作者/肖相如⊙编辑/张亚娟
导读：肖相如老师出生于中医世家，是中国中医研究院第一位肾病学博士，我国中医肾病学科创始人时振声教授的首位博士，全国重点肾病专科学术带头人，中华中医药学会肾病分会常委，获“白求恩式的好医生”称号。这篇文章是肖相如老师从六经病证对《伤寒论》中津液输布异常的病理变化及其治疗原则进行的探讨，相信大家读了也一定会有收获的！
《伤寒论》的理论在肾病临床中的运用
柯琴谓：“六经钤百病”，“仲景之六经为百病立法，不专为伤寒一科。伤寒杂病，治无二理，咸归六经节制”。柯琴的论断得到古今医家的赞同，也得到临床实践的验证，同样适用于肾病的临床。
（一）肾病与外感的关系
《素问·至真要大论》曰：“夫百病之生也，皆生于风、寒、暑、湿、燥、火，以之化之变也。”中医根据病因可将疾病分为外感热病和内伤杂病两大类。但是，外感热病和内伤杂病并不是截然分开的，外感病常常有内伤的基础，杂病常常因外感而复发或加重，所以，《内经》认为百病皆与风、寒、暑、湿、燥、火有关，即与外感有关。
百病，包括伤寒、杂病，当然也包括肾病。证之临床，肾病多因外感引起，或因外感复发或加重。如急性肾炎和IgA肾病多因外感而发病，慢性肾炎或肾病综合征等常因外感而复发或加重，慢性肾衰常因外感而致肾功能损害加重，甚至可使肾功能急剧恶化而致命。
《素问·阴阳应象大论》曰：“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”这条经文强调了解除表邪在治疗中的首要地位，如果不及时准确地解表，疾病就会向里传变，进而不断加重，治疗的难度就会不断加大，治疗效果就会不断下降。
《伤寒论》将这一原则用于临床实践，强调在伤寒过程中应先解表，及时准确地解表可使疾病在太阳病阶段得到控制，提高疗效，降低费用，减少并发症。解表不及时、不准确，是导致疾病向里发展，形成变证，甚至死亡的直接原因。《伤寒论》第106条谓：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”
这条原文的意思是，热结膀胱原于太阳病不解，即表证没有及时解除，如果表证及时解除了，就不会有热结膀胱的后果了，这是一层意思；即使是已经热结膀胱，如果还有表证未解的，也要先解其表，这是又一层意思，强调的就是“善治者治皮毛”。肾病的过程中，解表也是第一要义，有效的解除表邪，可以预防肾病的发生，防止肾病的发展和加重，不可等闲视之。
（二）肾病的动态变化规律
疾病的变化是绝对的，只不过不同疾病有不同的变化规律，比如，外感病的变化很快，内伤杂病的变化较慢。疾病的变化也是有规律的，伤寒的变化以六经传变为主，温病的变化则以卫气营血和三焦的传变为主，杂病的变化则循五行相克规律，即《金匮要略》所谓的“见肝之病，知肝传脾”的规律。
肾病的变化也遵循六经传变规律，如急性肾炎的初期就是太阳病；在慢性肾病的过程中，有机会用猪苓汤、白虎汤、承气汤，就是阳明病；肾病过程，中用小柴胡汤的机会比比皆是，就是少阳病；肾病过程中，当然有用理中汤的机会，那就是太阴病；有用真武汤、黄连阿胶汤的机会，那就是少阴病；有用四逆散、吴茱萸汤的机会，那就是厥阴病。
肾病的变化也是复杂的，有遵循六经传变规律的机会，也有遵循卫气营血和三焦辨证的机会。肾病过程中的血尿，当然属于血分证；病在心肺者，可按上焦辨治；病在脾胃，可按中焦辨治；病在肝肾，可按下焦辨治。
肾病也有自身特殊的变化规律，如我们研究发现，慢性肾功能衰竭有整体代偿的规律，在这个过程中，其变化是以各个脏腑与人体气化功能关系的密切程度为依据的，主要病变以肾为中心，依次会影响脾、肺、肝、心，这是各种肾病的特殊变化规律。
三、《伤寒论》中津液输布异常的病理变化及其治疗原则
津液是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。津液的输布是指其运行和分布。《伤寒论》中津液病变可分为三类，即津液不足、津液停蓄和津液输布异常。三者常常同时并存，相互影响，难以截然分开。
