作者简介：
刘科辰，南京中医药大学针灸推拿学专业硕士研究生。
考察了清以前的中医古籍文献，从名称、疗法特点、用药3个方面探讨了天灸的相关内容。古代天灸一词有民俗、治法、草药3个义项，后多取治法义。天灸疗法有注重发泡、穴位贴敷、择时三伏3个特点。其用药由单味药逐渐形成复方制剂。回顾中医古籍，发现天灸疗法由简单的药物外敷逐渐成为以“冬病夏治”理论择时，以“经络、腧穴”理论选穴，运用中药复方制剂贴敷的外治方法，与如今的发泡疗法、穴位贴敷疗法有密切的关系。
天灸，是一种运用一些具有刺激性，能使局部皮肤充血、起泡的药物贴敷于穴位或者患处的中医外治法。目前，天灸疗法已被广泛地应用于临床，对其作用机理的研究已为人们所关注，相关研究报道层出不穷。不过，此类文章以临床试验与动物实验居多，而天灸疗法的文献研究相对较少。本文主要基于清以前的中医古籍文献，探讨了天灸疗法的名称、疗法特点、用药3方面内容，并阐发了一些思考。
天灸之名释义
准确理解“天灸”之名的内含是掌握天灸疗法之必须，考察古籍，发现“天灸”一词有如下几种释义。
“天灸”一词最早见于南梁朝·宗懔撰的《荆楚岁时记》［1］，文中记载：“八月十四日，民并以朱墨点小儿头额，名为‘天灸’，以厌疾。又以锦彩为眼明囊，递相遗饷。”据书中注释［1－2］，依《岁华纪丽》《荆州府志》《江陵县志》，“八月十四日”应为“八月一日”；“墨”作“水”；“厌”作“压”；“眼明囊”即“眼明袋”，旧俗八月一日作锦袋，据说可以明目。即，八月初一，用朱水点小儿额头，名为“天灸”，用来压制疾病。又做锦袋相互馈赠。
又清·顾禄的《清嘉录·卷八·八月》［3］载：“朔日早起，取草头露磨墨，点小儿额腹，以祛百病，谓之天灸。”文后案：“《卢志》及《长、元、吴志》皆载天灸之俗。又《风俗通》云：‘是日为六神日，以露调朱砂，蘸小指点额，去百病。’”“朔日”，第一天。即，八月一日，取露调朱点额以祛病，与《荆楚岁时记》似，且依文案此处“天灸”明指风俗。
《说文》［4］木部：“朱，赤心木，松柏屬。从木，一在其中。章俱切。”朱引为赤、红。“红”于古代有祈福驱邪之意，同时象征“火”［5］。《素问·三部九候》［6］：“三候者，有天有地有人也，必指而导之，乃以为质。上部天，两额之动脉……”可知“额”有“天”之意。用朱水点小儿头额，似是一种仪式，可能由于朱象火、额为天，故为“天灸”，以驱邪压疾。此处“天灸”指一种民间风俗，还有一些学者认为此为应用朱砂调水敷于额头的外治方法，亦是一种解释［7］。
宋·王执中的《针灸资生经》［8］曰：“乡居人用旱莲草椎碎，置于手掌上一夫，当两筋中，以古文钱压之，系之以故帛，未久即起小泡，谓之天灸，尚能愈疟。”即，将旱莲敷于皮肤上起泡的过程称为天灸。明·李时珍的《本草纲目》［9］载“毛茛”条：“山人截疟，采叶挼贴寸口，一夜作泡如火燎，故呼为天灸、自灸。”将天灸描述为用毛茛挼贴寸口以发泡的方法。
从上述引文不难发现，王执中、李时珍对于“天灸”的描述基本一致，均是指一种运用草药敷于皮肤，引起局部发泡以治疗疾病的外治法。并且，从《本草纲目》的条文可以看出，“作泡如火燎”是命名“天灸”的原因，“灸”者言其感觉如“火燎”也。
