昨听师父讲经典 今日就能得检验

        2023年11月17日  星期五 晴 

      立冬时节，冬寒料峭，2023年11月16日下午师父百忙之中在北京中医在线总部录制“王解《金匮要略》系列课程”，第六篇，第七篇，四个小时，一气呵成，畅快淋漓，精彩纷呈。尤其对我这样跟师临证几年，耳濡目染已久的学生，对照经典原文解读，又有心得体会，此情此景，触类旁通，会心之乐，如痴如醉。

      不曾想，第二天，2023年11月17日北京超岱诊所的一病人验证了师父昨天讲的部分学术思想。

      徐女士，49岁。一进门就说她好不容易找到师父，害怕说的太多，杂乱无章，直接看写好的这两张纸吧。师父说，还是你说，主要找我看什么？循循诱导，写成病历。

      肺结节2年，磨玻璃结节，今0.9*0.9cm，曾服中药100余剂，晚半汗醒，午睡后亦然，食后汗出，走路6分钟全身汗，2015年开始，开目则汗，怕风怕冷，咳嗽，喉痒则发，饭后有痰，咽中有痰，鼻半边不通气，自小流黄鼻涕，倒流进咽吐黄痰，腰骶凉，腿无力，右手指麻疼，晨起手僵，胁痛，月经2次/月，已3个月，经期7天，有血块，经期前乳房胀痛乳头痛，偶眩晕，血压低，2018年开始健忘已5年，上夜班，食可，眠差（倒班夜班多年），二便可，舌暗红苔薄，有粘液线，脉弱。

      辨病：血痹，虚劳，肺痿。

      辨证：风寒入肺，阴虚成痿。

      治法：发散风寒，祛痰平喘，调阴阳，和营卫。

      选方：黄芪桂枝五物汤，桂枝加龙骨牡蛎汤，桂枝加厚朴杏子汤，葶苈大枣泻肺汤。

      处方：黄芪20克，桂枝12克，白芍12克，生姜9克，大枣30克，炙甘草10克，龙骨15克，煅牡蛎15克，厚朴30克，杏仁15克，葶苈子20克，海浮石30克，人参10克，茯苓10克，远志6克，石菖蒲6克。26剂。水煎服，饭后半小时服用。

      根据患者的症状表现，吕师兄辨桂枝加龙骨牡蛎汤。我跟据患者的典型症状是盗汗，用当归六黄汤，因为咳嗽怕风怕冷用小青龙汤，根据腰膝酸软，腿软，月经不规律，用肾气丸。可师父开出上方药，就不由得我不问了。

      师父讲，昨天刚刚讲了《金匮要略》第七篇第一条问曰：“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病........”。本患者的主诉对于汗出描写的太详细了，多年汗多，津液损伤过多，肺失濡润，就产生了结节。

      师父又道：“看病看病，首先是患者来看什么病，患者以多汗来看肺结节的，辨肺痿病；右手麻疼辨血痹病；病程长久，面黄，常上夜班，生物钟打乱，健忘多年，眠差，辨为“虚劳病”。肺结节是肺痿的前期病变，要抓住此主线。那怎样解决止汗的问题呢？患者有鼻腔的问题，自小流黄鼻涕，倒流进咽吐黄痰，这是风邪从九窍而入的表现，用葶苈大枣泻肺汤；汗多有桂枝汤类方；受风成虚劳病，用桂枝加龙骨牡蛎汤；血痹病且手麻疼用黄芪桂枝五物汤；治疗肺结节无汗用厚朴麻黄汤，有汗且咳嗽用桂枝加厚朴杏子汤，也可治疗肺结节。四个方仅十一味药，另加海浮石，专化凝结之老痰，消肺结节。健忘加千金定志丸。

      师父接着说，这个病人让他联想到昨天讲课时提到的《金匮要略》章节的排列。患者早期风邪从九窍而入，风生水起，汗多又造成津液的损伤，血痹虚劳肺痿同病，从这个病人看《金匮要略》第六篇第七篇前后排列不无道理。如“王三虎公众号”很多日记医话所阐述，《金匮要略》第一篇到第七篇，条文中多次提都到风邪。痉、湿、百合、狐惑、阴阳毒，邪气由表入里，由浅入深，然后《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，从“加被微风“的黄芪桂枝五物汤到“风气百疾“的薯蓣丸，可以悟出这几个病与风邪入侵关系密切，小病可以致虚劳，虚劳也可以致内脏的病。而后的第七篇马上讲到肺等内脏的病，层层递进，前后呼应，首尾相救。

      同时每一篇条文之间的排列也有医圣的良苦用心示之于人，就如本患者，《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第8条用厚朴麻黄汤治疗较重肺结节，最后1条即第14条补充葶苈大枣泻肺汤解决最初风邪从九窍入里问题，也可以达到治疗较轻症肺结节的目的。就如师父昨天讲的本篇第二条，“上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚”。“上气”就是“哮”，“脉浮大”就是元阳外脱，先把呼吸道疾病的一重症病例排在最前面，之后医圣语气放松又写了下面条文，不一定都是如上面重病，还有很多下面的轻症，这样互相穿插理解经典会越读越有味。

      师父讲到这时，我不觉又想到昨天也讲到了如下条文排列的典范之一。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第13条越婢加半夏汤与第14条小青龙加石膏汤排列道理与用药解读。首先全篇以肺痿名篇，但在最后加上治疗“肺胀”的两条文，有深意，指出了肺痿问题的两个方面，左边或上叶肺痿缩了为“旱”，右边或下叶就肺胀为“涝”。肺胀也是肺痿（肺癌）的另一种表现形式而已。肺痿常见症状有吐涎沫，吐米粥样的脓血、但当咳嗽气喘，咳逆上气为主症时，说明痰凝结甚了，石膏麻黄相配止喘平喘，尤其石膏散结。

      为什么叫“越婢”汤呢？不是越国的婢女治疗好越王勾践的病而名此方，而是仲景突破五行的束缚而命名的方，因为脾主运化水饮，医圣的想法是超越“脾”阴阳五行脏腑功能的属性及传统认识，以发越水气外出立意，故两方中都用麻黄石膏相配，两方主证都治疗“肺胀，咳而上气，脉浮”。精妙的是两方麻黄用量，越婢加半夏汤“脉浮大，目如脱状”，邪气盛，水气凝结的已经把眼睛都凸出来了，此种邪气之盛，痰饮之盛，不用大刀阔斧之剂不能取效，所以用麻黄六两，石膏半斤，因为水饮重，寒不重，用生姜石膏散邪。而小青龙加石膏汤虽然有水饮，程度较轻，所以用麻黄三两石膏二两，寒邪稍重，饮结较轻，用干姜温阳。

      另外，小青龙加石膏汤煎服法，上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。师父认为这也是张仲景是儿科鼻祖的较少证据之一。同时认为以经证经才是最好的研究典籍的方法。

      师父早年写文章说李克绍教授“学益日进，老而弥坚“，其实，这何尝不是他的真实写照呢？行医50年，随着发现分析解决问题能力的提高，随着临床经验的日臻精熟，随着所悟的境界的提高，从典籍中发现巨大的空间和潜力。从上面这个病例就可看出，师父不是简单地辨证开方，而是“小题大做““捕风捉影“，步步为营，药不虚开。师父极善于在临床中读经典，从临床中悟经典，也为我们后学者做出了治学的榜样。