如津液不足常可影响其输布，津液停蓄又多缘于输布异常，而津液停蓄之后，又因水停气阻，使津液的输布更加混乱，津液输布异常多可成为津液不足和停蓄的原因。但从病机的角度而言，津液输布异常尤为重要，故本文将对六经病中的津液输布异常及其调治进行探讨。
（一）太阳病
太阳包括足太阳膀胱、手太阳小肠两经两腑，与少阴互为表里。太阳主表，统摄营卫。在脏腑之中，肺为华盖，外合皮毛，亦有主表的功能，所以，太阳的生理病理与肺关系密切。膀胱为州都之官，主藏津液，化气行水；小肠受盛化物，分清泌浊；肺主宣发肃降，通调水道，为水之上源，皆有调节津液输布的作用。所以，太阳为病，在外邪侵袭，营卫不和的同时，势必影响津液的输布。
1、病理变化
（1）经证
外邪侵袭，太阳肌表受邪，致营卫不和。若寒邪较重，或其人腠理致密，则多呈卫阳郁闭，毛窍闭塞，肺气不宣，津液不得外达玄府而为汗，故其发热恶寒必与“无汗”并见，此即太阳伤寒证。若寒邪较轻，或其人腠理疏松，则多呈卫外不固，营阴不得内守之象，故其发热恶风必与“自汗”并见，此即太阳中风证。
若邪客经输，致经气不利，津液不得上升，经脉失其濡养，可在上述两证的基础上兼见“项背强几几”，此即葛根汤证和桂枝加葛根汤证。
在麻黄、桂枝类证之中，影响津液输布者比比皆是，如麻桂各半汤证之“身必痒”，“以其不得小汗出”（第23条），即外邪未尽，阳气郁遏，津液不得畅达玄府而为汗；第48条之烦躁不知痛处，莫可名状者，责在“阳气怫郁不得越，当汗不汗”，津液郁滞之理与第23条相似。
以上是体表之津液输布异常为主者。又如，小青龙汤证之“心下有水气”，由于津液输布异常，积而为饮，停于心下而成；葛根汤证之“下利”和葛根加半夏汤证之“呕”，则是外邪内迫，玄府闭塞，津液不得外达，反郁而干犯胃肠，令升降失常所致。凡此种种，已由体表之病证涉及于内，病情较深一层。
（2）腑证
若太阳在表之邪不解，循经入腑，影响膀胱气化，可致津液输布异常；或小肠之分清泌浊的功能亦受影响。如第71条“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，结合五苓散所主诸条，尚有“渴欲饮水，水入则吐”（第74条），少腹“里急”（第127条），“心下痞”（第156条）等，其主要病机在于膀胱气化不利，津液输布异常，水蓄膀胱。
我的导师梅国强教授根据临床实践认为，五苓散所主之消渴可分为两证，第71条后半段消渴见小便不利，乃膀胱气化不利致水饮停蓄，故用五苓散，旨在化气行水，使尿通而渴止；又据第72条之“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”，而无小便不利，当属消渴证之一，而非水停之病，症见烦渴不止而小便频多，究其病机，乃由津液运行乖违，膀胱气化不利，津液失藏所致。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”
可见，膀胱气化功能正常与否，有“气化则能出”和“津液藏焉”两义。前者气化不利则为第71条证，后者津液不藏则为第72条证，故用五苓散通阳化气，重建膀胱功能，令当出者能出，应藏者得藏，则二者皆可痊愈。此外，第159条之下利久治不愈而当用分利法者，必为小便不利而水走肠间；第386条霍乱吐利之热多欲饮水主以五苓散者，乃津液不得从膀胱气化而出，浸渍肠胃，故吐利必与小便不利并见。
2、治疗大法
经证，解表祛邪以调津。太阳伤寒为寒邪外束，卫阳郁闭，阻滞津液之外达，用麻黄汤解表散寒，汗去腠开，“微似汗”出，即散寒以调津；太阳中风乃寒邪较轻，腠理疏松，卫不固外，津不内守，用桂枝汤解肌祛风，得营卫和，津布如常，则可遍身微似汗出而愈。《素问·脏气法时论》之“开腠理，致津液，通气也”即谓此。
腑证，通阳化气以调津。五苓散中茯苓与桂枝配伍，通阳以化膀胱之气，服之则气化得行，津液输布复常，小便不利或频多皆可痊愈。故五苓散方后注为“多饮暖水，汗出愈”。
（二）阳明病
阳明指足阳明胃和手阳明大肠两经两腑，脾与胃以膜相连互为表里。从“饮入于胃，游溢津气，上输于脾，脾气散津，上归于肺”的机制来看，不难理解，阳明既是化生津液的源泉，又是津液得以正常输布的重要环节。故《灵枢·经脉》谓“阳明主津液所生病”。
