经筋系列之一
脊柱相关疾病是在中医脏腑、表里和气血经络相关的理论基础上，经过长期临床实践积累总结，运用现代基础医学、临床医学、生物力学和生物医学工程学等多学科进行研究的一类疾病，是从脊柱力学观点出发研究脊柱与疾病关系的一门科学[1]。经筋是经络系统的重要组成部分，是十二经脉在肢体外周的连属部分，亦即十二经脉之气结聚散络于筋肉关节的体系[2]。《灵枢·经筋》是现存最早的中医学理论典籍《黄帝内经》（以下简称《内经》）中一篇系统论述人体筋部的专著，在此我们通过撷摘其中脊柱相关理论，并进行初步分析，为进一步深入研究脊柱相关疾病提供理论依据。
足太阳之筋……其别者……上挟脊上项。……其直者，结于枕骨。……其支者……入腋下，上出缺盆，上结于完骨。其支者，出缺盆，邪上出于頄。其病……脊反折，项筋急。
足少阳之筋……直者，上出腋，贯缺盆，出太阳之前，循耳后，上额角，交颠上，下走颌，上结于頄。……其病……上引缺盆，膺乳，颈维筋急。
足阳明之筋……上循胁属脊。其直者……上腹而布，至缺盆而结，上颈，上挟口，合于頄，下结于鼻，上合于太阳。……其病……腹筋急，引缺盆及颊。
足太阴之筋……其内者，着于脊。其病……引膺中脊内痛。
足少阴之筋……循脊内挟膂上至项，结于枕骨，与足太阳之筋合。其病……及所过而结者皆痛及转筋。病在此者，主痫瘈及痉。在外者不能俛，在内者不能仰。故阳病者腰反折不能俛，阴病者不能仰。
手太阳之筋……其支者，后走腋后廉，上绕肩胛，循颈出走太阳之前，结于耳后完骨。……其病……绕肩胛引颈而痛……颈筋急。
手少阳之筋……上肩，走颈，合手太阳。……其病当所过者即支转筋。
手阳明之筋……绕肩胛，挟脊。直者，从肩肩髃上颈。……直者，上出手太阳之前。其病当所过者支痛苦及转筋，肩不举，颈不可左右视。
《内经》将脊柱的腰段称为“大关节”，见于《灵枢·刺节真邪》中“岐伯曰：腰脊者，身之大关节也”，足见其对于腰脊的重视。在《内经》中又将能够转动的“关节”称为“机关”，如《素问·厥论》载“少阳厥逆，机关不利。机关不利者，腰不可以行，项不可以顾”，该文形象地描述了少阳部气血失常所引发的脊柱颈腰段活动不利的症状。而对于人体筋与关节或机关的关系，则见于《素问·痿论》论治中的“宗筋主束骨而利机关也”，该条文为历代各科所广证博引，集中用于论述筋骨关系，出于专科学术研究的需要，我们则更加注重宗筋“利机关”的功能。《内经》对于人体筋部的系统论述见于《灵枢·经筋》篇，因此我们在摘录了其中与脊柱相关的条文，并进行初步分析如下：
在手足三阴三阳共十二经筋的论述中，共有八部经筋的条文明确地涉及到脊柱，分别为手足三阳和足太阴、少阴之筋。其中手足三阳和足少阴七部与颈项部相关，足太阳、阳明，足太阴、少阴和手阳明计五部与脊相关。
足厥阴之筋的论述中，未涉及脊柱相关内容，但是在其循行最后提到“络诸筋”，这是其唯一不同于其它诸筋的特点。足厥阴之筋接受足厥阴之脉的气血流注，足厥阴之脉属肝，而肝与筋在《内经》理论体系中分别为东方神之在脏和在体，二者关系极为密切，如《素问·阴阳应像大论》曰“肝生筋”。因此足厥阴之筋“络诸筋” 的特点是与《内经》人体五脏五体理论相符合的，它表明了足厥阴之筋与其他部经筋的联系作用。
另外在手三阴之筋的论述中亦未与脊柱相关，同样反映了其与手三阴经脉从胸走手不上头的循行的一致性，兹不赘述。
