刘德平教授
卫生部北
1 顽固性高血压的定义
高血压的发生与多种机制有关：
顽固性高血压的预后（TNT研究结果）
The American Journalof Medicine, 2014, 127: 71-81.
顽固性高血压定义为经生活方式改善和使用包括利尿剂在内的3类降压药物联合治疗，在药物剂量和治疗时间均足够的情况下血压仍不能达标（收缩压＜140 mmHg，舒张压＜90 mmHg）的高血压。或在使用4类药物后血压正常。这与我们在临床上见到的表面上的顽固性高血压明显不同。
Am Heart J, 2014, 167: 775-788.
“Uncontrolled（未控制的）” is a general term used for persons without a BP less than goal, which we acknowledge is somewhat arbitrary.
Uncontrolled BP could be related to lack of adherence; use of a combination that is not pharmacologic optimal (beta-blocker with a central agonist); and/or consumption of large amounts of sodium, which overrides the benefits of RAAS blockers.
aTRH（Apparent treatment resistant hypertension）.使用三种药（包括利尿剂）而血压未达标。
“Refractory（顽固性）” usually means you’re doing everything right: adhering; controlling sodium; no white-coat hypertension; and so on. Yet BP remains uncontrolled.
2 顽固性高血压患者的生活方式改善：
减体重、减少钠摄入、戒烟等
3 顽固性高血压患者的依从性差
Journal of Hypertension, 2013, 31: 2455-2461.
4 顽固性高血压患者的治疗方案
很多研究的亚组分析和观察研究提供的证据表明，应用与其他已使用的3种类型降压药物不同作用机制的降压药物，均能降低一部分aTRH患者的血压。硝酸酯类药物可能有效。
有研究发现，应用盐皮质激素受体拮抗剂如安体舒通（约20%的aTRH存在原醛），即使在低剂量（25-50mg/d）时也是有益的，服用依普利酮、或进一步增加利尿剂剂量或更换不同的利尿剂也是有益的。如果肾功能受损，可以选用袢利尿剂代替噻嗪类利尿剂或氯噻酮。
改变服药方法：
目标<140 0="">
部分患者可以<130 0="">
ACEI/ARB首选（C）
将一种或多种降压药放在睡前服用（A）
ADA2013指南血压部分
MAPEC研究1：
研究设计：前瞻、随机、开放、盲终点研究；
448患者：分别为232例和216例；
降压药常规晨起服用，但至少有一种
降压药睡前服用；
平均随访5.4年
血压控制水平：
临床预后：
MAPEC研究2：
临床预后：
研究中药物使用情况：
5 血压测量问题
“血压控制不达标”也可能有如下原因：
（1）诊室血压升高（基本没有真正的诊室血压），而家庭自测血压却正常；
（2）血压测量袖带与臂围偏小（基本为一种袖带），其对血管的挤压程度不够，使血压假性升高；
（3）假性高血压：如动脉严重硬化（老年人更常见，尤其是严重动脉钙化的患者），这会阻碍肱动脉血管的闭合。
假性高血压是指用袖带测压法所测血压值高于经动脉穿刺直接测得的血压值。
假性高血压在临床上有几种类型：收缩期假性高血压、舒张期假性高血压，另一种为袖带充气高血压，这是指袖带充气时血压升高，是一种由神经介导的现象，仅在少数人群中出现，具体机制不明。
J Am Soc Hypertens, 2013, 7(6): 467-470.
6 RDN治疗
肾动脉去交感神经治疗似乎很有发展前景，但既往有关去肾动脉交感神经治疗的研究存在很多问题：
（1）设计欠合理；
（2）样本小；
（3）随访时间短；
（4）潜在的问题尚未充分暴露（如肾血流调节障碍，肾动脉血栓、狭窄，肾功能障碍等）；
（5）存在利益冲突。因此，需要进一步的研究数据对手术与最佳药物治疗策略相比较，以确定手术的安全性及长期有效性。在临床上，如何选择潜在的有效人群无疑是非常重要的。
小结：aTRH常见，应综合评估并处理，但真正的顽固性高血压少见。
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