1、病理变化
阳明病以燥热亢盛为主因，燥热亢盛可致津液损伤和津液输布异常两种病理变化，且能互相影响。
（1）经证
燥热充斥全身，尚未与胃中糟粕相结者，为阳明经证，以白虎汤证为代表。胃为津液之腑，邪热在胃既可灼伤津液，又可迫津妄行而致津液输布异常，故高热、脉滑或洪大与大汗出、口燥渴并见，其中，大汗出为热盛迫津妄行的病机，口燥渴既有热盛伤津的病机，又有津液输布异常的病机。
（2）腑证
若热聚于胃，与糟粕互结者为阳明腑证，以三承气汤证为代表。症见潮热谵语、腹满痛、大便难、濈然汗出等。其燥热亢盛灼伤津液的病机与证候显而易见，勿须赘述。而第208条有“手足濈然汗出者，此大便已硬也”，第250条有“小便数，大便因硬”，第321条有“自利清水”等，则是燥热内阻，津液输布异常的表现。
热迫津液旁达四肢则为手足汗出，热迫津液偏走膀胱则为小便数，热迫津液从肠而下，则形成结自结，利自利之热结旁流证。
2、治疗大法
经证，以辛寒清气为法，方用白虎汤，清热以复津液，故服白虎汤后，可得“有汗者热清汗止，无汗者汗出热退”之效。若津伤重而烦渴甚者，用白虎加人参汤以益气生津。
腑证，以苦寒攻下为主，方以承气汤，荡涤热结而调津液，腑气通而燥热去，津液得以正常运行，则便秘、下利、汗出、小便数等皆可痊愈。
（三）少阳病
少阳指足少阳胆和手少阳三焦两经两腑。胆附于肝，内藏精汁而主疏泄。三焦主决渎而通调水道，又为水火气机运行的通路。少阳为一身之枢机，并有转输气液和通调水道的功能。《灵枢·本输》有“胆化水谷而行津液”，《素问·灵兰秘典论》有“三焦者，决渎之官，水道出焉”，《难经三十一难》亦谓三焦为“水谷之通道，气之所终始”，均说明少阳在人体津液输布过程中的重要地位。
1、病理变化
病及少阳，常常导致枢机不利，胆火上炎，三焦决渎失司而津液输布异常。少阳病提纲证有“咽干”（第263条），小柴胡汤证有“或渴”（第96条），从皆用小柴胡汤主治分析，其病机显系邪客少阳，枢机不利，胆火上炎，然据第230条“上焦得通，津液得下，胃气因和”，亦知三焦转输失职，津液难以上承。第147条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者”，说明津液输布异常之机理更加复杂。
伤寒汗下杂投，邪不外解，而反入客少阳，枢机不利，故见往来寒热，心烦等候；三焦决渎失司，气液输转不畅，饮停胸胁则胸胁满微结；津液不得下输膀胱则小便不利；津不上承则口渴；但头汗出则是津液输布不周的典型表现。
第230条之“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者”，亦是少阳病津液输布异常之征。邪结少阳，枢机不利，故胁下硬满；三焦阻隔，津液运行不畅，痰饮犯胃，则呕而苔白，津液不得下润肠道，则不大便。故柯琴概之谓“上焦无开发之机……中焦废转运之枢……下焦失决渎之任也”，深得其要。此外，第96条之“或心下悸，小便不利”，第148条之“阳微结”等，俱与三焦不能通调有关。
2、治疗大法
和解少阳，疏利枢机以输转津液。小柴胡汤中柴胡与黄苓为伍，和解少阳，使枢机无所阻碍；人参、甘草、生姜、大枣相配，助中焦之运转而斡旋其中；半夏降逆气，以合升补之品，而可升可降，有内有外，则诸症皆因身濈然汗出而解。
张令韶谓：“与小柴胡汤和调三焦之气。上焦得通而白苔去，津液得下而大便利，胃气因和而呕止。三焦通畅，气机旋转，身濈然汗出而解也。”第147条因饮停较重，用柴胡桂枝干姜汤兼化水饮，是主法未变，而兼温化之法。
（四）太阴病
太阴统言足太阴脾和手太阴肺两经两脏。脾主运化，升清，代胃行津液；肺司宣降，肺气宣发则上焦如雾，肺气肃降则能通调水道。所以，太阴为病可影响津液之输布，乃必然之理。
1、病理变化
太阴病提纲证有“腹满而吐，自利益甚”等，显然是脾阳虚弱，运化不及，不得散精，津反为湿，寒湿之邪上涌下迫，借肠胃而为出路。第277条有“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也”，其自利之机与提纲证理无二至；不渴言其津液未伤，亦说明脾虚尚未影响津液之上承。
