谈谈胎心监护
前几天，在网站管理聊天中，林莲莲教授提到了现在很多产科医生对于胎心监护的内容很欠缺。个人认为确实如此。回想以前，上学的时候，监护的内容就是知道个概念即可。上班后，很少有专门的胎心监护培训。都是一点一点摸索和上级医师的口口相传、讲授。讲胎心监护的书籍少的可怜。各种产科会议，基本是没有讲授胎心监护的。以前看胎心监护，3成是在看图形，7成有猜的成分在里面。很多产妇，迷迷糊糊的就加了一个胎儿窘迫的帽子，给剖了。几年前，参加了ALSO培训后，才对胎心监护如何看图，如何分析有了了解。这里，我不是在为ALSO培训推销，但作为产科医生，我认为参加一次，受益终身。程志厚教授、宋树良教授编著的《胎儿电子监护学》是学习胎心监护的一本好书，虽然很多年前的书籍了，里面很多概念和现在不一样，但确实是胎心监护入门、提高的优秀参考书。对于看胎心监护，它并不是一个单纯的图形，而是要联合孕妇当时的情况进行综合的评定。胎心监护是一种对宫内胎儿安危的外监护手段。现在的技术，还没有做到完全通过它去了解宫内胎儿的情况，所以，对其的态度应该是不可全信、不可不信。其胎儿窘迫阳性预测值较低，会由于操作、机器、人为等原因，出现假阳性结果。另一方面，一份变异良好，可靠的胎心监护图形可以预示胎儿良好的预后，其阴性预测值高。美国国立研究院认为：如胎心率和变异正常，且无减速，预示胎儿无发生酸中毒的危险。90％的脑瘫并不是与产间时间有关，大多数的围产儿窒息，即便是严重，也不会导致远期的神经系统异常。曾看过一篇文章，里面有国外产科专家的一句话，“把所有脑瘫的患儿都归罪于产科医生的产时处理错误，这无外乎是最大的冤枉”。下面谈点胎心监护的心得和学习摘抄：
首先，对于胎心监护，我们要明确以下概念。
一个良好的图形，在机器设置方面，我们最好做到横坐标1分钟走纸3cm，纵坐标1cm＝30bpm。这样看起来清晰一些。
胎心：在妊娠18－20W可用听诊器经孕妇腹壁听到。正常为120次/分－160次/分，也有书籍是110次/分－160次/分。在胎心形成初期，胎心率往往较慢，约65bpm－75bpm，妊娠8周时可以达到125bpm，11周末可能达到175bpm，中晚期即现在监护的正常值范围。
胎心率基线：在无胎动、无宫缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。
明确基线基线数值，要掌握以下几点：1、无胎动时；2、无分娩活动时；3、宫缩间歇；4、胎儿不受刺激时；5、加速或减速之间。
胎动：正常妊娠时孕妇在孕18周－20周开始感到胎动。初始时胎动间断微弱，不易与肠蠕动鉴别，随着妊娠的延续，胎动逐渐增多。有一定规律。上午8－12时比较均匀，下午2－3时最少，晚8－11时增至最多。正常情况下，30次－40次/天，差异较大，每个孕妇有自己的胎动规律。
胎动减少：12小时累及少于10次或逐日下降超过50％。
胎动急剧：胎动明显增加，如之后停止胎动，预示胎儿畸形缺氧，有死亡危险。若缺氧原因解除，胎动恢复正常。
胎心加速：胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间超过10秒。加速一般开始在25－26周以后，加速机制完善在28周－29周以后。32周以后会更加完善。这就是为何在早期不做胎心监护的原因。
胎心减速有很多中类型：早期减速、变异减速、晚期减速、延长减速、终末减速等。ED、VD、LD的概念，教科书说的很清楚，我这就不多些了。主要写点如何识别和各自的特点。
变异减速有分度，有两种分法：轻中重和轻重。
轻度变异减速：胎心率在80次/分，减速持续时间小于30秒。
中度变异减速：胎心率在70次/分－80次/分之间，减速持续时间在30秒至60秒之间。
重度变异减速：胎心率低于70次/分，持续时间大于60秒。
另一种分型，即把轻中度合为轻度，重度不变。据Krebs报道，轻中度对胎儿预后没什么差别，以轻重分型更简便。
早期减速、变异减速、晚期减速的意义：
一、早期减速：
一般认为，早期减速是无害的。其根据是，多发生于第一产程的中后期，宫口开大5－7cm时，胎头进入骨盆而受压引起。是由于颅内压一时性增大，大闹血流量减少、交感神经被抑制而副交感神经兴奋的结果。因而早期减速在未成熟儿、高龄初产妇及头盆不称时多见。但有时在产程早期，也发现早期减速图形，可能是脐带因素引起。因此，早期减速偶发于第一产程中后期，无特别临床意义。早期减速如连续出现并逐渐加重，曲线下降幅度超过50－80bpm或降至100bpm以下，或频发于产程早期，均应考虑脐带受压，胎儿缺氧可能。