宋·寇宗奭的《本草衍义》［10］载：“石龙芮，今有两种：水中生者，叶光而末圆。陆生者，叶有毛而末锐。入药须生水者，陆生者又谓之天灸，取少叶揉繫臂上，一夜作大泡，如火烧者是。”宋·沈括、苏轼的《苏沈良方》［11］、明·李时珍的《本草纲目》［9］均载此条，将陆生石龙芮称为天灸，此处的“天灸”即为一种外用草药。
综上，“天灸”一词于古代有3种含义：民俗、治法和草药。其中治法之“天灸”与草药之“天灸”均言其局部发泡、感觉如火烧，与如今天灸疗法的内含十分接近。
天灸之敷药程度、选穴、治疗时机
目前，天灸疗法多指药物贴敷皮肤，使局部发泡以治疗疾病的外治方法。在古代，未出现“天灸”一词之前，亦有这种外治法的记录。我国现存最早的古医方《五十二病方》［12］载：“蚖……以蓟印其中颠。”“蚖”即毒蛇，“蓟”音“介”，指芥子泥。即，用芥子泥敷于头顶治疗蚖蛇咬伤。可见，早期人们对于药物贴敷治疗疾病有一定的认识，经过漫长的岁月，这种外治方法逐步获得发展与完善，并具备以下几个特点。
上文已述，宋·王执中的《针灸资生经》提出治法之“天灸”，用墨旱莲缚于手上发泡以治疟，将发泡与天灸关联在了一起。清·赵学敏的《串雅外编》［13］疗“小二熏舌”言：“巴豆半粒、饭粒四五粒，共捣为饼如黄豆大，贴眉心中间。待四周起泡，去之则愈。”此条明确指出天灸疗法需要待其发泡，可见发泡过程较为关键。清·赵学敏的《本草纲目拾遗》［14］载：“治痞，透骨草一味贴患处，一炷香或半柱香时，即揭去，皮上起泡则愈。”清·张璐《本经逢原》［15］曰：“治偏头风用红娘子、青娘子各七枚，去翅足，炒为末，同葱茎捣涂痛处，周时起泡去之。”显然，上述条文均言治疗过程须发泡，另《本草纲目拾遗》着重提示起泡则愈，可知发泡于天灸疗法的重要性。
此外，还有一部分医籍对发泡后的处理有所关注。如，明·胡濙的《卫生易简方》［16］治鹅口疮载：“用巴豆一、二粒去壳研烂，入朱砂或黄丹少许，贴在囟上，如四边起小泡，便用温水洗去药，更用菖蒲水洗之甚效。”本条言发泡后须用温水洗净，且指出用菖蒲水洗更佳。清·赵学敏的《串雅内编》［13］载：“异功丹方：斑鳌（去翅足）四钱、糯米（炒黄）、血竭六分、没药六分、乳香六分、全蝎六分、元参六分、麝香三分、冰片三分，共研末，瓷瓶收贮，弗令泄气。用时以寻常膏药一张，取药末如黄豆大贴喉外，紧对痛处，阅二三时揭去，即起泡，用银针挑出黄水，如黑色或深黄色，再用膏药及药末贴于泡之左右，仍照前挑，看以出淡黄水为度。”此条对发泡的过程、程度及处理作了详细的论述，具有一定的借鉴价值。
早期的天灸疗法，药物贴敷部位还比较模糊，如《五十二病方》治蚖以芥印中颠；晋·葛洪的《肘后备急方》［17］载治疟病方：“临发时，捣大附子下筛，以苦酒和之，涂背上。”将药涂背上。至宋代以后，敷药部位已十分具体且与穴位非常接近。宋·朱端章的《卫生家宝产科备要》［18］载催生方曰：“蓖麻子三个、巴豆四个研细，入麝香少许，贴脐心上，须臾间便下。”将蓖麻子、巴豆等药敷于脐心以催产。宋·陈自明《妇人大全良方》［19］载：“治推肠生方，又名盘肠产．．．．．．以蓖麻子十四粒，去壳、研如膏，贴产妇头顶中心，肠即上，即拭去。”将药敷于头顶中心。可见，人们已经对贴敷部位的选择逐渐细致。
