无创通气
无创通气和有创通气的原理基本相同，但又有很多小的知识点，因此将无创通气单独作为一部分内容进行讲解。
之前讲的内容都是以有创呼吸机作为基础。有创呼吸机会用了，无创呼吸机也就能很快上手。我在第一次使用无创呼吸机时发现无创通气为什么没有有创通气那样立竿见影的效果。相信绝大多数读者也会有这个体会。因此无创通气和有创通气的区别并不仅仅在于是否有气管导管。下面的内容将以无创通气和有创通气的不同点作为切入点进行讲解。
其分为八个部分：
1、无创通气的特点；
2、无创呼吸机的特点；
3、常用的无创通气模式；
4、智能无创通气模式AVAPS介绍；
5、无创呼吸机的次要参数介绍；
6、无创呼吸机的报警设置和错误触发；
7、家用无创呼吸机的特点；
8、无创呼吸机进行有创通气和有创呼吸机进行无创通气的问题。
由于目前绝大多数医院使用的无创呼吸机是飞利浦V60，因此我主要以V60为例进行讲解。
第一节 无创通气的特点
无创通气特点有四个：
1、不稳定的漏气——无意漏气——不可避免；
2、可能会有上气道梗阻的情况；
3、不能给过高的压力；
4、无创通气可能会增加患者呼吸功耗，尤其是呼气功耗；
5、患者依从性最为重要。
下面分开讲解。
1、无创通气由于没有气管导管，使用的是面罩。由于面罩与患者脸部贴合不紧密，以及张口呼吸，会产生不可避免的漏气。这样的漏气称之为“无意漏气”。而漏气的后果就是影响触发，即漏气对管道内压力和流速的影响，使得呼吸机在判断患者吸气与否时，出现误差，表现为误触发和无效触发。因此在进行无创通气时需要密切关注患者的触发情况。无创呼吸机最为重要、核心的观察项目就是“胸廓起来有声音，胸廓下去没声音”，胸廓起伏代表患者呼吸，有没有声音代表呼吸机是不是在送气，两者必须同步。如果同步性差，可以预测呼吸机没有有效的减少患者的呼吸功耗，无创通气极可能失败。
2、某些危重患者会出现嘴闭不严、舌后坠的情况。由于无创通气没有气管导管，所以在处理这种患者时会出现因为上呼吸道梗阻，无创通气无效的情况。这种患者的特点表现在自主呼吸无法触发呼吸机送气，胸廓起伏与呼吸机送气不同步。无创通气很少镇静的原因之一就在于镇静以后患者可能会出现舌后坠，造成上气道梗阻，导致无创通气失败。
3、无创通气因为很少镇静，要求患者良好的配合，依从性是决定无创通气成败的最关键因素。使用面罩进行无创通气时，迎面而来的压力会导致患者不适，压力越高，舒适性越差，依从性可能就越差。25cmH2O对于有创呼吸机来说是一个很正常的气道压力了，但对于无创通气来说，25cmH2O是相当高的压力。食道开放压力是25cmH2O，如果无创通气压力超过这个水平就可能造成胃胀气，而且25cmH2O这个压力只是个平均值，很多患者在20cmH2O甚至更低水平都会产生胃胀气。很多文献报道无创通气实际运用中最常用的吸气压力是12-14cmH2O。这个信息还有个重要的提示作用，如果有创通气的患者在做脱机准备时，如果气道压力低于12-14cmH2O，就可以考虑是否可以直接拔管改用无创通气序贯治疗。如果有创通气的患者依然需要20cmH2O以上的压力支持水平，则提示患者无创通气序贯治疗失败可能较大。
压力过高还有一个问题，会把面罩“吹得飞起来”，造成漏气增加。为了解决这个问题必须把面罩扣得很紧，这又加重了患者的不适。
4、呼吸机在吸气时给予患者一个较高的压力有助于减少患者的吸气做功，但呼气时的压力则会妨碍患者呼气，导致患者呼气功耗增加。理论上说呼气是依靠肺部的弹性回缩力，人体不需要额外做功，但在无创通气时，由于很少镇静，患者会因为无创通气造成的不适会产生主动呼气，呼气功耗由此产生，这也是无创通气患者觉得无创通气不舒服的原因之一。
另外，当吸气压力超过患者可耐受的水平以后，患者的吸气功耗不会因为呼吸机做功的增加而进一步降低，甚至可能会因为患者不舒适，导致吸气功耗增加的情况。
5、面罩带来的幽闭感、持续的面罩内正压、无法避免的呼气阻力增加使得患者在初次进行无创通气时很难适应，甚至因此拒绝无创通气。不同于有创通气的患者，出于对于呼吸抑制的担心，无创通气患者很少使用镇静剂，而且使用镇静剂后可能会造成更明显的舌后坠、上气道梗阻。在处理依从性不好的无创通气患者时，有效的办法很少，依从性问题成了无创通气失败最常见的原因。因此在进行无创通气时一定要重点考虑患者依从性的问题，从较低的支持水平开始通气，待患者适应后再逐渐提高支持水平。
