咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，是呼吸科常见的就诊原因之一，也是诸多疾病的常见伴随症状。咳嗽的病因非常复杂，对于影像学有异常的咳嗽患者，进一步检查可明确病因。对于影像学未见异常的患者而言，需更为详细的检查方可明确病因，故以下内容仅针对影像学未见异常的患者咳嗽原因进行介绍。根据咳嗽病程时间，咳嗽通常被分为急性咳嗽（< 3 周）、亚急性咳嗽（3～8 周）和慢性咳嗽（> 8 周）[1]；急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管支气管炎。
1. 普通感冒：病毒感染是感冒的主要病因。感冒诊断主要依靠病史与体格检查 [2]。临床表现除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道相关症状，如流涕、鼻塞和鼻后滴流感等 [3, 4]。
治疗：对症治疗为主：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。对于普通感冒所致的咳嗽患者，推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗。 急性气管-支气管炎指在没有 COPD 的情况下发生累及大气道 (支气管) 但无肺炎证据的下呼吸道感染。病毒感染是最常见的病因 [5]。咳嗽时间在 3 周以内，伴或不伴咳痰，通常为自限性。
治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳药物，有痰而不易咳出者推荐使用祛痰药物或黏痰溶解剂。对于咳黄脓痰的急性气管-支气管炎患者，建议给予抗菌药物治疗。亚 急 性 咳 嗽 最 常 见 的 原 因 是感染后咳嗽（PIC）[6]。当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，持续 3～8 周，X 线胸片检查无明显异常者称之为 PIC[6]，其中以病毒性感冒引起的咳嗽最为常见，又称为「感冒后咳嗽」。治疗：病毒性 PIC 不必使用抗菌药物治疗。对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。不建议使用吸入性糖皮质激素和孟鲁司特钠治疗 PIC[7-9]。慢性咳嗽通常是指以咳嗽为唯一或者主要症状，病程 > 8 周，且 X 线胸片无明显异常者 [10]，常见病因包括咳嗽变异型哮喘（CVA）、鼻后滴流综合征（PNDS）、非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB）、变应性咳嗽（AC）和 胃食管反流性咳嗽（GERC）等常见病因。CVA 是慢性咳嗽的最常见病因 [11, 12]，它是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但存在气道高反应性。主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征 [13]。若符合以下全部标准即可确诊 CVA[10]：（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。（2）支气管激发试验阳性，或 PEF 平均昼夜变异率 > 10%，或支气管舒张试验阳性。（3）抗哮喘治疗有效。
诱导痰嗜酸粒细胞增高和 FeNO 增高有助于 CVA 的诊断。治疗：吸入 ICS 是哮喘所致咳嗽的主要治疗方案 [14]，治疗时间 8 周以上，若咳嗽在 3~4 周后无改善，可短期口服糖皮质激素治疗或加用白三烯受体拮抗剂。
PNDS 是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征 [10]。其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主。
临床表现除咳嗽、咳痰外，可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着及鼻后滴流感。
PNDS 的诊断必须综合病史、体征、相关检查及治疗反应综合判断。PNDS 诊断建议参考以下标准 [10]：（1）慢性咳嗽，以白天或体位转变后咳嗽为主，入睡后较少；（2）有鼻部和（或）咽喉疾病的临床表现和病史；（3）辅助检查支持鼻部和（或）咽喉疾病的诊断；（4）针对基础疾病病因治疗后咳嗽缓解。治疗：（1）针对不同的病因给予针对性治疗。（2）对症治疗：① 鼻用减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，缓解鼻塞症状，疗程一般 < 1 周 [15, 16]；建议联合应用第一代口服抗组胺药和鼻用减充血剂，疗程 2～3 周 [17, 18]；② 黏液溶解剂（羧甲司坦/厄多司坦）治疗慢性鼻窦炎可能使患者获益 [19]；③ 生理盐水鼻腔冲洗对慢性鼻窦炎治疗有效 [20]。GERC 是指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管或咽喉，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征 [11, 21]。咳嗽大多发生在日间、直立位以及体位变换时，干咳或咳少量白色黏痰。
如果患者：（1）具有明显的进食相关性咳嗽。（2）伴有典型的反流症状。（3）排除其他慢性咳嗽的常见原因，或按这些疾病治疗效果不佳等特征时，应考虑 GERC 的可能，建议进行诊断性治疗。口服标准剂量 PPI（如奥美拉唑 20～40 mg/次，2 次/d），诊断性治疗时间不少于 2 周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断 GERC[10]。
条件允许的情况下，可进行食管反流监测，有助于 GERC 的诊断。
