含量的图才能最大限度保证腧穴插图的科学性。至于挂图与模型的设计与制作则更加复杂，需要清楚地显示相关穴位的周围结构、体表标志，可以透过表面看到内部的肌肉、骨骼，提供对解剖学空间关系的视觉与触觉的全新理解。关于国家标准腧穴定位插图、挂图与模型已经作为一个单独的专题立项研究，限于篇幅，这方面的最新研究成果以及本文中所涉及的大量相关的表面解剖学研究实例详见笔者新著《实验针灸表面解剖学——针灸学与表面解剖学、影像学的结合》（人民卫生出版社，2007年2月版）。
结 语
1）表面解剖学，解剖学中最古老和最年轻的学科——虽在最新的国家标准、国际标准解剖学术语中还见不到“表面解剖学”或surface anatomy的标准术语，但早在2000～3000年前中国针灸腧穴定位就在非常广泛地应用了。
2）影像学，表面解剖学的补充与延伸——不仅促进了现代解剖学向“活体”“动态”转向，也为新生的表面解剖学插上腾飞的翅膀，二者的结合将诞生出一个新的解剖学分支学科——人体活体解剖学。
3）需求，一门新学科发展的最大动力——表面解剖学的最早应用与最大需求是针灸学的腧穴定位，针灸学是最有希望为这门新学科的发展做出最大贡献的学科。而伴随着这一学科的发展，针灸腧穴定位也将实现质的飞跃。
4）这次探索性研究开启了标准化研究的一种全新思路，体现出在研究思路、方法上的示范作用。但它的实际意义已经超出了针灸标准化的本身，更多的是展示了针灸学新的飞跃发展的前景以及对现代解剖学的促进作用。
参考文献
[1] 中国解剖学会体质调查委员会.中国人解剖学数值.北京:人民卫生出版社,2002
[2] [英]威廉斯(Williams P L),等.格氏解剖学.38版,杨琳等译.沈阳:辽宁教育出版社,1999.542
本文原载于《针刺研究》2007年8月第32卷第4期，版权归作者所有。
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