第二节 无创呼吸机的特点
首先说明一点，无创通气不等于就是无创呼吸机。虽然不被推荐，但是有创呼吸机可以用来进行无创通气，无创呼吸机也可以用来进行有创通气。无创呼吸机和有创呼吸机的工作原理都是一样的，本章以两者的不同之处为切入点，讲解无创呼吸机的特点。
1、从外观上说，有创呼吸机有两根呼吸回路，一根是吸气管，一根是呼气管。无创呼吸机只有一根吸气管，没有呼气管，无创通气的患者呼气是通过呼气阀进行。如下图所示，需要注意的是呼气阀是保持持续开放状态，并非是只在呼气时漏气，吸气时不漏气。相反，由于吸气时的压力较高，吸气时漏气会更多。相对于面罩密封不好造成的“无意漏气”，经呼气阀漏出的气体称为“有意漏气”。
单管路无创呼吸机和双管路有创呼吸机
上图为呼气阀
医院最常用的——也就是V60无创呼吸机最常用的——呼气阀是侧孔阀；家用小型无创呼吸机最常用的呼气阀是由多个密集分布的小孔构成的静音阀。侧孔阀的特点是漏气少，噪音大，静音阀特点是漏气多，噪音小。还有一种常用、昂贵的呼气阀——平台阀。对于平台阀很多读者误以为最贵的呼气阀排二氧化碳效果更好，其实排二氧化碳和呼气阀的种类没有直接的关系，平台阀工作原理是由于其活瓣的作用，在吸气相的高压力下，漏气会更少。漏气少的好处是对于吸气和呼气的触发判断会更准确。而实际上大多数无创通气的患者使用侧孔阀和静音阀已经能够保证良好的触发了，不需要都使用昂贵的平台阀。
那么为什么无创呼吸机不使用双管路，而必须使用单管路配合呼气阀的方式呢？据我推测，其中一个重要原因是，无创通气需要使用面罩，因此患者的死腔量比有创通气、正常人要大，可能会因此加重患者的二氧化碳潴留。因此需要使用持续、大量的气流来“冲刷”面罩内的呼气残留气体。呼气阀在呼气阶段持续漏气就能起到冲刷死腔气体的作用。也正因为如此，几乎所有无创呼吸机呼气压力最低设置都是4cmH2O，如果呼气压力低于4 cmH2O，可能就无法有效的冲刷面罩内的死腔。
2、无创呼吸机有自动调节吸气触发和呼气触发灵敏度的功能。在一定压力下，经呼气阀漏出的气体是固定值，因为面罩与面部贴合不紧密或者因为张嘴呼吸，会产生额外的漏气，即无意漏气，无意漏气的波动会干扰呼吸机对患者自主呼吸触发的判断，因此需要及时根据漏气的多少调整呼吸机的吸气和呼气触发灵敏度。大多数无创呼吸机都具有自动调节触发灵敏度的功能，在V60上这种自动调节触发灵敏度的功能就是其专利“Autotrack”。飞利浦公司在进行产品讲解时会花较多篇幅介绍这项专利技术，其原理复杂相信很多读者听不懂，其实知道它是自动调节触发灵敏度的功能就足够了。
无创呼吸机在宣传时总会宣传该品牌呼吸机“允许漏气”多少升/分，V60允许漏气60升/分。家用呼吸机可能允许漏气的就要少些。如果是用有创呼吸机进行无创通气，那是不允许漏气的。还有些有创呼吸机会有“漏气补偿”功能，允许一定程度的漏气。经呼气阀的有意漏气是固定值，无意漏气则可能会很高，那么多少的漏气量才是可以“允许”的呢？答案就是只要患者对于呼吸机的触发良好，这个漏气量就是可以接受的。如果触发不好，排除呼吸机故障后只有两个原因，一个是漏气太多，另一个是上呼吸道梗阻。
3、无创呼吸机没有定容通气模式。患者需要的分钟通气量一般在6-8升/分，但无创呼吸机经呼气阀漏出的气体每分钟在10升以上。经面罩还会有或多或少的无意漏气。一般20-30升/分的漏气量是比较常见的。如此大量漏气的前提下，无创呼吸机是无法按照定容通气的方式送气，也不能使用容量控制通气测定呼吸力学，在无创通气中是不适于用顺应性和气道阻力高低评估病情的。无创呼吸机只能采用定压通气的方式送气。又因为患者无法耐受过高的压力，无创呼吸机最高只能提供40cmH2O水柱的压力支持水平（如V60）。各种品牌的小型家用呼吸机能提供的最高压力支持水平只有20-30cmH2O不等。而有创呼吸机至少能提供60cmH2O以上水平的压力支持。
4、由于无创呼吸机送出的气体绝大多数通过呼气阀或者面罩缝隙泄露，无创呼吸机监测到的潮气量是经过各种优化，刨除漏气后得到的数值。这个数值是不准确的，往往比实际值偏低。
在下图所示的这个病例中，呼吸机监测到的潮气量只有150ml。但由于这个患者有肺大泡，没有敢给更高的压力，而且由于患者对呼吸机触发良好，耐受也比较好，所以继续在150ml的潮气量下进行无创通气，最后患者好转出院。
