郭维琴辨治冠心病遣方用药规律初探
作者 / 王欢
琼海市中医院
郭维琴教授是著名心血管病专家郭士魁之女，擅长中西医结合诊治心血管疾病，尤其擅长治疗冠心病。笔者有幸跟随郭维琴教授学习并有了一定的心得体会，现对其临床辨治冠心病遣方用药规律进行初步探讨。
郭维琴结合自己多年治疗冠心病的临床经验，提出心气虚为冠心病发病之本，气虚血瘀为基本病机，益气活血法为治疗冠心病的基本法则，同时辅以行气，气行则血行。自拟基本方：党参15g，生黄芪15～20g，丹参20g，红花10g，鬼箭羽12g，片姜黄10g，郁金10g，枳壳10g。其中党参、黄芪益气扶正；丹参、红花、鬼箭羽活血化瘀；郁金、枳壳、姜黄理气止痛。鬼箭羽、姜黄、郁金为其用药独到之处，鬼箭羽散恶血、破陈血，郁金、姜黄为同一植物的不同药用部位，郁金与姜黄一苦寒、一辛温，一凉血、一辛散，一长理气、一善行血，共奏理气止痛、活血化瘀之功。郭维琴认为，姜黄对于横向贯胸的疼痛理气止痛效果尤佳。
1辨症加减
郭维琴问诊十分详细，十问歌中面面俱到且条理清晰，尽显大家风范。
1.1问胸腹及饮食
郭维琴为心脏病专家，胸腹部症状为问诊第一要义。如患者为不典型胸痛则用其经验药对：白蒺藜10g疏肝，皂角刺3g活血散结止痛；伴脘腹部症状，如泛酸、欲呕加旋覆花10g、代赭石15g降逆，半夏曲10g和胃消导，乌贼骨12g、锻瓦楞15g制酸护胃；食后胀满加砂仁6g、佛手10g理气消滞；食欲不佳常以焦三仙各10g、炒莱菔子12g、鸡内金10g、炒谷稻芽各10g消食化滞；如患者腹部冷感、受凉后脘腹痛、畏凉食或食凉后腹泻，则以荜澄茄10g、干姜6g或高良姜10g、吴茱萸3g温中散寒止痛。
1.2问寒热及汗
如患者存在畏寒加薤白10g、荜茇6g通阳散寒；手脚凉加桂枝6g温阳散寒。
如患者五心烦热考虑为阴虚内热加知母10g、地骨皮12g滋阴清热；如阴虚明显加女贞子12g、枸杞子12g、山萸肉12g；热象明显加炒山栀10g、丹皮10g；心烦明显者加莲子心6g清心；脾气急躁加钩藤15g平肝；如患者出汗多酌加生黄芪至30g益气固表敛汗，再加浮小麦30g、五味子10g、锻龙牡各30g敛汗。
1.3问睡眠
如患者睡眠不佳，酌以远志6g、夜交藤30g、五味子10g、炒枣仁15g养心安神；如睡眠梦多加合欢皮20g、生龙牡各30g(先下)、珍珠粉0.6(分冲)重镇安神。
1.4问头身
如患者头晕、头痛、头部昏沉感酌加天麻15g、钩藤15g定眩，川芎活血止痛；若头部觉沉重感，考虑湿重以白术10g、茯苓15g祛湿；合并头面部不适如眼干加夏枯草12g、菊花10g清肝明目，当归15g、山萸肉12g滋阴养血；鼻塞加辛夷、苍耳子各10g通窍，耳鸣加路路通10g通络。合并肢体疼痛、不同部位用药不同：颈项痛加葛根15g；背痛加羌活12g、伸筋草12g、川芎10g；腰酸加杜仲10g、桑寄生15g；全身关节痛加羌独活各10g、川芎10g、威灵仙10g、穿山龙30g、蜈蚣2条以散风祛湿、舒经活血、通络止痛；肢体麻木加鸡血藤30g、木瓜10g、地龙10g、伸筋草12g活血通络；如存在晨僵现象则加生黄芪20g益气通络。
1.5问二便
如患者夜尿多加山萸肉12g、桑螵蛸12g、补骨脂10g、锁阳10g固摄缩尿。郭维琴有一个经验药对，以山萸肉12g、分心木10g治疗尿频，效果很好。患者大便情况总是临床医生最关心的问题，郭维琴在患者大便方面的用药也很精到，如大便干结，加全栝楼30g、生白术30g健脾润便，严重时加火麻仁30g或熟军10g治疗。她认为老年人脾虚、运化失职而致宿便停留而便秘，无需用苦寒通便药，应在健脾基础上润便；如大便稀或不成形，舌胖有齿痕，考虑脾虚夹湿给予炒白术30g、苍术10～15g健脾除湿，可加用补骨脂12g补益脾肾止泻；如久泄则以石榴皮10g固涩止泻；如大便挂盆考虑下焦湿热给予黄柏10g、苍术10g、白头翁10g清利下焦湿热；如大便难控制考虑肾司二便，给予锁阳10g、菟丝子20g、补骨脂12g补肾固脱，石榴皮10g收敛固涩，柴胡、升麻各10g补益中气、升提固涩。
2辨舌加减
如患者舌紫暗，考虑血瘀明显加桃仁10g、当归15g、川芎10g加强活血化瘀；患者舌胖大，考虑脾虚，给予白术10g、苍术15g、茯苓15g健脾祛湿；舌苔黄考虑有热象加黄芩12g、连翘15g清热；如苔厚腻考虑痰湿明显，酌以栝楼10g、薤白10g、法夏10g化痰；藿香10g、佩兰10g芳香化湿；石菖蒲10g、砂仁6g醒脾化湿。
3辨病加减
3.1合并其他心血管疾病
如患者行冠脉造影显示有斑块形成，加莪术10g、昆布10g、浙贝10g软坚散结，严重者加三棱10g、山慈菇15g加强散结；如患者合并有心衰，郭维琴考虑病机气虚血瘀基础上兼夹有水饮，将党参、黄芪加量至30g，加用泽兰10g、车前子20g(包)、猪苓15g、茯苓15g利水消肿，桑白皮12g、葶苈子15g泻肺平喘，同时加桂枝6g、白术10g合五苓散之意以温阳利水；如伴有心悸或心电图检查提示有早搏加五味子10g、灵磁石30g(先下)、炒枣仁15g、远志6g养心安神定悸。
3.2合并肺部疾病
心血管病患者多合并有肺部疾病，如患者合并有慢性支气管炎，平素有痰则以紫苏梗、紫苏子各10g、栝楼20～30g理肺化痰；如痰黏时黄则以鱼腥草20g、贝母10g、黛蛤散10g(包)、桑白皮10g清热化痰；连翘15g、生石膏30g清热；喘加炙麻黄10g平喘；如动则气促则需加山萸肉12g补肾、五味子10g纳气。
3.3合并其他疾病
如患者有过敏性鼻炎病史，遇冷风则鼻塞流涕则加用自制过敏煎：防风10g，赤白芍各15g，乌梅10g，柴胡10g，炙甘草10g，苍耳子10g等；如患者存在前列腺肥大则以橘核10g、荔枝核10g理气散结；如小便化验有白细胞、蛋白则加黄柏15g、生地榆20g、白茅根30g清利下焦。
郭维琴临证中问诊体察详细全面，且在临床中将辨证、辨舌、辨病相结合辨证施治，用药精到，疗效显著。
本文摘自《中国中医基础医学杂志》2018年第2期第211-212页。
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