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导语
如何看待肿瘤标志物（以下简称“肿标”），肿瘤标志物真的那么准吗？很多人抱着“宁可信其有，不可信其无”的态度看待肿标。发现肿标升高，甚至是轻微升高时，就会咨询肿瘤科医生，来一探虚实。作为一名肿瘤科医生，我的观点是既不能“听风便是雨”，也不能置若罔闻，要“循风捉影”。何为“风”，何为“影”呢？肿标为“风”，影像学的发现为“影”。毕竟“耳听是虚，眼见是实，”仅凭肿标升高，是不能诊断肿瘤的，病理才是肿瘤确诊的金标准。
何为肿瘤标志物
先让我们了解一下什么是肿瘤标志物。肿瘤标志物是癌细胞分泌或脱落到体液或组织中的物质，或是宿主对体内新生物反应而产生并进入到体液或组织中的物质。这些物质有的不存在于正常人体内而只见于胚胎中，有的在肿瘤病人体内含量超过正常人体内含量。目前临床常用的肿标对肿瘤的诊断意义有限，主要用于评价疗效、判断预后、预测复发及转移。
临床常用的血清肿瘤标志物
1．甲胎蛋白（AFP）：是由卵黄囊及胚胎肝产生的糖蛋白，出生后含量下降，6个月时低于16μg/L，一年后维持正常成人值(<>μg/L)。当AFP≥400μg/L持续一个月，或≥200μg/L持续两个月时，高度怀疑原发性肝癌，但临床诊断肝癌还需有慢性肝病背景和影像学检查支持。另外在妊娠、活动性肝病、生殖系胚胎源性肿瘤中，血清AFP也会升高。在应用AFP诊断肝癌时，需要除外上述情况。
2．癌胚抗原（CEA）：存在于胚胎胃肠粘膜上皮与一些恶性组织的细胞表面，是一种糖蛋白。除在结肠癌见CEA升高外，还可见于胃癌、胰腺癌、乳腺癌、肺癌、甲状腺髓样癌及某些非肿瘤患者。因此CEA的诊断意义不大。但可以用来评价疗效、判断预后、预测复发及转移。
3．CA19-9：表达在粘蛋白上的糖类位点。在多种腺癌中升高，如：胰腺癌、结直肠癌、胆管细胞癌及胃癌，是胰腺癌较敏感的标志物。胆囊炎、胰腺炎、肝硬化的患者中CA19-9可升高。与CEA联合使用可分辨胆结石与胆囊癌。
4．CA15-3：是一种多形上皮粘蛋白，存在于多种腺癌内，如：乳腺癌、肺腺癌、卵巢癌及胰腺癌。早期乳腺癌CA15-3血清水平很少大于30U/ml，而60%～80%进展期的乳腺癌患者CA15-3血清水平高于30U/ml，可用于判断乳腺癌进展与转移，并监视复发，是相关性较高的乳腺癌标志物。在识别乳腺癌的敏感性与特异性方面，CA15-3的作用优于CEA。
5．CA125：是一种糖蛋白。正常胎儿及成人卵巢不表达CA125抗原。CA125对于卵巢癌来说，敏感性高，特异性不高，因为其也存在于乳腺癌、肺癌、良性或恶性积液中（如胸水、腹水）。但可用于判断卵巢癌的复发及转移。
6．细胞角蛋白19可溶性片段（CYFRA21-1）：细胞角蛋白(CKs)是正常的及恶性的上皮细胞支架蛋白。CKs作为上皮组织肿瘤标志已有多年了，其向血中释放的机制之一可能是细胞分解后发生的。CYFRA21-1是检测非小细胞肺癌(NSCLC)的标志物，由于敏感性较低，不能作筛选及诊断的工具，但其与肿瘤生长趋势有关，所以可与临床及影像资料结合来判断肿瘤的发展。
7．鳞状细胞癌抗原（SCC）：是一种糖蛋白，作为鳞癌的标志物，特异性高，但敏感性较低，可用于监视宫颈、肺及头颈部鳞癌的进展。
8．前列腺特异性抗原（PSA）：是一种细胞内糖蛋白，只存在于人前列腺导管上皮，不表达于其他细胞，是前列腺癌较特异的标志物，阳性率高于63%，用于诊断前列腺癌、鉴别转移性腺癌的来源，以及判断疗效和预后。