至清代，贴敷的方法已经比较完善，敷药处已多为穴位。代表著作清·吴师机的《理淪骈文》。该书提出“膏药贴法与针灸通”［20］，即贴敷选穴与针灸选穴可以通用。书中总结了大量的贴敷穴位处方，如《续增略言》［20］部载：“膏药治太阳经外感，初起以膏贴两太阳、风池、风门、膻中穴，更用药敷天庭，熏头面腿湾，擦前胸、后背、两手心、两足心”；“若脏腑，则视病所在，上贴心口，中贴脐眼，下贴丹田，或兼贴心俞与心口对，命门与脐眼对，足心与丹田应”。这种“互通”的思想即将“经络腧穴”理论引入对天灸临床的指导，极大的丰富了天灸疗法的选穴范围，对天灸疗法的发展产生了深远的影响。
清·张璐的《张氏医通》［21］载：“冷哮灸肺俞、膏肓、天突，有应有不应。夏月三伏中，用白芥子涂法，往往获效。方用白芥子净末一两，延胡索一两，甘遂、细辛各半两，共为细末，入麝香半钱、杵匀，姜汁调涂肺俞、膏肓、白劳等穴。涂后麻瞀疼痛，切勿便去。候三炷香足，方可去之。十日后涂一次，如此三次，病根去矣。”
本条较为详细的介绍了于三伏天治疗哮喘的天灸方法，其中体现了“冬病夏治”等中医理论。在三伏天，人应自然而阳气最为旺盛，但阳气随气血偏行于外表，在内则相对不足。三伏天灸在此时运用药物贴敷穴位，借助自然之阳祛除体内的寒邪，从而达到“冬病夏治”的效果［22］。张氏此条将天灸疗法与“冬病夏治”理论结合在了一起，天灸择时而施，为之后人们用此法治疗哮喘的时机提供了参考。
天灸用药由单味药逐渐形成复方
从上所列条文不难发现，早期的治疗中多使用单味药，药物均有一定的刺激性，如附子、毛茛、白芥子、蓖麻子、巴豆、斑螯等，且以毛茛、巴豆、斑螯等药的使用居多。然，随着人们对药物及药物贴敷疗法的逐步深入，所用药物逐渐多样，并出现了配伍。
唐·王焘《外台秘要》［23］载：“贴顶膏，疗头风闷乱鼻塞，及头旋眼暗皆主之方。萆麻（去皮）、杏仁（去皮尖）、石盐、芎䓖、松脂、防风。上六味，等分，先捣石盐以下四种为末，别捣萆麻、杏仁相次入讫，即腊纸裹之，有病者先灸百会三壮讫，刮去黑毛使净，作一帛贴子，裁大于灸处，涂膏以贴上，两日、三日一易之，其疮于后即烂破脓血出，及帛贴之似烂柿蒂出良。”将多类药物组方贴敷使用。宋代的《卫生家宝产科备要》用蓖麻子、巴豆、麝香，贴脐催产。可见，天灸方药由单纯的刺激性药物逐渐演变为多类药物的复合处方。
时至清，天灸处方已比较成熟，如，清·吴师机的《理淪骈文》，其中载有大量的外用方及其敷药方法，为天灸临床提供了借鉴。例：“按疟疾发汗有黄丹拿法：用生黄丹（五钱）、生矾（三钱，研）、胡椒（一分五厘）、麝（五厘），临发，对日坐定，醋调药，男左女右敷手心，药行汗出”［20］；“浊涕，有香附、荜拔、大蒜捣饼贴囟门”［20］；“治哮喘、咳嗽及痰结胸，白凤仙花根叶熬浓汁，擦背上极热，再用白芥子（三两），白芷、轻粉（各三钱），蜜调作饼，贴背心第三骨节，虽热勿揭，正是拔动病根。”［20］
天灸与发泡疗法、穴位贴敷疗法的关系