按照《灵枢·经筋》篇的描述顺序，我们大致沿脊柱自下向上对其相关论述进行盘点：
足太阳之筋在小腿部有别行一支上行，自臀部挟脊骨向上走行至项部。
足阳明之筋在髋关节部再向上沿着胁肋而从属于脊骨。
足太阴之筋在胸腹部有向体内走行的分支，附着于脊骨。
足少阴之筋在躯干部沿脊骨深部挟膂（膂筋，约相当于竖脊肌）上行至项部。
手阳明之筋在肩胛部环绕的分支，挟脊骨两侧。
足太阳之筋在项部直行的部分，抵结于枕骨（上项线）；在肩侧的分支进入腋下部，向上出行于缺盆（锁骨上窝），抵结于完骨（颞骨乳突）；还有一支出锁骨上窝后，向上斜行出于頄（颧部）。
足少阳之筋直行出腋的分支，穿过缺盆（锁骨上窝），走行于该部足太阳之筋的前侧，沿着耳后上行，最后抵结于頄（颧部）。
足阳明之筋在腹部直上的分支，除抵结于缺盆（锁骨上窝）外，尚上行经过颈部，挟口，最后抵结于鼻。
足少阴之筋沿脊骨深部挟膂上行于项部抵结于枕骨（上项线），并在此处与足太阳之筋相合。
手太阳之筋在肩胛部环绕的分支，沿颈部出走于该部的足太阳之筋之前，抵结于完骨（颞骨乳突）。
手少阳之筋上肩部后，沿颈部走行，并在此处与手太阳之筋相合。
手阳明之筋在肩部直行的部分，从肩髃上行于颈部。
足太阳之筋发生病变，会出现脊骨异常背伸，项部筋肉的拘紧。
足少阳之筋发生病变，会出现颈部维筋的拘紧。
足阳明之筋发生病变，会出现腹部筋肉拘紧，并可上引至面颊。
足太阴之筋发生病变，会出现胸部脊骨内疼痛。
足少阴之筋发生病变，在其循行抵结的部位会出现疼痛和痉挛，并出现与足太阳之筋病相反的症状，即脊骨前屈而不能仰身。
手太阳之筋发生病变，会出现疼痛环绕肩胛部，并可引发颈部筋肉拘紧。
手少阳之筋发生病变，在其循行的肢体部位会出现痉挛。
手阳明之筋发生病变，在其循行的肢体部位会出现疼痛和痉挛，肩膀不能挺举，颈部不能左右转动。
总结以上《灵枢·经筋》篇条文，对其脊柱相关的经筋归纳如下：
在躯干部，有四部经筋连属于脊柱：其中以足太阳和少阴之筋两部与之密切相关，二者一外一内紧贴脊柱上行，并最终抵结于枕骨部相合。足太阳和少阴之筋协同作用，引起整个脊柱序列的前屈和后伸运动，如果一部经筋发生病变，就会导致相应的仰俯功能异常；足阳明之筋主要走行于人体腹面，在上腹部尚有沿胁肋部连属于脊柱的走行，但是其病变只引起腹部筋肉的拘急，没有直接影响到脊柱；足太阴之筋走行于胸腹部，则在胸部向内分出一部，附着于脊柱，由于脊柱胸段活动甚微，所以其病变为该段的脊柱疼痛。由此可见，以上四部筋两两互为表里，足太阳少阴走行于躯干的背部，紧帖脊柱；足阳明太阴走行于躯干的胸腹部，二者分别在上腹部和胸部与脊柱发生“较弱”的联系。
在颈项部，共有七部经筋走行：除足少阴一部外，全部为手足的三阳经筋，亦以此六部经筋与颈项关系密切。项部为后部，为足太阳经筋走行；余皆走行于前面的颈部，自后向前依次为足少阳、手少阳、手太阳、手阳明、足阳明，其中手少阳太阳两经筋在此部相合。各部经筋的病变，就会引起相应部位的筋肉拘紧或痉挛，导致颈椎活动受限。
