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2011-06-08

谈谈胎心监护


前几天,在网站管理聊天中,林莲莲教授提到了现在很多产科医生对于胎心监护的内容很欠缺。个人认为确实如此。回想以前,上学的时候,监护的内容就是知道个概念即可。上班后,很少有专门的胎心监护培训。都是一点一点摸索和上级医师的口口相传、讲授。讲胎心监护的书籍少的可怜。各种产科会议,基本是没有讲授胎心监护的。以前看胎心监护,3成是在看图形,7成有猜的成分在里面。很多产妇,迷迷糊糊的就加了一个胎儿窘迫的帽子,给剖了。几年前,参加了ALSO培训后,才对胎心监护如何看图,如何分析有了了解。这里,我不是在为ALSO培训推销,但作为产科医生,我认为参加一次,受益终身。程志厚教授、宋树良教授编著的《胎儿电子监护学》是学习胎心监护的一本好书,虽然很多年前的书籍了,里面很多概念和现在不一样,但确实是胎心监护入门、提高的优秀参考书。对于看胎心监护,它并不是一个单纯的图形,而是要联合孕妇当时的情况进行综合的评定。胎心监护是一种对宫内胎儿安危的外监护手段。现在的技术,还没有做到完全通过它去了解宫内胎儿的情况,所以,对其的态度应该是不可全信、不可不信。其胎儿窘迫阳性预测值较低,会由于操作、机器、人为等原因,出现假阳性结果。另一方面,一份变异良好,可靠的胎心监护图形可以预示胎儿良好的预后,其阴性预测值高。美国国立研究院认为:如胎心率和变异正常,且无减速,预示胎儿无发生酸中毒的危险。90%的脑瘫并不是与产间时间有关,大多数的围产儿窒息,即便是严重,也不会导致远期的神经系统异常。曾看过一篇文章,里面有国外产科专家的一句话,“把所有脑瘫的患儿都归罪于产科医生的产时处理错误,这无外乎是最大的冤枉”。下面谈点胎心监护的心得和学习摘抄:

首先,对于胎心监护,我们要明确以下概念。

一个良好的图形,在机器设置方面,我们最好做到横坐标1分钟走纸3cm,纵坐标1cm=30bpm。这样看起来清晰一些。

 

胎心:在妊娠18-20W可用听诊器经孕妇腹壁听到。正常为120次/分-160次/分,也有书籍是110次/分-160次/分。在胎心形成初期,胎心率往往较慢,约65bpm-75bpm,妊娠8周时可以达到125bpm,11周末可能达到175bpm,中晚期即现在监护的正常值范围。

胎心率基线:在无胎动、无宫缩影响时,10分钟以上的胎心率平均值。

明确基线基线数值,要掌握以下几点:1、无胎动时;2、无分娩活动时;3、宫缩间歇;4、胎儿不受刺激时;5、加速或减速之间。

胎动:正常妊娠时孕妇在孕18周-20周开始感到胎动。初始时胎动间断微弱,不易与肠蠕动鉴别,随着妊娠的延续,胎动逐渐增多。有一定规律。上午8-12时比较均匀,下午2-3时最少,晚8-11时增至最多。正常情况下,30次-40次/天,差异较大,每个孕妇有自己的胎动规律。

胎动减少:12小时累及少于10次或逐日下降超过50%。

胎动急剧:胎动明显增加,如之后停止胎动,预示胎儿畸形缺氧,有死亡危险。若缺氧原因解除,胎动恢复正常。

胎心加速:胎心率基线暂时增加15bpm以上,持续时间超过10秒。加速一般开始在25-26周以后,加速机制完善在28周-29周以后。32周以后会更加完善。这就是为何在早期不做胎心监护的原因。

胎心减速有很多中类型:早期减速、变异减速、晚期减速、延长减速、终末减速等。ED、VD、LD的概念,教科书说的很清楚,我这就不多些了。主要写点如何识别和各自的特点。

 


变异减速有分度,有两种分法:轻中重和轻重。

轻度变异减速:胎心率在80次/分,减速持续时间小于30秒。

中度变异减速:胎心率在70次/分-80次/分之间,减速持续时间在30秒至60秒之间。

重度变异减速:胎心率低于70次/分,持续时间大于60秒。

另一种分型,即把轻中度合为轻度,重度不变。据Krebs报道,轻中度对胎儿预后没什么差别,以轻重分型更简便。

 

 

 


 

 


早期减速、变异减速、晚期减速的意义:

一、早期减速:

一般认为,早期减速是无害的。其根据是,多发生于第一产程的中后期,宫口开大5-7cm时,胎头进入骨盆而受压引起。是由于颅内压一时性增大,大闹血流量减少、交感神经被抑制而副交感神经兴奋的结果。因而早期减速在未成熟儿、高龄初产妇及头盆不称时多见。但有时在产程早期,也发现早期减速图形,可能是脐带因素引起。因此,早期减速偶发于第一产程中后期,无特别临床意义。早期减速如连续出现并逐渐加重,曲线下降幅度超过50-80bpm或降至100bpm以下,或频发于产程早期,均应考虑脐带受压,胎儿缺氧可能。