治疗：（1）调整生活方式：超重患者要减轻体重；抬高床头；戒烟；避免摄入诱发反流的食物；避免饮用酸性较强的饮料；躺下前 2~3 小时避免进食 （药物除外）[22]。（2）抑酸药物：推荐抑酸药物，包括 PPI 和钾离子竞争性酸阻断剂作为 GERC 的首选治疗方法 [23]。（3）促胃动力药：促胃动力药对缓解 GERD 相关症状可能有效，建议对于 GERC 患者，可在抑酸基础上联用促胃动力药 [24]。抗反流治疗疗程至少 8 周，逐步减量。NAEB 患者存在痰液嗜酸性粒细胞升高和活动性气道炎症，但无气道高反应性 [25]。主要临床表现为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽。符合以下全部标准可确诊 NAEB[10]：（1）慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰。（2）肺通气功能正常，无气道高反应性，PEF 变异率正常。（3）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例 ≥ 2.5%。（4）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。（5）口服或吸入糖皮质激素有效。治疗：建议首选 ICS 治疗，持续应用 8 周以上 [14, 26]。初始治疗可联合口服泼尼松 10～20 mg/d，持续 3～5 d。AC 是指患者痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，但糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为 AC。通常表现为刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽。符合下述标准（1）、（2）、（3）、（5）及（4）中的一条可确诊 AC[10]：（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳。（2）肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。（3）诱导痰嗜酸粒细胞不增高。（4）具有下列指征之一：① 有变应性疾病史或变应原接触史； ②变应原皮试阳性； ③血清总 IgE 或特异性 IgE 增高。（5）糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。
治疗：吸入 ICS 和（或）口服抗组胺药物治疗 4 周以上，初期可短期口服小剂量糖皮质激素（3～5 d）[11]。慢性支气管炎是咳嗽、咳痰连续 2 年以上，每年累积或持续至少 3 个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因的一类疾病，急性发作时可给予抗菌药物治疗，莫西沙星可作为慢性支气管炎急性发作时的主要治疗药物 [27]。
咳嗽是 ACEI 类降压药物的常见不良反应，发生 率 5%～25%。停用 ACEI 后咳嗽缓解可以确诊。通常停药 1～4 周后咳嗽消失或明显减轻 [28]。亦有个案报道麦考酚酸酯、呋喃妥因、异丙酚、β‑受体阻断剂、来氟米特、辛伐他汀、γ‑干扰素、奥美拉唑等亦可引起咳嗽。
心理性咳嗽的典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。多种因素，如感觉、行为、情绪、学习及生活方式等可导致咳嗽。可适当应用抗焦虑或抗抑郁等精神类药物，辅以心理干预治疗。依照中国《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》，咳嗽时长 > 8 周，（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽，被认为是难治性慢性咳嗽 [29]。主要表现为全天间歇性发作性干咳，咳嗽通常起源于咽喉部，接触咳嗽刺激物（异味、香水、油烟等）、非咳嗽刺激物（大声说话、进食等）均可加重咳嗽 [30]。
对病因明确的难治性慢性咳嗽患者，建议采用所有针对病因的治疗措施来缓解咳嗽症状。对于病因不明的难治性慢性咳嗽，可尝试以下治疗药物 [29]：
《咳嗽的诊断与治疗指南（2005）》、ACCP 和 ERS 咳嗽指南推荐建议使用神经调节剂治疗难治性慢性咳嗽。（1）加巴喷丁：推荐从初始低剂量 300 mg/d 开始，效果不佳时逐渐递增剂量，最大剂量可达 1800 mg/d（可分次口服），根据患者的疗效与不良反应决定具体剂量。药物停用过程也需要逐步递减剂量。常见的不良反应为神经系统症状，如乏力、嗜睡、头晕。
（2）普瑞巴林：可考虑普瑞巴林联合语言病理治疗难治性慢性咳嗽，普瑞巴林以 75 mg/d 作为初始剂量，后续每 2 天增加 1 次剂量（每次增加 75 mg）直至最大治疗剂量（300 mg/d，每天 2 次或每天 3 次），停药过程则采取剂量逐步递减（每 2 天减 1 次，每次 75 mg）。
（3）巴氯芬：推荐从 10 mg/次，每天 3 次逐渐增加剂量至 20 mg/次，每天 3 次，疗程 8 周。常见不良反应有嗜睡、头晕和疲乏等，多在治疗 3 周内逐渐减轻或消失。
（4）阿米替林：推荐药物用法剂量为 10 mg/d，最大剂量 50 mg/d，治疗需注意与其他神经调节剂交替使用，避免药物耐药。
吗啡、可待因具有一定的镇咳作用，因其具有成瘾性，临床使用受限。利多卡因雾化或许能够减少咳嗽的频率，但因相关研究较少，需谨慎使用。
语言病理治疗是一种有效改善难治性慢性咳嗽患者咳嗽症状的非药物治疗方式，主要包含教育、抑制咳嗽练习、减少咽喉刺激和心理辅导四部分。丁香园呼吸时间长期征稿、兼职招募
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本文作者：武汉市中心医院 呼吸与危重症医学科 王亚飞 主治医师
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