人体颈部和躯干部的肌肉数量繁多，一般可以分为前后两群。分为前后两群的意义在于对其功能的划分，如同其它关节一样，前群的肌肉具有屈曲的功能，而后群具有伸展的功能[4]。而实际上脊柱的动力系统，即肌肉的动力产生分布是非常复杂的，如颈部的解剖层次：前部有颈浅筋膜，颈阔肌，颈深筋膜，胸锁乳突肌、前中后三角肌和舌骨上下肌群；后部有斜方剂方肌，头颈夹肌，头颈半棘肌，头最长肌，多裂肌，回旋肌，棘突间肌，以及枕小下肌群等[5]。通常颈椎的活动都是以上肌群协同参与的，这样对于其运动学和动力学研究带来了很大的“麻烦”，因此脊柱的运动和动力研究需要找到一个实际等价而又不失过分简单的解剖学模型。
《灵枢·经筋》篇对于人体筋是按照手足三阴三阳共十二经部来划分的。这种划分体系是以形态学为基础的，但显然更侧重于功能的分类；这种划分体系不但有前后左右的分部，而且有内外的深浅分层。因此，以手足六经对于人体筋的分类系统，比较目前常用的屈伸分类系统而言，具有更高的统一性，更复杂的结构性，以及更实际的应用性。所以，《内经》理论体系下的人体十二经筋，只有与现代运动系统解剖学内容的大体对照，而不存在一一对应的关系。不可否认古人的解剖工艺较现代是粗简的，但是对于功能解剖学或运动解剖学来说，《灵枢·经筋》篇的这中分类思想，是值得借鉴的，甚至在当前阶段是具有指导意义的。
当前对于脊柱相关的生物力学研究主要集中于两个大方面：一是对于组成脊柱系统的各个部分，如椎体，椎间盘等结构的材料力学研究；二是对于整个或部分脊柱序列的运动和动力学研究。关于后者，目前各种脊柱模型如脊柱的运动学方程、脊柱的多自由度模型、脊柱的有限元模型等也在研究中不断改进和完善。但是，这方面存在的问题也不少。由于受测量技术及方法的限制，迄今为止，人们尚不能直接有效地从活体上测量脊柱的受力状态，从而找到脊柱的损伤缘由和传力途径，研究的部位也较为集中，多为L3-4的受力情况，测量的力的形式也多数为压力[6]。
由于上述技术方法的原因，目前的生物力学研究仍集中于使用工程力学的技术，对于脊柱的某一功能提取比较典型的物理模型进行研究，其成果离能够真正的指导临床治疗尚有一定的差距。因此，“生物”与“力学”的真正意义上的结合，一方面有待科技的进步，另一方面则需要对多群肌肉运动，多组韧带约束的脊柱生理活动进行更深刻地认识，二者相辅相成。筋，肉之力也[7]，《灵枢·经脉》曰：“筋为刚”，而《灵枢·经筋》篇十二经筋之病，均以疼痛和活动受限为主要表现。有鉴于此，在《内经》经筋理论指导下，中医临床长期积累的脊柱相关疾病的治疗经验，能够在后者的认识方面提供丰富的资料。
脊柱的特殊解剖结构与脊柱及其相关疾病的发生有密切关系。脊柱是人体的主干，直立是“柱”、横卧是“梁”，四肢与头颅均直接或间接地附着在脊柱上，任何部位的负重、受冲击或压迫，其外力均可传达到脊柱。同时脊柱也是全身的主要平衡机构，身体任何部分的动作，都需通过它的适当调整才能平衡地进行。因此人体各部分的活动均发生在脊柱的周围，这就构成了脊柱易发生损伤的主要因素。脊柱的特殊解剖结构构成了脊柱易于损伤的内因，脊柱的骨错缝、筋出槽以及六淫、七情、瘀血等因素是脊柱相关疾病的诱因，在以上两个因素的共同作用下，形成脊柱相关疾病最主要、最直接的因素[1]。
《灵枢·经筋》篇的十二经筋，配属于人体的十二经部，与十二经脉的血气流注有密切联系，进而能够通过十二经脉与五脏六腑的气血盛衰发生关系。因此，对于脊柱相关疾病来说，经筋系统是六淫、七情、瘀血等非力学因素致病的理论基础，同时，也是力学关系紊乱，甚或暴力损伤所致的脊柱筋骨损伤能够引发相应脏腑功能紊乱或气血损伤的病机变化的承启环节。
