结核病的化疗

内容摘要：结核病化疗

一、一般结核化疗

(一)短程化疗

短程化疗指缩短化疗的疗程，在9个月或6个月的疗程中，采用合理的标准(杀菌和灭菌)化疗方案，达到与传统的长程(1.0～1.5或)标准化疗方案(3HSP／15HP)相同的疗效。

(1)用于短程化疗的药物。为达到短化的预期效果，必须同时应用几种杀菌药以杀死正在繁殖生长细菌并同时消灭代谢缓慢的菌群(B及C菌群)，目前INH、RFP、PZA、SM、EB5种药物满足了这一要求。INH、RFP和PZA三药联合对快殖、慢殖、细胞内、细胞外、酸性、碱性环境中的结核菌都有强大的杀菌和灭菌作用，因此成为短化方案的三个主要药、首选药和必选药。

(2)短程化疗的实施。6个月疗程是短化的标准疗程，大多数方案采用两阶段治疗，在净化期以HRZ为主药加或不加SM或EMB，继续期以HR为主，初治菌阳敏感病例痰菌阴转率98％以上，如方案中，缺少H，R，Z三者之一则疗效下降。在短化方案中以2HRZE／4HR和2SHRZ／4HR为最常用，疗效也得到了肯定。全程间歇疗法，均含HRZ每周2～3次，与全程每日用药疗效相似。

各类型肺结核可采用短化，粟粒型肺结核除外、；各种肺外结核应用短化的复发率较高，仍采用长程化疗；初治病例均可用短化，复治病例只有部分病人适用短化；敏感病例适用短化，多耐药病例用短化不能成功；某些相关结核病如糖尿病结核，类固醇结核，脏器移植性结核，艾滋病结核等不选用短化，仍主张用长程化疗。

(二)初治与复治的化疗

初治

1.初治的定义

有下列情况之一的肺结核为初治肺结核：

(1)登记时尚未开始抗结核治疗的新发现或已知病人；

(2)用始治方案规则用药未满疗程的病人；

(3)不规则化疗未满1个月的病人。

如病人治疗至第5个月末痰菌仍阳性，至第6个月末痰菌转阴，应延长2个月的继续化疗期。第8个月末痰菌阴性则停止治疗，若仍为阳性，则列为初治失败，改用复治化疗方案。

2.初治的用药原则

(1)一般选用三药，二药联用只限于病情较轻、痰菌阴性的活动性病变或做为继续阶段用药。

(2)继续阶段如以间歇用药，则以每周2次或每周3次为宜。

(3)治疗2个月末痰菌若不阴转，应延长强化治疗至3个月；3个月末痰菌仍不阴转，应做药敏试验，视药敏结果继续治疗或更改原方案。

复治

1.复治的定义

有下列情况之一为复治：

(1)初治失败的病人。

(2)规则用药满疗程痰菌又复阳的病人。

(3)不规律化疗超过一个月的病人。

(4)慢性排菌患者。

2.复治的用药原则

复治时基本的原则与初治时是完全相同的，在开始治疗时应从剩余的敏感药物中，选择三种强力而不良反应不重叠的抗结核药开始治疗；经过顺利，痰菌阴转，再逐渐减少药物。复治治疗原则的确定，疗效的判定应以痰菌的消长做为重要指标，X线所见为辅。治疗前、治疗中痰菌检查，耐药性检查殊为重要。

(1)中断性复治。既往经过合理的化学疗法、痰菌转阴，本次复发的病例以及规律用药不超过6个月或“过早停药”者，大部分对原用药物还敏感，可以使用原方案治疗。

(2)慢性排菌病例。大多数对INH、RFP耐药，须进行耐药测定与菌型鉴定，再拟定方案。

(3)对化疗无效的复治排菌病例，应积极探讨是否适用外科疗法。

(4)两期疗法时，强化阶段要有2种或2种以上的敏感的杀菌药，辅以l～2种抑菌药，继续阶段可减少l～2种。

(三)化疗方案

国家统一化疗方案

1.新发初治涂阳病例方案

(1)2HRZE(S)／4HR(或4H3R3)。

(2)2H3R3Z3E3(S3)／4H3R3。

2.新发涂阴病例方案

(1)2HRZ／4HR(或4H3R3)。

(2)H3R3Z3／4H3R3。

3.复治涂阳病例方案

(1)2HRZES／6HRE(或6H3R3E3)。

(2)2H3R3Z3E3(S3)／6H3R3E3。

4.慢性传染源

复治病人在督导化疗下，疗程结束痰菌仍然阳性(复治失败)，其治疗应根据用药史和药敏试验结果选择相应的敏感药物，制订个体化疗方案。根据实际情况，如有手术适应证可酌情考虑外科手术治疗，以解决排菌问题。

国际防痨和肺部疾病协会(IUATLD)方案

1.新发涂阳肺结核

2HRSZ／6HT(或HE)。

2.新发涂阴肺结核

12HT或2HST／10HT。