150ml的潮气量在有创通气中是极度危险的，因为这个潮气量连死腔量都无法满足。因此可以推测监测所得150ml潮气量是低于实际水平的。
再举一个相反的病例，为了让监测的潮气量达到一个理想的水平，医务人员给了相当高的压力，如下图所示。
该患者潮气量达到了正常水平，26cmH2O的吸气压力对于有创通气的患者来说很正常，但对于无创通气的患者来说会让患者极度不适，还超过了食道开放压。因此这个患者出现严重的胃肠胀气。而且这是一名结肠癌患者，严重的胃肠胀气被误诊为肠梗阻的表现，造成了误诊。经会诊后，将压力降低到18cmH2O以下，患者胃肠胀气改善，病情缓解。
5、面罩作为无创呼吸机重要的组成部分，选择合适的面罩直接关系到了无创通气的成败。常用的面罩有两种，鼻罩和口鼻面罩，如下图所示。
其他面罩还包括鼻枕、全脸面罩、头盔式面罩，因为使用较少，不做单独讲解。
鼻罩由于跟脸部皮肤接触面积少，面罩内空间小，其优势在于舒适性高，死腔量小，与脸部贴合紧密漏气少。但如果患者张口呼吸，则会导致经口漏气过多，影响无创通气效果，尤其是在压力较高时，上气道内的高压会把嘴唇给吹开，导致漏气增加。
口鼻面罩则不怕患者经口漏气，可以给予较高的压力支持。但由于跟脸部皮肤接触面积大，舒适性较差。其对脸型要求高，瘦小或没有牙齿的患者会导致面罩与脸部贴合不紧密，造成大量漏气。如下图所示，为了减少漏气，使用各种敷料“堵住”缝隙。
很多医院包括很多家用无创呼吸机厂商会优先推荐口鼻面罩，因为口鼻面罩可以给予更高的压力支持，见效更快。但我认为应该优先选择舒适性高的鼻罩尝试，以提高患者的依从性。可能患者经口漏气比较多，但正如之前一部分讲过的，只要漏气不影响患者的触发，这种程度的漏气就是可以接受的。如果鼻罩效果不好，再换成口鼻面罩。
由无创通气和无创呼吸机的特点，可以看出无创通气较有创通气具有很大的不确定性。因为无法镇静和大量的漏气，依从性和监测的准确性是无创通气的主要问题。虽然无创呼吸机原理和有创呼吸机原理相同，但无创通气和有创通气的思路是不一样的。经气管插管后的有创通气由于通气量改善，血气分析改善往往有立竿见影的效果。但是无创通气由于支持力度偏低（压力不能太高），其主要目的是减少患者呼吸功耗。比如不使用无创呼吸机时患者潮气量只有300ml，使用无创呼吸机后患者的潮气量不会达到400ml，只是原有300ml潮气量中由呼吸机完成200ml的“工作量”，患者自己只需要完成100ml。因此使用呼吸机后患者分钟通气量并没有改善，血气也不会有明显改善，改善的是患者的呼吸功耗。这也正是为何医务人员在初次使用无创呼吸机时感觉效果不好的主要原因。如果要按照有创通气的思路进行无创通气，就可能会产生上述结肠癌肠梗阻患者的呼吸机相关不良事件。
第三节 常用无创呼吸机通气模式介绍
常用无创呼吸机通气模式分为两种，一种是单水平正压通气（CPAP），一种是是双水平正压通气（BiPAP）。双水平正压通气在无创呼吸机模式选择界面上称作S模式、S/T模式、T模式（或PCV模式）。另外包括AVAPS在内的智能无创通气模式也是属于双水平正压通气。
1、关于BiPAP和BIPAP。
BiPAP意思是“双水平正压通气”，BIPAP意思是“双相正压通气”。单从字面上是很难看出两者的区别的。
BIPAP是德尔格呼吸机的专利机械通气模式，其参数设置、呼吸波形与P-SIMV基本类似。在早期的德尔格呼吸机上是没有P-SIMV模式的，而在别的品牌呼吸机上则是有P-SIMV模式，却看不到BIPAP模式。
BiPAP则是伟康（现为飞利浦伟康）的无创呼吸机商标，意即双水平正压通气无创呼吸机，与其对应的是CPAP呼吸机，即单水平正压通气无创呼吸机。BiPAP缩写只会出现在呼吸机商标的位置上，而不会出现在参数设置中模式选择界面，取而代之的是是“S”或“S/T”两个缩写，从法理上讲也不应该出现在不是飞利浦伟康的无创呼吸机上。
2、CPAP模式
医院最常用的无创呼吸机是双水平呼吸机，与之对应的就是单水平呼吸机，在无创通气领域，其称为CPAP，与BiPAP对应。无创呼吸机的CPAP模式只需要设定一个参数CPAP（持续气道正压），即无论在吸气还是呼气，呼吸机均保持气道压力在恒定的设定值CPAP，此时呼吸机是没有做功的。