回顾天灸相关文献，天灸与现代所说的发泡疗法、穴位贴敷十分相似，这些概念亦经常为人混用。有学者认为，天灸有广义与狭义之分。广义的天灸指的穴位药物贴敷疗法，而狭义的天灸指的穴位贴敷药物疗法中的发泡疗法［24］。换言之，天灸与穴位药物贴敷疗法同，而发泡疗法是天灸或者穴位贴敷的特殊情况。然，笔者认为它们之间关系可能并非如此，现不揣简陋，试做辨析。
天灸疗法最初的定义应该单纯指一种应用草药外敷发泡的方法。《针灸资生经》载，将墨旱莲敷于手发泡的过程称为“天灸”。《本草纲目》载，将毛茛敷于寸口，因其发泡如火燎故称“天灸”，可知此处“天灸”仅指一种药物贴敷发泡的方法。《本草纲目》中将“夜作泡如火燎”作为命名“天灸”的原因，可见“发泡”是“天灸”疗法的重要步骤，“天灸”所用之方药必定对皮肤有一定的刺激性。
发泡疗法是用一些对皮肤有刺激性，使局部皮肤充血、起泡，甚至引发疮的药物贴敷于穴位或患处的一种外治法，因局部发泡如火燎，形成灸疮，又名发泡灸［25］。但是，有些学者对发泡疗法的理解更加宽泛。如，马仁智等［26］认为发泡灸包括直接化脓灸和药物发泡灸，即艾灸之化脓灸与药物贴敷发泡均属于发泡疗法；刘一儒［27］则是在“药物发泡疗法”的基础上发明了“针刺拔罐发泡疗法”，采用针刺拔罐的方法发泡。由此可见，“发泡疗法”重在发泡的结果，而发泡的手段不限。
综上，天灸应属于发泡疗法的一种，当发泡疗法指以药物外敷发泡时即为天灸。
穴位贴敷疗法时整个贴敷外治的一部分，它是在药熨、涂敷等方法的基础上发展起来的［28］。贴敷疗法原意指“贴”和“敷”两种外治法：“贴”法将膏药贴于患部或穴位以治疗疾病；“敷”法是将新鲜草药捣烂加入辅料后直接敷于患处或穴位，隔一定时间进行换药的方法［26］。
天灸疗法与穴位贴敷疗法有一定的相似之处，均是将草药敷于患处或穴位以治疗疾病，不同之处在于：天灸强调所用草药带有一定的刺激性，注重发泡过程；穴位贴敷强调贴敷的部位，是在经络腧穴理论指导下进行的治疗方法。由于如今穴位贴敷常常使用带有刺激性的药物，所以穴位贴敷亦可称为天灸。
小结
纵观天灸疗法的发展，起初的天灸只是简单的草药外敷，其理论基础并不成熟。宋·王执中提出治法之“天灸”，将墨旱莲贴于手两筋间愈疟，言其“发泡”的特点，对天灸疗法的发展产生了很大的促进作用。至清，吴师机总结了大量的外用处方，并提出“膏药贴法与针灸通”，应用“经络腧穴”理论指导天灸临床；张璐设三伏贴，将“冬病夏治”理论引入天灸治疗。以上作法无不对天灸疗法的发展产生了深远影响，天灸逐渐成为以“冬病夏治”理论择时，以“经络腧穴”理论选穴，运用复方贴敷的外治方法，与如今的发泡疗法、穴位贴敷具有相同之处。当指一种于穴位处应用刺激性药物使局部皮肤发泡以治疗疾病的外治法时，天灸、发泡疗法、穴位贴敷疗法意同。
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本文原载于《中华中医药学刊》2017年6月第35卷第6期，版权归作者所有。
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