特点:

1、  减速与宫缩同步发生。宫缩结束,减速的胎心率也回到原基线水平;

2、  宫缩顶峰与胎心率下降最低点之时间差小于15秒,平均3.5秒;

3、  常出现在宫口开大5-7cm,胎头下降过程中;

4、  改变母体体位或吸氧,图形不变;

5、  注射阿托品可使减速消失;

6、  胎心率下降振幅多在20-30bpm。


二、晚期减速

判断晚期减速的临床意义要结合宫缩强弱及产程进展阶段。若在正常宫缩情况下,晚期减速频发,尤其出现在产生早期,或虽在产程晚期,但合并长时间无加速,基线率过速或过缓,变异消失等,均为严重表现。晚期减速在产程中偶然发生,或于宫口开全时暂时出现,后又好转,则多无大碍。特别在伴有加速的情况下,仍可视为“放心图形”。

特点:

1、  减速常开始于宫缩顶峰之后。宫缩结束,减速的胎心率延迟回到基线水平,减速持续时间较长。

2、  宫缩顶峰和胎心率下降最低点之时间差一般大于30秒,平均40秒。

3、  可发生在产程的任何时期。

4、  胎心率基线多偏高,变异常减少。

5、  用阿托品不能使减速消失。

6、  吸氧、改变体位可能使减速消失。


三、变异减速

脐带因素所致的变异减速是产时,尤其是在第二产程中最常见的图形。变异减速常发生在脐带缠绕,过度卷曲,过短及羊水过少的病例。变异减速偶发,或接近胎儿娩出前出现,则无意义。变异减速由升降迅速的典型图形变为回升缓慢或接近晚期减速图形,是缺氧加重的表现。

特点:

1、  可发生在产程中任何阶段,和宫缩无固定关系。

2、  减速发生突然,恢复迅速。

3、  较强的连续胎动,也可引起明显的变异减速图形。

4、  典型的轻度变异减速一般与胎儿预后关系不大,但重度变异减速或不典型变异减速大多提示缺氧。

5、  改变体位多可使减速消失,但吸氧多不能改变图形。


变异减速具有下列条件,则预后良好:

1、  减速的持续时间不超过30秒-50秒。

2、  减速后能够迅速返回原基线率水平。

3、  保持正常的胎心率基线以及正常的基线变异。




正弦图形:在无胎动反应的基础上,基线率保持在正常范围内规律的摆动,其振幅变化一般是5bpm-15bpm,周期2-5cpm,短变异消失,基线平滑一致。持续10分钟以上,认为是缺氧的表现。在胎儿贫血、RH因子引起的胎儿有核红细胞症时可能见到。在妊高症、过期妊娠等病例中偶可见。

 

延长减速:减速时间长,一般超过60秒,可以发生在任何缺氧的时候。如无宫缩,也可发生在仰卧位低血压综合征及脐带持续受压时。

特点:

减速时间长,一般超过60-90秒,小于10分钟。超过10分钟的属于胎心基线率低,不能算延长减速。

原因有如下可能:

1、  脐带受压,若为脐带脱垂,减速随即发生。

2、  孕妇仰卧位低血压综合征或麻醉引起低血压,致严重的胎盘供血不足。

3、  子宫突然发生过强宫缩,特别是强直性痉挛收缩所致。

4、  产程中阴道检查或胎头下降迅速,由于胎头受到较强刺激,迷走神经兴奋所致。


如其后胎动及加速出现,证明胎儿良好。若发生原因短时间内无法解除。减速的持续时间进行性加重,变异减少,尤其是当延长减速出现晚期减速的尾部延长的特征时,说明胎儿缺氧严重,应尽快娩出胎儿。

 




胎心长变异,胎心监护图形有胎儿睡眠周期变化,周期20min-60min,很少有超过60min的。所以,对于胎心监护,如果基线平滑,对胎儿刺激后,需要再次监护20分钟以上。

胎心率基线呈近似一条直线时,为基线变异消失,是胎儿窘迫的表现。健康胎儿在胎动活跃时,振幅变动为10-25bpm,胎儿在安静睡眠状态,振幅变化较小,但一般仍有6-10bpm的振幅变动。



胎心率过速的意义:

孕期:

1、  未成熟儿由于迷走神经优势差而心动过速。

2、  腹部触诊导致心率上升,持续时间一般不会很长。

3、  母体感染或其它原因引起发热。

4、  母体用阿托品类药物。

5、  母体轻度贫血。

6、  胎儿发作性心房性心动过速。

7、  孕妇因情绪激动而心动过速,胎心率随母体增加而上升。


分娩期:

产时胎心率过速是胎儿窘迫的信号。在观察体位、血压是否正常,还应检查有无贫血、感染。若心动过速发生在破膜后,应阴道检查是否有脐带受压。

1、  胎儿窘迫。

2、  母体用阿托品类药物或β受体兴奋剂。

3、  感染。

4、  急性贫血,如胎盘早期剥离或前置血管破裂引起胎儿急性贫血。

5、  母体低血压。


胎心率过速在胎儿窘迫时的表现

1、  分娩过程中,胎心率由正常逐渐向过速发展,即胎心率进行性升高,这时胎儿窘迫的警戒信号,是缺氧的早期表现。

2、  胎心率过速合并长变异减少、晚期减速、变异减速(即便是轻度)之一时,应考虑胎儿窘迫。

3、  仅有胎心在180bpm以上,也提示胎儿窘迫。



胎心过缓

孕期:

如110-120bpm,有正常变异的轻度过缓,一般无不良后果。

如100bpm一下,考虑先心可能。


分娩期:

分娩期,特别是第二产程,出现轻度胎心率降低,只要没有减速发生,且保持良好的变异性,则一般没有危险情况。这可能与胎头受产道的轻度压迫,或胎儿双臂保住了脐带、或脐带缠绕四肢有关。

如出现重度心率过缓,则为胎儿窘迫特征:

1、  胎儿窘迫。2、母体用交感神经阻滞药物。3、麻醉。4、宫缩过强。5、脐带脱垂、绕颈及过短、压迫等。6、母体低血压。7、胎儿心脏病。8、母体低体温。9、枕后位时,由于胎头顶枕部压迫严重,有时也表现为明显心动过缓。


产时胎心率过缓与胎儿窘迫:

1、  不足120bpm的胎心率,并逐渐下降者,系胎儿缺氧的先兆,应予重视。

2、  120bpm一下的胎心率,合并变异减少,或出现晚期减速、变异减速、尤其是较长时间胎动加速消失者,是胎儿窘迫的重要特征。

3、  100bpm一下的重度胎心率过缓,持续3-5分钟以上者,提示胎儿窘迫,有较大危险,应尽快结束分娩。但是,如果产程进展顺利,也无明显异常图形出现,仅在胎儿胎头拨露时,尤其在已经着冠时出现重度过缓,多不必惊慌,属正常情况,为胎头、脐带受压表现。


对于如何看图,很多人不知从何入手。我本人推荐还是ALSO教程里面的看图方法,简单、有序、好记。

英文简写为DR C BRAVADO。

Determine Risk 风险确定

Contraction 宫缩

Baseline Rate 基线心率

Variability 变异性

Accelerations 加速

Decelerations 减速

Overall Assessment 总体评估


风险分析:这是很多人忽视的问题,看一个胎心监护的图形,不单单是单纯图形的问题,要结合患者的一般情况,进行综合评定。我们先要了解孕妇基本情况,有无高危因素,先了解病史,然后再去看图。先对产妇的病史情况有个基本的了解,确定风险,根据临床情况决定胎儿的储备能力。如:胎儿是否足月?产程进展顺利?羊水性状?孕妇有无基础疾病?身高、体重?等等。

宫缩:现在的胎心监护都是外监护,外监护是不能明确了解宫缩强度的,需要通过内监护才可以。所以,对宫缩要进行检查评定,医生用手去感觉产妇的宫缩强度、持续时间、间隔时间等。要评估宫缩的频率和规律性,是可以用胎心监护的。

基线心率、变异性、加速、减速想见上面的内容。

总体评估:

通过宫缩、胎心率图形及存在风险的分析,可对当前的情况作出一总体评估,作出处理决定。“胎儿窘迫”“分娩窒息”的名词不确切,不能用于评估。胎心率曲线只能用“可靠的”“不可靠”来描述,或使用胎儿酸血症、缺氧和代谢性酸中毒来描述。

如果胎心率是可靠的,之后就需要作出如何继续进行胎儿监护的决定。间断听诊或是连续监护。如果胎心率的图形不可靠。需要对其进行处理。

1、  改变监护方法。

2、  评价产妇的生命体征(体温、血压、心率)。

3、  阴道检查(有无脐带脱垂、阴道流血、胎头迅速下降和宫颈扩张)。

4、  停止催产素。

5、  声刺激或者头皮刺激。

6、  改变产妇的体位,给氧(6-10L/min),静脉补液。葡萄糖可以应用,但不可短期大量应用,反而会引起酸中毒。不要超过30g/h。

7、  有条件者,头皮血检查。

8、  宫缩过强,应用宫缩抑制剂。

9、  羊水过少者,可羊膜腔输液。

10、              准备尽快分娩。


采用何种处理方法,有赖于具体情况。要考虑下列因素:

1、  图形是否有好转、稳定还是恶化?如果不纠正,是情况缓慢恶化导致突然失代偿,还是像脐带脱垂那样突然改变?

2、  胎儿储备功能如何?是足月儿,低危儿,还是有一些危险因素存在?

3、  图形说明为失代偿的话,阴道助娩是否可能?

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