无创呼吸机的CPAP和有创呼吸机的CPAP是不一样的，有创呼吸机的CPAP模式除了需要设定PEEP和氧浓度以外，还需要设定支持压力（PSV）。如下图所示：
当PSV设置为0时，患者吸气和呼气时，气道内的压力都是一致的，即PEEP值，此时呼吸机是没有做功的。这时的自主通气模式就等于是无创呼吸机上的单水平通气CPAP。
不同于有创呼吸机的CPAP模式，无创呼吸机CPAP设置参数如下，主要参数仅有CPAP一项。
由于在单水平无创呼吸机上，呼吸机是不会做功的，所以单水平呼吸机的运用范围是不同于双水平呼吸机的。
举一个例子，由于某些原因，患者睡眠时软腭后坠阻塞后鼻孔，导致鼻腔气体无法进入下呼吸道。为了弥补鼻腔进气不足，患者开始不自觉的张口呼吸，而张口呼吸由导致舌后坠，同样会造成上呼吸道的梗阻。
所谓的“鼾音”其实就是软组织随着呼吸气流产生震动，随之发出声音。其可以来源于软腭的震动，也可以来源于后坠舌根的震动。
这种患者使用单水平呼吸机，通过鼻罩给予一个持续的气道正压，“撑开”软腭，气道一个“空气支架”的作用。改善患者鼻腔的通气，如下图所示。
（图片来源于网络）
此时呼吸机是不需要做功的。呼吸机撑开软腭后，患者鼻腔通气恢复通畅，患者无需再通过张口呼吸代偿，于是舌后坠的问题也得到解决。
如果患者需要非常高的压力来撑开上呼吸道下坠的软组织，比如超过15cmH2O，那么提示患者可能合并存在某些合并症，比如肥胖。此时就建议将单水平呼吸机更换为支持力度更高的双水平呼吸机。严重肥胖的患者单靠自己做功是无法满足呼吸需求的，需要双水平呼吸机提供额外的呼吸做功支持。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的长期并发症之一就是肥胖，因此当出现严重打鼾症状时，需要及时使用单水平呼吸机治疗。否则当出现肥胖、高血压等并发症后，单水平呼吸机就无法满足需求，必须使用双水平呼吸机，而且双水平呼吸机因为给予的压力更高，其舒适性比单水平呼吸机更差，患者依从性差，无创通气实施的难度更大。
3、S和S/T模式
S的意思代表呼吸机根据患者自主呼吸给予送气或停止送气，没有吸气时间限定；T的意思则代表呼吸机在患者停止呼吸一段时间后，给予一次有吸气时间限定的控制通气。
某些低端家用无创呼吸机上有S模式，没有S/T模式。绝大多数无创呼吸机，比如V60呼吸机，只有S/T模式。S/T模式需要设定四个重要参数，吸气压力（IPAP）、呼气压力（EPAP）、呼吸频率、吸气时间，如下图所示
吸气压力IPAP，呼气压力EPAP，顾名思义，呼吸机会在患者吸气时给予较高的压力IPAP，呼气时给予较低的压力EPAP。其工作原理同有创呼吸机上的自主通气模式SPONT，PEEP相当于EPAP，IPAP-EPAP=PSV。
相对于S模式，S/T模式则需要多设置两个参数，呼吸频率和吸气时间。假如设置的呼吸频率是12次/分，吸气时间是1秒。那么在60秒/12=5秒之内，呼吸机没有感知到患者的吸气时，呼吸机会给予一次有吸气时间限定的控制通气，吸气时间就是1秒，吸气压力就是设定的IPAP；如果此后5秒钟内，呼吸机又感知到了患者的自主呼吸，接下来的呼吸又变为了没有吸气时间限定的自主通气。如下图所示。
在V60上，有吸气时间限定的控制通气呼吸波形是用红色曲线标示，而没有吸气时间限定的自主通气则是用蓝色曲线标示。在VISION呼吸机上，有控制通气会使用箭头标示，如下图所示。
无创通气时的控制通气是低效或无效的，因为无创通气低水平的压力支持并不能带来有效的通气，必须要呼吸机和患者同步呼吸才能完成基本的通气。无创通气频繁出现提示无创通气极有可能失败，需要及时查找原因，调整治疗方案。出现较多控制通气的原因有：1、呼吸频率设置过高，假如患者实际呼吸频率15次/分，呼吸机设定频率20次/分，患者4秒钟才吸一次气，但是呼吸机却在第3秒认为患者自主呼吸停止，给予一次控制通气，此时患者正处在呼气阶段，这一次控制通气是不恰当和无效的。2、患者自主呼吸无法被呼吸机感知，因此被呼吸机判断为没有自主呼吸。在排除呼吸机传感器故障后，其原因有点，一是自主呼吸微弱甚至停止，二是存在舌后坠等上气道梗阻的情况，三是管道和面罩某个位置漏气过多，导致触发不良。如果是因为患者自主呼吸微弱无法触发呼吸机送气，则可能需要终止无创通气改为气管插管有创通气。如果是上呼吸道梗阻不能通过使用下颌托或口咽通气管等方法改善，则可能也需要及时转为有创通气。