特点：
1、 减速与宫缩同步发生。宫缩结束，减速的胎心率也回到原基线水平；
2、 宫缩顶峰与胎心率下降最低点之时间差小于15秒，平均3.5秒；
3、 常出现在宫口开大5－7cm，胎头下降过程中；
4、 改变母体体位或吸氧，图形不变；
5、 注射阿托品可使减速消失；
6、 胎心率下降振幅多在20－30bpm。
二、晚期减速
判断晚期减速的临床意义要结合宫缩强弱及产程进展阶段。若在正常宫缩情况下，晚期减速频发，尤其出现在产生早期，或虽在产程晚期，但合并长时间无加速，基线率过速或过缓，变异消失等，均为严重表现。晚期减速在产程中偶然发生，或于宫口开全时暂时出现，后又好转，则多无大碍。特别在伴有加速的情况下，仍可视为“放心图形”。
特点：
1、 减速常开始于宫缩顶峰之后。宫缩结束，减速的胎心率延迟回到基线水平，减速持续时间较长。
2、 宫缩顶峰和胎心率下降最低点之时间差一般大于30秒，平均40秒。
3、 可发生在产程的任何时期。
4、 胎心率基线多偏高，变异常减少。
5、 用阿托品不能使减速消失。
6、 吸氧、改变体位可能使减速消失。
三、变异减速
脐带因素所致的变异减速是产时，尤其是在第二产程中最常见的图形。变异减速常发生在脐带缠绕，过度卷曲，过短及羊水过少的病例。变异减速偶发，或接近胎儿娩出前出现，则无意义。变异减速由升降迅速的典型图形变为回升缓慢或接近晚期减速图形，是缺氧加重的表现。
特点：
1、 可发生在产程中任何阶段，和宫缩无固定关系。
2、 减速发生突然，恢复迅速。
3、 较强的连续胎动，也可引起明显的变异减速图形。
4、 典型的轻度变异减速一般与胎儿预后关系不大，但重度变异减速或不典型变异减速大多提示缺氧。
5、 改变体位多可使减速消失，但吸氧多不能改变图形。
变异减速具有下列条件，则预后良好：
1、 减速的持续时间不超过30秒－50秒。
2、 减速后能够迅速返回原基线率水平。
3、 保持正常的胎心率基线以及正常的基线变异。
正弦图形：在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律的摆动，其振幅变化一般是5bpm－15bpm，周期2－5cpm，短变异消失，基线平滑一致。持续10分钟以上，认为是缺氧的表现。在胎儿贫血、RH因子引起的胎儿有核红细胞症时可能见到。在妊高症、过期妊娠等病例中偶可见。
延长减速：减速时间长，一般超过60秒，可以发生在任何缺氧的时候。如无宫缩，也可发生在仰卧位低血压综合征及脐带持续受压时。
特点：
减速时间长，一般超过60－90秒，小于10分钟。超过10分钟的属于胎心基线率低，不能算延长减速。
原因有如下可能：
1、 脐带受压，若为脐带脱垂，减速随即发生。
2、 孕妇仰卧位低血压综合征或麻醉引起低血压，致严重的胎盘供血不足。
3、 子宫突然发生过强宫缩，特别是强直性痉挛收缩所致。
4、 产程中阴道检查或胎头下降迅速，由于胎头受到较强刺激，迷走神经兴奋所致。
如其后胎动及加速出现，证明胎儿良好。若发生原因短时间内无法解除。减速的持续时间进行性加重，变异减少，尤其是当延长减速出现晚期减速的尾部延长的特征时，说明胎儿缺氧严重，应尽快娩出胎儿。
胎心长变异，胎心监护图形有胎儿睡眠周期变化，周期20min－60min，很少有超过60min的。所以，对于胎心监护，如果基线平滑，对胎儿刺激后，需要再次监护20分钟以上。
胎心率基线呈近似一条直线时，为基线变异消失，是胎儿窘迫的表现。健康胎儿在胎动活跃时，振幅变动为10－25bpm，胎儿在安静睡眠状态，振幅变化较小，但一般仍有6－10bpm的振幅变动。
胎心率过速的意义：
孕期：
1、 未成熟儿由于迷走神经优势差而心动过速。
2、 腹部触诊导致心率上升，持续时间一般不会很长。
3、 母体感染或其它原因引起发热。
4、 母体用阿托品类药物。
5、 母体轻度贫血。
6、 胎儿发作性心房性心动过速。
7、 孕妇因情绪激动而心动过速，胎心率随母体增加而上升。
分娩期：
产时胎心率过速是胎儿窘迫的信号。在观察体位、血压是否正常，还应检查有无贫血、感染。若心动过速发生在破膜后，应阴道检查是否有脐带受压。