目前对于脊柱相关疾病的治疗，主要有手法治疗、药物治疗、针灸治疗、物理治疗、封闭穴位注射治疗、牵引治疗，以及手术治疗[8]。
《灵枢·经筋》篇提出的“燔针劫刺，以知为数，以痛为俞”的针刺治疗大法，至今仍为针灸临床使用；《医宗金鉴·正骨心法要旨》手法总论中提到“盖一身之骨体既非一致，而十二经筋之罗列序属又各不同，故必素知其体相，识其部位”[9]；而使用中药内服外敷治疗脊柱相关的经筋疾病，则更讲究药味的归经作用。因此，对于传统的疗法，如手法、中药和针灸治疗，《内经》的经筋理论能够直接用于指导诊治，是为临证之纲要。而对于借助现代医疗技术进行的物理治疗、封闭穴位注射治疗、牵引治疗、手术治疗，以及新兴的铍针治疗等疗法，或参考传统针刺取穴原则，或借助现代生物力学理论，亦均能够与《内经》经筋理论相得益彰。
对于脊柱相关疾病的临床各类治疗方法，虽然均有各自的学说指导或偏重，但是如果能够在理论的层面进行统一认识，就可以把不同的治疗方法有机地结合起来，取长补短，发挥出最佳的治疗效果。在此问题上，对于《灵枢·经筋》篇的理论继承和现代发挥，能够给我们提供一个良好的思路。
《灵枢·经筋》篇的经筋理论是《内经》理论体系下的一个重要分支，它服从于《内经》理论的主体构架，同时又具有人体筋部的相对特性和独立性。经筋理论是将筋肉、筋脉、筋骨等五体之间相互关系有机地结合于人体十二经筋部的学术体系，是我国古代医家在早期解剖学基础之上，经过长期临床观察后总结出的成熟的理论体系，是长期指导中医伤科、针灸科等专业医学研究实践的思想基础。其中脊柱相关的内容，对于当前应用现代科技手段研究脊柱相关疾病，开发创新治疗模式和方法等方面，具有重要的理论参考价值和实践指导意义。
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[3] 陈梦雷等. 古今图书集成医部全录第二册医经注释（下）[M]. 卷四七—卷七○. 北京: 人民卫生出版社, 1988: 142～151.
[4] Lynn S Lippert. Clinical Kinesiology and Anatomy[M]. 4th Edition. Philadelphia: F A Davis Company. 2006:192.
[5] 郭世绂. 骨科临床解剖学[M]. 济南: 山东科学技术出版社, 2001, 28～72.
[6] 白爱利, 李小生. 脊柱生物力学之研究进展[J]. 南京体育学院学报（自然科学版）, 2006, 5(1): 74～78.
[7] 许慎. 说文解字[M]. 北京: 中华书局. 1963:91.
[8] 董福慧. 脊柱相关疾病[M]. 第二版. 北京: 人民卫生出版社, 2007: 84～112.
[9] 吴谦. 医宗金鉴（六）[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1957: 276.
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