4、PCV模式
无创呼吸机的T模式在V60上则叫PCV模式，即有创呼吸机的压力控制通气模式。其参数设置及呼吸波形同压力控制通气模式是一样的，需要设定吸气压力、呼吸频率、吸气时间三个主要参数，EPAP等同于有创呼吸机的PEEP。如下图所示
在PCV模式下，每一次的呼吸均有吸气时间限定，无论是患者自主呼吸触发的通气（辅助通气），还是患者无法触发，呼吸机在呼吸停止一个设定的呼吸周期后给予的控制通气。如下图所示，每一次的呼吸吸气时间都是相同的。
在ST模式下，只要没有触发控制通气，所有呼吸的吸气时间都可以不同，如下图所示。
CPAP、S/T、PCV模式是大多数无创呼吸机上均可见到的模式。在少数无创呼吸机上有可以调节潮气量高低的智能通气模式，下一节会以V60的AVAPS模式为例讲解。
第四节 智能无创通气模式—AVAPS
以PCV、SPONT、S/T等模式为代表的定压通气模式不能直接设定潮气量高低。使用过程中需要根据实测潮气量的高低手动调节支持压力（PSV）或控制压力（PC）的高低，使得实测潮气量达到预计潮气量。在之前的智能通气模式章节讲过，PRVC将这个过程由手工调节变成了机器自动调节，PRVC模式本质上仍然是一种定压通气模式。
AVAPS全称为平均容量保证压力支持通气，也是和PRVC一样的原理，本质上是一种定压通气，呼吸机自动调节压力高低，使得实际潮气量达到预设的潮气量。AVAPS同PRVC模式一样，需要设定的主要参数如下图所示，包括潮气量、呼吸频率、吸气时间，EPAP等同于PEEP。
AVAPS根据实测潮气量动态调节压力高低会有一个范围，这个范围就是由“最低压力”和“最高压力”决定。比如上图中设定潮气量400ml，如果实际潮气量300ml，呼吸机应该将吸气压力上调使得潮气量达到400ml，但如果此时压力已经到了15cmH2O的最高压力，即便患者实际潮气量不足，呼吸机也不会继续提高压力。
AVAPS的呼吸频率和吸气时间设定同S/T模式，即在（60秒/设定频率）的时间内，如果呼吸机没有感知到患者的吸气，呼吸机会给予患者一次有吸气时间限定的控制通气。否则所有呼吸的吸气时间均由患者自己决定，与设定的吸气时间无关。如下图所示。
AVAPS模式的特点有三个。
第一、AVAPS调节压力的速度很慢，每分钟大约调整1-2 cmH2O。如下图所示，实际潮气量只有140ml，远低于设定的400ml潮气量，但在短时间内呼吸机并没有自动升高压力。
大约经过5分钟的调节后，呼吸机才能将压力调节到一个合适的水平，使得潮气量达到预设值。这是不同于PRVC的地方，PRVC经过5个左右的呼吸周期即可将压力调节至合理水平，使得潮气量达到预设值。
无创通气由于不能镇静，漏气多，患者潮气量变化大，如果AVAPS模式像PRVC那样迅速、频繁的调节压力高低，会造成患者的严重不适。
第二、无论潮气量高低设置为多少，患者实际潮气量是多少，AVAPS启动后默认压力均为12-13cmH2O，因为这个压力是COPD患者最常用的吸气压力水平。如下图所示。
虽然两个病例实际潮气量高于或低于设定潮气量，但AVAPS开始工作后的起始压力均达到12cmH2O（左图因为患者深大呼吸造成的轻微对抗，实测压力略高）。在大约5分钟后压力才会逐渐调整到合理水平。
AVAPS的起始压力是V60呼吸机的隐藏参数，并不会在说明书中体现，也无法直接调节。其意义在于：如果针对患者直接给予AVAPS模式通气，呼吸机会直接给予12 cmH2O的吸气压力，这个压力对于初次使用无创呼吸机的患者来说是不容易适应的。因此对于初次使用无创呼吸机的患者，如果要使用AVAPS模式，一定要将最高压力设定在较低水平，不超过8 cmH2O，待患者适应后，再上调最高压力至较高水平。
第三，在之前的章节中我讲过，无创通气由于漏气较多，无创呼吸机监测到的潮气量可能会比实际的潮气量偏低。这种情况下AVAPS可能会不合理的提高压力以增加潮气量，过高的压力可能会导致患者不适，甚至造成胃肠胀气。因此使用AVAPS一定要评估患者可耐受的最高压力。很多朋友将最高压力设为食道开放压25cmH2O，这是不恰当的，很多患者在20 cmH2O就已经难以耐受了。