1、 胎儿窘迫。
2、 母体用阿托品类药物或β受体兴奋剂。
3、 感染。
4、 急性贫血，如胎盘早期剥离或前置血管破裂引起胎儿急性贫血。
5、 母体低血压。
胎心率过速在胎儿窘迫时的表现
1、 分娩过程中，胎心率由正常逐渐向过速发展，即胎心率进行性升高，这时胎儿窘迫的警戒信号，是缺氧的早期表现。
2、 胎心率过速合并长变异减少、晚期减速、变异减速（即便是轻度）之一时，应考虑胎儿窘迫。
3、 仅有胎心在180bpm以上，也提示胎儿窘迫。
胎心过缓
孕期：
如110－120bpm，有正常变异的轻度过缓，一般无不良后果。
如100bpm一下，考虑先心可能。
分娩期：
分娩期，特别是第二产程，出现轻度胎心率降低，只要没有减速发生，且保持良好的变异性，则一般没有危险情况。这可能与胎头受产道的轻度压迫，或胎儿双臂保住了脐带、或脐带缠绕四肢有关。
如出现重度心率过缓，则为胎儿窘迫特征：
1、 胎儿窘迫。2、母体用交感神经阻滞药物。3、麻醉。4、宫缩过强。5、脐带脱垂、绕颈及过短、压迫等。6、母体低血压。7、胎儿心脏病。8、母体低体温。9、枕后位时，由于胎头顶枕部压迫严重，有时也表现为明显心动过缓。
产时胎心率过缓与胎儿窘迫：
1、 不足120bpm的胎心率，并逐渐下降者，系胎儿缺氧的先兆，应予重视。
2、 120bpm一下的胎心率，合并变异减少，或出现晚期减速、变异减速、尤其是较长时间胎动加速消失者，是胎儿窘迫的重要特征。
3、 100bpm一下的重度胎心率过缓，持续3－5分钟以上者，提示胎儿窘迫，有较大危险，应尽快结束分娩。但是，如果产程进展顺利，也无明显异常图形出现，仅在胎儿胎头拨露时，尤其在已经着冠时出现重度过缓，多不必惊慌，属正常情况，为胎头、脐带受压表现。
对于如何看图，很多人不知从何入手。我本人推荐还是ALSO教程里面的看图方法，简单、有序、好记。
英文简写为DR C BRAVADO。
Determine Risk 风险确定
Contraction 宫缩
Baseline Rate 基线心率
Variability 变异性
Accelerations 加速
Decelerations 减速
Overall Assessment 总体评估
风险分析：这是很多人忽视的问题，看一个胎心监护的图形，不单单是单纯图形的问题，要结合患者的一般情况，进行综合评定。我们先要了解孕妇基本情况，有无高危因素，先了解病史，然后再去看图。先对产妇的病史情况有个基本的了解，确定风险，根据临床情况决定胎儿的储备能力。如：胎儿是否足月？产程进展顺利？羊水性状？孕妇有无基础疾病？身高、体重？等等。
宫缩：现在的胎心监护都是外监护，外监护是不能明确了解宫缩强度的，需要通过内监护才可以。所以，对宫缩要进行检查评定，医生用手去感觉产妇的宫缩强度、持续时间、间隔时间等。要评估宫缩的频率和规律性，是可以用胎心监护的。
基线心率、变异性、加速、减速想见上面的内容。
总体评估：
通过宫缩、胎心率图形及存在风险的分析，可对当前的情况作出一总体评估，作出处理决定。“胎儿窘迫”“分娩窒息”的名词不确切，不能用于评估。胎心率曲线只能用“可靠的”“不可靠”来描述，或使用胎儿酸血症、缺氧和代谢性酸中毒来描述。
如果胎心率是可靠的，之后就需要作出如何继续进行胎儿监护的决定。间断听诊或是连续监护。如果胎心率的图形不可靠。需要对其进行处理。
1、 改变监护方法。
2、 评价产妇的生命体征（体温、血压、心率）。
3、 阴道检查（有无脐带脱垂、阴道流血、胎头迅速下降和宫颈扩张）。
4、 停止催产素。
5、 声刺激或者头皮刺激。
6、 改变产妇的体位，给氧（6－10L/min），静脉补液。葡萄糖可以应用，但不可短期大量应用，反而会引起酸中毒。不要超过30g/h。
7、 有条件者，头皮血检查。
8、 宫缩过强，应用宫缩抑制剂。
9、 羊水过少者，可羊膜腔输液。
10、 准备尽快分娩。
采用何种处理方法，有赖于具体情况。要考虑下列因素：
1、 图形是否有好转、稳定还是恶化？如果不纠正，是情况缓慢恶化导致突然失代偿，还是像脐带脱垂那样突然改变？
2、 胎儿储备功能如何？是足月儿，低危儿，还是有一些危险因素存在？
3、 图形说明为失代偿的话，阴道助娩是否可能？
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