理中丸方后注有“悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加白术足前成四两半”，悸，乃脾虚不能输津于肺，肺气不能通调水道，饮停于中，甚而凌心所致；渴欲得水，乃脾虚太甚，饮停于中，津液不上承之故。此渴，与第277条之不渴形似相反，实则病深一层。
此外，《金匮要略》所述肺痿病，可视为肺病致津液输布异常之典型证。第1条云：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。”将咳吐浊唾涎沫作为肺痿病之主证。
第5条又云：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”此种病情更为复杂，肺气痿弱不振，不得行治节之令，津液不能布散全身，水泛高源，故咳吐浊唾涎沫；气不化水，不能制约膀胱，故遗尿，小便数。
2、治疗大法
太阴病之津液输布异常由于中焦虚寒，脾失健运所致，所以太阴调津当不忘温中。即通过温补中阳，健运脾气，恢复其转输津液的功能，故温复中阳以调津液，理中汤（丸）正合其治，并列加减法于后。
“吐多者，去白术，加生姜三两”，以化饮降逆而止呕；“下多者，还用术”，以健脾运湿而升津止利；“悸者，加茯苓二两”，以淡渗分利，使水从小便而去，不致凌心而为悸；“渴欲得水者，加白术足前成四两半”，以加强健脾运湿之功，使津液升腾上达而渴止。
又如，“大病差后，喜唾，久不了了”（第396条），为脾阳不振，津液不布而留于膈上者，亦可温之以理中丸。若肺痿吐涎沫者用甘草干姜汤，仍以温中为法，是为培土生金。中宫强健，则摄津有权，肺气振复，则治节之令行。水道通调，津液输布复常，则吐涎沫等症自除。可见，甘草干姜汤甘温守中，培土生金，乃理中之另一方法。
（五）少阴病
少阴者，心与肾也。一为君主之官，主血脉而为君火；一为先天之本，水火之宅，真阴真阳寄寓其中。其水火二气互相蒸腾，则水升火降，上清下温而津液运行不息。若病至少阴，损伤心肾，在阳气虚衰，阴血不足的同时，常见严重的津液输布紊乱。
1、病理变化
若少阴寒化，真阳衰微，则阳气失却温化之职，既不能固摄津液，复不能推动津液之正常运行，故少阴阳衰之证除脉微细，但欲寐，畏寒倦卧，四肢厥逆等表现外，多伴见呕吐下利，小便清长，甚或汗出等津液输布紊乱之象。
如第282条有“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故饮水自救；若小便利色白者，少阴病形悉俱，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”，第283条有“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利”，第300条有“汗出不烦自欲吐，自利”等等，皆是真阳衰微，津液无阳气之固摄，输布紊乱，不循常道所致。
又如，第316条之真武汤证有“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛”等，则是肾阳虚衰，气化不行，津停为水，泛滥全身所致。
若少阴热化，灼伤真阴，亦可影响肾脏主水的功能而致津液输布异常。如第319条“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之”，此为少阴热化伤阴之证。
因热邪亦可阻滞其气化功能，故仍以小便不利为主证。因其小便不利，知津停为水，不能为人身所用，反为其害。真阴为热邪所耗，复因水停津少，不能制其亢阳，则水热互结更为显著。其注于肠则利，逆于肺则咳，渍于胃则呕，津不上承则渴，肾水不能上奉于心，则心烦不眠。
若少阴热化太过，邪归阳明，燥化成实者，便是急下之证，如第321条“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”，此与阳明急下虽来路不同，然腑实已成，津伤而又不能正常输布是其所同。