AVAPS模式最大的优势在于医务人员不用根据实际潮气量的高低反复调整压力高低，设定目标潮气量后就不用再调整压力了。但是需要强调的是，虽然AVAPS可以减少医务人员调整参数的次数，但却丝毫不会减少医务人员调整患者面罩的次数。由于面罩不稳定、患者没有充分镇静，过一段时间后面罩可能松动，因此无论使用何种通气模式，及时的面罩检查与调整是不能少的。无创通气中面罩的调整是比呼吸机参数调整更为重要的事情。
第五节 无创呼吸机的次要参数
如前所述，EPAP、IPAP、呼吸频率、吸气时间、潮气量，这些是无创呼吸机的重要参数，其设置合理与否直接决定了疗效的好坏。无创呼吸机另外还有一些次要参数，与疗效关系不大，更多与患者的舒适性有关。
1、升压时间
除了CPAP，其他定压通气模式，S/T、PCV、AVAPS，都有压力从低到高的过程，因此就有了升压时间，这个参数的意义和有创呼吸机上的压力上升时间是一样的，如下图所示。
2、压力上升延迟时间
初次使用无创呼吸机的患者无法耐受过高的压力，因此对于这样的患者需要一点一点的上调气道压力，直到预设值。压力上升延迟时间意义就是：呼吸机从较低压力水平开始，经过多少分钟，压力达到预设值。如下图所示。
这个设置的意义如红色方框所示：IPAP从较低的15cmH2O开始，经过15分钟的逐渐上调，最终达到较高的26cmH2O的预设IPAP。
这个参数在CPAP、S/T、PCV模式中均有，可以选择关闭，如下图红色方框所示。
“关闭”的意思就是呼吸机从一开始就直接按照设定压力给予患者通气。在AVAPS模式中是没有这个参数的，即呼吸机一开始就会按照12cmH2O的默认压力进行送气，这对于初次使用无创呼吸机的患者来说是不合适的。
3、flex呼气压力释放
患者在进行无创通气时，呼吸机给予的气道正压（EPAP、CPAP）可能会阻碍患者呼气，造成患者不适。因此部分无创呼吸机会在患者呼气开始的短时间内降低气道压力，减少患者呼气阻力，一段时间后再恢复气道压力到预设值。这个功能称为“呼气压力释放”，V60呼吸机上仅有CPAP模式具有这个功能参数，称为C-Flex，如下图所示。
这个参数可以选择关闭，也可以选择打开，打开后有1-3档可供选择，3档的呼气时压力下降是最明显的。如下图所示。
有些家用无创呼吸机在S/T模式上也会有呼气压力释放，称为B-flex，但是在作为医用的V60无创呼吸机上，S/T模式、PCV模式、AVAPS模式都不会有呼气压力释放。我推测厂家是出于这样的考虑，使用V60呼吸机S/T模式的患者病情较重，不恰当的呼气压力释放可能会导致呼气时面罩内气压过低，不能有效冲刷面罩死腔，造成二氧化碳潴留。因此在这些模式中不设置呼气压力释放。
4、面罩与呼气阀类型选择
这个是V60呼吸机不同于其上一代产品VISION无创呼吸机之处。其选择界面在“菜单”中，如下图所示。
进入“面罩/端口”界面后如下图所示，
需要根据面罩上的标示在呼吸机上选择对应的面罩型号，点击“接受”后进入如下界面，选择呼吸机使用的呼气阀，包括静音阀、侧孔阀、平台阀。
如果不是使用的是飞利浦配套呼气阀，则选择“其他”，没有呼气阀选择“无”。由于无创呼吸机必须使用呼气阀，所以一般不能选择“无”的选项。
选择面罩和呼气阀后，呼吸机可以监测排除呼气阀的有意漏气后，患者端产生的无意漏气量，理论上患者端漏气量越少越好，如下图所示。
第六节 无创呼吸机的报警设置与错误触发
无创呼吸机的报警设置类似于有创呼吸机的报警设置。如下图所示。
包括呼吸频率过高、过低报警，潮气量过高、过低报警，压力过高报警，分钟通气量过低报警。不同于有创呼吸机的报警设置之处在于低吸气压和低压报警时间，无创通气由于短时间的漏气增加——比如说话、喝水——吸气压力短时间内无法达到预设值，但漏气恢复正常以后，气道压力重新达到预设值，这种短暂的吸气压力不足不会触发呼吸机报警。如上图所示，如果20秒内，呼吸机的吸气压持续低于20cmH2O，呼吸机才会开始出现低吸气压报警。
设置报警范围需要根据患者的病情设定，切忌千篇一律。
但错误的触发是不会产生呼吸机报警的。即当患者无法触发呼吸机送气，或者呼吸机不恰当的控制通气影响了患者自主呼吸时，呼吸机是不容易产生报警的。无创通气因为支持力度较低、不同步的控制通气效率低下，观察呼吸机与患者是否同步，是比观察呼吸机报警更重要的事情。如下图的病例，患者出现严重不适，呼吸机没有报警。
