专家共识解读：为什么你是先化疗后手术？（下）

关于乳腺癌新辅助治疗，小觅蜂在之前的文章里已经做了一个概述，详情请见【专家共识解读：为什么你是先化疗后手术？（上）】。

如果细心的觅友已经阅读过这篇文章，那么一定可以了解到，所谓新辅助治疗，笼统的讲就是手术之前进行的全身系统治疗。

这种治疗方式主要是针对的是“不可立即手术的”早中患者乳腺癌，临床上主要是指N2或T4以上分期的患者。新辅助治疗的主要目的其实是为了让这部分患者通过“降期”实现“可手术”的目的。

       

       图片来源：觅健

针对这部分患者，新辅助治疗除了“降期”实现手术之外，还有保乳、保腋窝、发现敏感化疗药指导术后治疗等用处。另外，对于新辅助治疗，还有一些患者不得不知道的情况，小觅蜂就为大家简单做一个梳理。

//

新辅助化疗后肿瘤完全消失了

我还需要做术后辅助化疗吗？

//

新辅助化疗后，按期进行手术，切下来的组织却找不到癌细胞了，难道是误诊了？其实并不是“误诊”，很有可能，你的新辅助治疗“幸运的”实现了所谓的“pCR”——即“病理完全缓解”。

根据《肿瘤化疗疗效判定基本标准》，病理完全缓解，也就是pCR，是指：

• 乳腺原发灶和腋窝淋巴结手术标本病理检查均无浸润性肿瘤细胞残余
• 或者仅存原位癌成分
• 同时局部的区域淋巴结也没有癌细胞残留

一项综合性的、患者层面的荟萃分析显示，新辅助治疗达到病理完全缓解(pCR)的乳腺癌患者，无事件生存率(EFS)和总生存率(OS)显著提高。

 2018年圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）上，哈佛医学院劳拉·斯普林（Laura Spring）博士介绍道：“我们证明了pCR与较高的无事件生存率和总生存率密切相关，患者术后接受了额外的细胞毒性辅助化疗与没有接受的患者之间，实现pCR提高的相关性是相似的。” 

换句话说，在达到pCR的情况下，不再需要额外的术后辅助化疗了，因为额外的治疗并没有增加疗效。 

//

新辅助化疗前
做“前哨淋巴结”活检的用处

//

顾名思义，所谓“前哨淋巴结”是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一批淋巴结。作为阻止肿瘤细胞从淋巴道扩散的第一层屏障，其临床意义非同小可。一般新辅助化疗前都要做“前哨淋巴结”的活检。

SENTINA临床试验提示，新辅助治疗前淋巴结活检阳性检出率高达99.1%，几乎不可能漏诊；可是经过新辅助治疗的“冲击”后，做二次淋巴结活检的检出率下降到仅为60.8%，漏诊非常高。这意味着：

• 前哨淋巴结活检（-）：新辅助治疗后，不必再通过手术评估腋窝状态
  
  
• 前哨淋巴结活检（+）：新辅助治疗后，必须做腋窝淋巴结清扫术，才能避免漏诊

       

      图片来源：网络

//

为什么要对肿瘤范围做标记？

//

许多觅友反映，医生会在胸前做很多奇怪的“标记”，不知道有什么用。

其实，新辅助治疗前，可以对肿瘤原发灶的范围或阳性淋巴结进行标记，对于治疗目的为降期保乳的患者，原发灶范围标记很重要。临床上常常采用超声引导下放置金属标记物的方法，也可以采用表皮纹身的方式进行标记。97%的专家推荐进行原发灶范围的标记，相关临床试验也提示金属标记物有助于保乳术前评估并使5年局部控制率提高6.9%。

此外，87%的专家推荐，对新辅助治疗的目的为降期保腋窝的患者行阳性淋巴结标记，以利后续治疗过程中做术前淋巴结转移的评估。

       

     图片来源：网络

//

HER2+乳腺癌新辅助化疗

有哪些更好的办法？

//

随着分子靶向治疗时代的来临，乳腺癌新辅助治疗方案也实现了优化。NOAH临床试验提示：

• 与单纯化疗相比，曲妥珠单抗+化疗能使pCR率上升19.0%，3年无事件生存率（DFS）提高15%
• 与曲妥珠单抗+化疗的单靶治疗相比，曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗 + 化疗，能使pCR率再提升16.8%~17.8%，5年无进展生存率（PFS）提高5.0%。随着Ⅲ期多中心临床试验CLEOPATRA和针对中国人的PUFFIN研究的基本完成，妥妥双靶”治疗方案更是获得巨大成功！【晚期转移一定要放弃吗？“妥妥双靶”告诉你答案】
• 与曲妥珠单抗+化疗的单靶治疗相比，HER1/2多靶点小分子靶向药拉帕替尼 + 曲妥珠单抗 + 化疗使pCR率提高21.8%，3年无事件生存率（DFS）无变化
• 不含化疗的双靶治疗：帕靶+曲靶不能提升pCR率，不良反应增高

对比治疗方案	优化治疗方案	pCR率提升	3年DFS提升
单纯化疗	曲妥珠单抗+化疗	↑ 19%	↑ 15%
曲妥珠单抗+化疗	曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗 + 化疗	↑↑ 17%	↑↑ 5%
曲妥珠单抗+化疗	拉帕替尼 + 曲妥珠单抗 + 化疗	↑↑ 21.8%	——

//

新辅助化疗周期是多久？

除了pCR，新辅助治疗还有哪些可能的结局？

//

根据《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版）》，多数专家认可6+个疗程作为新辅助治疗的合理周期。一般每2个疗程应该做一次疗效评估。

在这期间，新辅助化疗期间（2~4个疗程时）出现CR（肿瘤完全消失）或PR（肿瘤部分减少）时，70%专家建议不要暂停，而是完成全部新辅助化疗的疗程。

毕竟，能够实现病例完全缓解（pCR）的患者并不多见，大部分患者可能出现部分缓解（PR），也可能处于肿瘤稳定不进展的阶段（SD）。

患者新辅助化疗到2~4个疗程，疗效不明显，但肿块未增大，评估为SD。此时，如果是三阴乳腺癌，49%专家建议尽早手术；35%专家建议更改新辅助化疗的用药方案。

患者新辅助化疗到2~4个疗程，肿瘤增大，评估为疾病进展（PD）。此时，多数专家建议，能手术的患者应该尽快手术。尤其是Luminal型乳腺癌（HER2-），更改化疗方案继续新辅助治疗的意义不太大。新的基础研究发现，新辅助化疗失败的患者，转移风险也会相应增高。

责任编辑：乳腺癌互助君