2、治疗大法
少阴阳衰者，应视其轻重缓急，分别选用温阳化气和回阳救逆之法，救少阴之火而调津液。前者可用真武汤化气行水，则津液可随阳气恢复而输布如常，故服后腹痛、四肢沉重疼痛、自下利及咳、呕、小便不利、或利等症可除。后者如四逆汤类，服之阳回厥止，则固摄有权，蒸化有力，气化水行，津液得以正常输布，故吐利、汗出、小便频数等症可愈。
第324条“少阴病……若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤”，便明确指出了四逆汤调津液，治水饮的功能。若少阴阴虚热化，水热互结致津液输布异常者，又当育阴清热，利水调津，方如猪苓汤。方中阿胶养阴，滑石清热利水而不伤阴，茯苓、猪苓、泽泻淡渗分利，因而热清阴复，气化水行，诸症得瘥。
（六）厥阴病
厥阴者，肝与心包之谓。肝主疏泄，性喜条达，与胆互为表里，调节一身之气机，故津液的正常输布有赖于气机的调畅；心包为心之宫城，代心用事，与三焦为表里，心包之火以三焦为通路，可达于下焦，使肾水温暖以涵养肝木，如是则上焦清和，下焦温暖，气机调畅，津液输布，而人体健康。
若病入厥阴，破坏其生理平衡，致气机郁滞，阴阳气不相顺接，虽变证百出，各有重点，然其影响津液之输布者亦复不少。
1、病理变化
厥阴病提纲证有“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止”（第326条）。厥阴与少阳互为表里，共主疏泄，上接心火，下承肾水，具有交通上下水火之能。若邪入厥阴，功能受损，不能交通上下，则心包之火上炎而为上热，火不下达，则不能温暖肾水以涵养肝木而为下寒，即成上热下寒之候。此证寒热相干，阴阳不调较为显露。
然则水火者，阴阳之兆，阴阳既不协调，水火运行亦反常态。如消渴、心中疼热等，除因上热灼津外，还与下焦寒冷，津液不化，不得升腾上达有关。再看第358条之干姜黄芩黄连人参汤证：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐者”，其病因是寒热格拒，上热则胃气不降而吐逆，下寒则脾气不升，津液不布，水趋肠道而成下利。
又如，第377条“干呕、吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之”，是寒客肝经，肝气不舒，夹寒邪犯胃，胃不得游溢精气，上输于脾，寒饮聚胃，胃失和降，则干呕、吐涎沫；循经上犯巅顶，则为头痛。
还有第318条之“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”，本条虽曰少阴病，实与少阴无涉。乃肝气郁结，气机不利，阳气郁闭不达，津液输布异常所致。气郁而致水道不利，津停为水，凌心则悸；射肺则咳；阻碍膀胱气化则小便不利；注于肠道，加之肝木乘脾，故泄利下重。
2、治疗大法
厥阴病之证候表现虽然复杂纷繁，但究其病机，不外“阴阳气不相顺接”，所以，厥阴病津液输布异常之机尽寓其中，论其治疗，则应交通阴阳之气，以恢复津液的正常输布。
若寒热错杂而致津液输布异常者，则清温并用，和调阴阳，得阴阳贯通，气机调畅，津液输布自可恢复正常，如乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤等方可随证选用；若厥阴寒证而致津停为饮为浊，上犯清空者，则应温阳祛寒，暖肝降浊，则阴阳之气自然贯通，方用吴茱萸汤；若厥阴热利，是热损脉络，腐败气血，气血津液杂下而呈便脓血之证，故当清热凉肝，坚阴止利，热清利止，津液必能输布如常，白头翁汤是其代表方；又有厥阴气郁者，因气郁而致阴阳阻隔，津液输布异常，则应疏畅肝气，通达阴阳而调津，方如四逆散。
总之，治疗厥阴病应交通阴阳，纠正其偏，以平为期。
以上从六经病证对《伤寒论》中津液输布异常的病理变化及其治疗原则进行了探讨，以期引起学术界的重视。
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