9．人类绒毛膜促性腺激素（HCG）：是一种存在于胎盘中的糖蛋白激素，当怀孕时血、尿中HCG水平上升，正常血中只有微量。是卵巢绒癌和含绒癌成分生殖细胞瘤的标志物。
10．β2-微球蛋白：表达于多数有核细胞表面。临床上多用于证实淋巴增殖性疾病，如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。其水平与肿瘤细胞数量、生长速率、预后及疾病活动性有关。
11．铁蛋白：是一种铁结合蛋白，当铁蛋白来源增加或清除障碍时，均可出现血清铁蛋白升高。在肝癌、肺癌、乳腺癌、白血病中，癌细胞合成的铁蛋白增加，使血清铁蛋白升高。患肝病时肝细胞受损功能下降，血清铁蛋白也会升高。铁蛋白不是肿瘤特异的标志物，但在肝癌的辅助诊断中具有一定意义。
12．神经元特异性烯醇化酶(NSE)：是神经元和神经内分泌细胞所特有的一种酸性蛋白酶，是小细胞肺癌、神经母细胞瘤、甲状腺髓质癌的标志物。特别是在小细胞肺癌的辅助诊断中，具有重要意义。
13．胃泌素释放肽前体（ProGRP）：胃泌素释放肽（GRP）属于胃肠激素，胃泌素释放肽前体（ProGRP）存在于神经纤维、脑和肺的神经内分泌细胞中。ProGRP在小细胞肺癌中显著升高，用于辅助诊断小细胞肺癌，评估疗效及预后，监测肿瘤复发。
实用策略
一、对某一特定的肿瘤，可同时选择几种特异性较高的指标，互相补充，提高诊断的阳性率。
肺癌：CEA、CA125、CA15-3、Cyfra21-1、SCC；小细胞肺癌，NSE、ProGRP
乳腺癌：CEA、CA15-3、CA125
胃癌：CEA、CA19-9
结直肠癌：CEA、CA19-9
胰腺癌：CEA、CA19-9
原发性肝癌：AFP、CA19-9
前列腺癌：PSA
卵巢癌：CA125
二、根据被检查者的不同情况，选择肿标。
1.对有肿瘤病史者，可以参考上述特定肿瘤所对应的肿标进行检测，同时要参考患者既往肿标情况，进行比较分析。
2.对于高度怀疑某一肿瘤者，也可以参考上述方法检测肿标。
3.对于一般性筛查者，建议选择肿瘤全项。（我院的“肿瘤全项”并不全，里面未包括小细胞肺癌的肿标NSE、ProGRP）。如果肿标未出现成倍升高，并且被检查者无典型临床表现。可以定期观察。如果肿标出现成倍升高，建议根据肿标的指向，及时行影像学检查，即本文开头所提到的“循风捉影”。如常规影像检查（CT、MRI）无阳性发现。可以定期复查肿标（建议间隔时间为1个月），或者查全身PET/CT。
注意以下几种可能影响肿标的情况
1.胸腹腔积液对于CA125的影响。有些患者因为营养不良，局部炎症，或者某些全身性疾病，出现胸腹腔积液。建议积极控制积液，待积液减少后，复查CA125。如引流积液，可以将积液送细胞学检查。
2.乙肝、肝硬化对AFP的影响。慢性肝病可以引起AFP轻中度升高。建议结合患者病史及影像学检查。
3.胆囊炎、胆管炎症对于CA19-9的影响。建议消炎后再复查CA19-9。
结语
血清肿瘤标志物因其检测方便，收到广大临床医生的青睐。合理应用肿标可以帮助临床医生筛查及辅助诊断肿瘤，评价疗效，判断预后，预测复发及转移。希望本文能够帮助临床医生，特别是非肿瘤专业医生更好的使用肿标，减少使用中的困惑。鉴于本人水平有限，有不足之处，希望大家批评指正。
E-mail：zhaowujie2008@sina.com
河北省人民医院青年医师论坛供稿
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