【案例分享】腰臀腿痛-两个动作救椎间盘于刀下

       知道大家都很忙 ，刷朋友圈的时间都没有更别说认真去看完一篇文章。既然是冲着标题打开了这篇（暂且说是文章吧），当然不能辜负大家的期望！请看分享：

       9月29号上午在西安阳光丽城小区义诊。上图患者68岁 ，近十年期间每天练太极拳。

主诉：

       腰疼、左侧臀部、大腿后侧及外侧疼痛，晚上睡觉疼痛加重 ，早上练完太极后减轻，但仍有疼痛。症状三年前开始，半年前加重就医。L4-L5，L5-S1椎间盘突出，行腰臀部推拿、理疗、牵引症状无改善，医生建议手术。因惧怕手术，回家修养，一直没有好转。时重时轻严重影响生活质量，患者主诉再不好转就准备手术。

      先给患者进行查体看看疼痛的来源：屈颈、压颈试验都为阴性，左腿直腿抬高阳性，被动帮助抬腿疼痛加重（疼痛并没有向下放射到小腿），屈膝 、屈髋只能到九十度，再被动帮助屈髋只能到100度左右疼痛加重，右边屈髋正常，可以确定臀大肌紧张。（主动屈髋角度为120度）

 行臀大肌拉伸

一分钟拉伸加等长收缩结束问她感受如何？

患者答   

嗯，舒服！我下地看看。

   我问她

感觉怎么样？轻松得多吗？

患者答   

轻松有一大半吧！医生这是怎么回事啊？

       我没答复，而是在思考臀大肌为什么会这么紧张？我让患者正常走路，我站在后面观察，发现患者走路时骨盆略后倾膝关节微屈左侧髋关节往外平移、左脚落地明显不稳。让患者侧卧位左边在上，左腿做髋外展，四十度角度基本正常 ，但不能维持超过五秒。臀中小肌无力，给患者做了一组臀中小肌的激活和一组离心训练，再让患者下地走路感觉一下，步态基本正常。

   我问她

感觉怎么样？

患者答   

感觉走路轻快了。

   我说

还疼吗？

以前疼有十成，现在好了几成？

患者想了想答   

好了九成吧。

   我说

那就是完全好咯？

患者一脸疑惑的说   

就这样就好了吗？你走了可能又要疼了。

  我笑说

是的，毕竟我没收钱。

患者说   

医生你就别卖关子了，你说吧，只要不开刀，治好我要多少钱？

   我说

看心情了。

患者拉着我   

走，我家吃饭去。......

      在跟患者开玩笑的时候 ，我有个问题没想通，她的疼痛是因为臀大肌紧张 ，而臀大肌的紧张则是因为髋关节深层的肌肉不稳定（臀中小肌无力）而出现的保护性挛缩。

      臀大肌本是负责髋关节活动中发力的浅层肌，当深层稳定肌无力时，臀大肌即负责稳定又负责力量，长期以往自然容易劳损出现挛缩紧张。但是，她为什么会臀中小肌无力呢？

      患者练了十年的太极拳，会不会跟它有关？我跟患者说要想不开刀不打针不吃药又好得快还不复发就听我的话。从基础开始查起，我给她身体每一个关节活动度检查一遍…… 最后只发现她的胸椎不能向右旋转。

       正常胸椎旋转角度在三十度左右，但胸椎不能向右旋转跟她的左侧臀中小肌无力髋关节不稳定有什么关系呢？ 代偿！我让患者做几个需要身体向右转的太极拳动作。

       发现患者在做需要上身向右转的动作时，看似动作完成，其实本该是躯干向右旋转，因为胸椎不能旋转 所有的扭转力完全集中在左侧髋并往外顶出。臀中小肌长期被牵拉而失去弹性，故髋关节不稳定。

总结：

       练太极拳和活动中胸椎右回旋受限，髋关节长期过度扭转并往外顶，臀中小肌弹性缺失不能维持活动中髋关节的稳定， 臀大肌代劳既负责稳定又负责力量，所以出现劳损、挛缩保护性紧张。整个疼痛区域正是臀大肌所处范围，腰疼的原因是臀大肌紧张导致的骨盆后倾 。腰曲的反张，腰部肌肉张力异常，偶有放射性疼痛可能是臀上神经和臀下神经受压所致。

       这样一来基本搞定，最后教给阿姨一个动作胸椎灵活性的练习。

       再教给阿姨一个闭链下臀中小肌的强化动作和一个臀大肌的自我拉伸，外加一个胸椎旋转的练习。

   我说

好了以后不会再疼了。

患者说   

真的吗？医生你还这么年轻，你多大啊？

   我说

……你要给我介绍女朋友吗？ 

患者说   

没问题啊，你想要什么样的？

       看来阿姨还是不相信自己好了，最不喜欢的就是这个环节，我只能把衣服一脱（白大卦）：看我的衣服上，诺亚第健身，我是教练，做运动康复的，……吧嗒吧嗒一顿解释。也不知道她最后是否满意了。

回顾一下

       患者之前在某医院的诊断是椎间盘突出，在她这个年纪椎间盘突出属于身体退化的自然现象，每个人到了一定年纪都会出现。但椎间盘突出就一定会痛吗？当然不是，只有压到脊髓和神经根或者局部出现炎症和水肿时疼痛。很多时候腰部和下肢的疼痛都错怪了椎间盘，这时即使处理了椎间盘也不一定会得到好的结果。这样的病例我遇到很多，人的身体那么复杂，有误诊误判也是正常。要把这种概率缩小，让患者真正受益，还得从多角度去考虑，不同领域各有所长。

（上图是苗老师正在给毛主席的侄女毛晓青做身体评估）

       一个不想做医生的教练不是一个好康复师。不管信不信接不接受，医健结合正势不可挡。

       等等还没完，太极阿姨的胸椎为什么不会右旋呢？这个问题留给大家吧。本人初衷只在分享，肯定有不足的地方，期待大家的指正和讨论！

本文作者：蒋林/tony