红色曲线代表控制通气，查体发现患者实际呼吸频率15次，但呼吸机设定频率20次，呼吸机会在患者呼气时给予一次不恰当的控制通气，这种控制通气是低效的，波形提示的潮气量并不是真实的进入肺内的潮气量，而是面罩随着压力波动起伏带来的虚假潮气量。虽然患者病情恶化，呼吸机并没有产生报警。重新设定呼吸频率后如下图所示，
设定频率低于实际呼吸频率后，呼吸机不再产生不恰当的控制通气，潮气量恢复正常，病情稳定。
第七节 家用无创呼吸机的特点
有创通气的最终目的在于让患者尽早脱机、拔除气管导管。但无创通气的目的不仅仅是作为有创通气的序贯治疗，更重要的是及时为慢性呼衰患者提供呼吸支持，让患者尽可能多用无创呼吸机，尽量推迟患者有创通气的时间点。所以医院使用V60等医用无创呼吸机的患者必须要考虑出院后使用小型家用无创呼吸机的问题。本章主要讲解家用呼吸机与V60呼吸机相比不同的特点。
1、家用呼吸机不仅无法高浓度给氧，还会稀释家用制氧机的给氧。很多读者有这样的体会，患者鼻导管吸氧可以到90%以上，使用家用呼吸机后，氧导管连接到呼吸机上以后，同样的氧流量前提下，患者的氧饱和度降到90%以下。其原理如下图所示
假如恒定的5L/分的氧流量供氧，在通过鼻导管给氧时，大多数氧气进入患者肺内。但同样的氧流量通过无创呼吸机给氧，绝大多数会通过呼气阀泄露，患者实际吸入的氧气是低于通过鼻导管吸氧的。
V60呼吸机是医院中心供氧，最高可以提供100%纯氧，吸入氧浓度可以精确的控制到个位数。患者使用V60后病情缓解，需要考虑过度到家用呼吸机治疗，其中一个条件就是吸入氧浓度要在40%以下。家用呼吸机均是与制氧机相连，绝大多数家用制氧机最高只能提供5L/分的氧流量。如果患者使用V60呼吸机需要50%的氧浓度，那么改用家用呼吸机连接制氧机，是很难满足患者对于高浓度氧的需求的。
2、绝大多数家用呼吸机没有呼吸波形监测，因此必须教会患者家属观察患者的触发情况是否良好。观察方法就是胸廓抬起呼吸机有声音，胸廓下去呼吸机没有声音。由于家用无创呼吸机多采用静音阀，如果听声音听不到可用手放在静音阀的出气口感知气流大小。如果发现人机不同步，患者需要及时就诊，查找原因，不能等出现二氧化碳潴留后才想到就诊。
3、为了保证无创通气的疗效，家用呼吸机厂家随机器赠送的都是相对鼻罩舒适性较差的口鼻面罩。选购时要根据患者实际需求选择面罩。如果患者病情轻优先选用鼻罩。如果患者在医院使用V60呼吸机时用的也是鼻罩，那么选购家用呼吸机时也要注意告知厂家把随机器赠送的口鼻面罩更换为鼻罩。
4、V60、VISION这样的医用大型无创呼吸机虽然按钮多，但一个按钮对应一个功能，有文字标示，基本不用阅读说明书就能进行常规操作。但是家用无创呼吸机按钮很少，一个按钮具有多种功能，而且没有文字说明，不同厂家的呼吸机使用都不一样，如果不阅读说明书连开机、解锁都是难题。保存说明书并跟随机器携带也是一定要一再强调的事情。
5、家用呼吸机价格差别巨大，从几千到十万都有。但是就同一个品牌，不同价位的产品来说，不会说价格越高质量越好。价格高的产品只是具有更多的功能。如果简单的功能能够满足需求，就不是必须选择更贵的产品型号。比如单水平的呼吸机能够解决的问题，就不选择双水平的呼吸机。如果没有远程会诊的需求，就可以选择不带远程监控的呼吸机。如果已经在医院找到了适合患者的压力设定，就没有必要选择具有自动设定压力功能的呼吸机。
患者如果在医院使用V60呼吸机能在较低的压力水平（20cmH2O以下）、较低的氧浓度（低于40%）前提下病情平稳，就可以考虑使用家用呼吸机过度的问题，尽量让患者购买后在医务人员在医院进行设定，在医院使用1-2天后，没有问题再带机器出院。相反，如果患者使用家用呼吸机时出现病情加重，如果排除了呼吸机设置的问题，建议更换为V60等医用无创呼吸机，因为医用无创呼吸机可以提供更高的呼吸支持力度和更全面的监测功能，以此保证患者的安全。
第八节 无创呼吸机进行有创通气和有创呼吸机进行无创通气的问题
由于无创呼吸机和有创呼吸机具有相同的通气原理，在某些特殊情况下存在无创呼吸机进行有创通气、有创呼吸机进行无创通气的情况。
很多气管切开的慢性呼衰患者，由于病情趋于稳定，或者因为家庭经济原因不适合于长期在ICU使用有创呼吸机治疗，此时必须要考虑购买家用无创呼吸机连接气管导管，在家庭或非ICU病房进行有创通气。
无创呼吸机在进行有创通气时需要注意以下两个问题。
1、医用无创呼吸机最高提供40cmH2O吸气压力支持，小型家用无创呼吸机最高提供20-30cmH2O吸气压力支持。如果患者需要更高的压力支持，则不适合使用无创呼吸机进行有创通气。
2、家用无创呼吸机由于只能提供低浓度氧疗，如果患者需要较高的氧浓度支持，则不适合使用小型呼吸机治疗。
无创呼吸机进行有创通气有一个优势是有创呼吸机不具有的，无创呼吸机带有呼气阀，即便呼吸机停电、管路阻塞，都不会严重的影响患者的自主呼吸，患者可以通过呼气阀进行呼吸。相反，有创呼吸机的密闭管路在呼吸机停电、管路阻塞时，会造成患者窒息。
近10年来新出的有创呼吸机均带有“无创通气”功能，因此很多ICU为了节约经费不会购买专用的医用无创呼吸机，而是使用有创呼吸机进行无创通气。
有创呼吸机在进行无创通气时最大的问题在于，无创通气存在几乎无法避免的无意漏气，漏气对于触发灵敏度的干扰很大，而大多数有创呼吸机并不具有无创呼吸机的自动调节触发灵敏度的功能。
如下图所示，使用模肺连接无创呼吸机模拟没有自主呼吸的患者，呼吸机给予正常的控制通气。当漏气突然增加时（从容量时间曲线呼气支不能回归基线可以看出），波形上出现了若干次自主呼吸，此时模肺是没有自主呼吸的，因此这几次自主呼吸是呼吸机的误触发。随后容量时间曲线呼气支逐渐回归基线，漏气减少，实际上漏气并没有变化，只是呼吸机通过计算将漏掉的气体从呼气潮气量中排除了。此时自主呼吸消失，提示误触发消失，呼吸机触发恢复正常。
在用模肺连接有创呼吸机同样模拟没有自主呼吸的患者，呼吸机给予控制通气。当漏气增加时，呼吸波形提示呼吸频率增快，对于没有自主呼吸的模肺来说，这些呼吸的都是误触发。有创呼吸机并没有像无创呼吸机那样对漏气进行校正，误触发一直持续。如下图所示。
下图是一例真实的患者使用有创呼吸机进行无创通气，从波形看出呼吸机存在严重的漏气，吸气时间很长、呼气时间很短，提示呼吸机不能正常感知到患者的呼气，导致吸气时间很长，大多数呼吸机有个隐藏参数，默认最长的吸气时间是3秒。当吸气结束后呼吸机立即开始下一次吸气，提示还可能存在误触发。
由于呼吸机无法自动调节灵敏度，因此需要根据实际情况进行相应调整。将吸气触发方式由流速触发更换为容错性更高的压力触发，将呼气触发灵敏度由常用的25%提高到50%。此后呼吸波形提示虽然依旧存在大量的漏气，但可以看到吸气时间较前缩短，也没有一次紧接一次的吸气误触发。通过查体发现患者胸廓起伏与呼吸机送气一致，继续沿用当前设置给予无创通气。如下图所示
同时把潮气量低限报警下调，在大量漏气前提下，潮气量监测是偏低的，不能让频繁的潮气量过低报警干扰其他重要报警，但要密切观察患者神志、氧饱和度等生命体征。
随着技术进步，可能有部分有创呼吸机会具有无创呼吸机自动调节触发灵敏度的功能。目前使用有创呼吸机进行无创通气主要问题是其对团队机械通气技能水平要求较高，需要熟悉呼吸机使用，及时调整面罩，尽可能减少漏气对触发的干扰。对于非呼吸专业的专科ICU来说，不建议使用有创呼吸机进行无创通气。实际情况也正是这样，专科ICU喜欢用有创呼吸机进行无创通气，当呼吸机不停报警时只能请求呼吸科会诊解决问题。
在本书撰写过程中由迈瑞呼吸机和飞利浦伟康呼吸机提供演示呼吸机和操作场地，在此表示由衷的感谢。
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后记
本手册涉及到的所有内容都来源于临床实际问题，如果对机械通气感兴趣，这些内容都必须掌握，或者知道存在这些问题。本手册除了帮助初学者发现呼吸机使用过程中存在的问题以外，也是我对呼吸机教学方法的一种探索。我在使用呼吸机的过程中，在呼吸机的教学中都遇到过很多挫折，患者结局不好，学生不满意，我希望各位读者能够通过这本手册少走弯路。
机械通气相关的参考书和学习班很多，我在学习过程中也遇到过许多读者遇到的问题，书和学习班的内容都很难，跟临床似乎差距又很大。因此本手册的目的主要是作为机械通气临床与理论之间的桥梁，为了个人水平的提高，书和学习班的内容一定要学，但是对于本手册涉及到的内容还不是很理解的话，建议不要急于往更深的方向钻研。
手册中有很多内容仅来源于个人经验，没有足够的文献支持，如果有疑问，欢迎与我交流。我的邮箱是forlhn@126.com。
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