心脏破裂——心肌梗死的噩梦

近期，来自梅奥诊所的 Singh 博士等报道了一例急性下壁 ST 段抬高型心梗导致心脏破裂，并通过心室造影明确诊断的病例，全文发表在 Circulation 杂志上。

病例介绍

患者，男，67 岁，院外心脏骤停心肺复苏后入院，心脏骤停之前有明显胸部不适及晕厥，入院心电图显示急性下壁 ST 段抬高型心肌梗死（图 1），入院后又出现一次无脉性电活动（PEA），心电图提示中等量心包积液，尝试心包穿刺未果，随即送至心导管室，此时患者已心源性休克。

图 1：入院心电图检查结果：下壁 ST 段抬高型心肌梗死

急诊冠脉造影显示右冠近段完全闭塞，左前降支和左回旋支中度病变（图 2A 和 2B）。

图 2A 和 2B：冠脉造影结果

经胸超声心动图未能清楚识别游离壁是否破裂，因此，行左心室造影，结果显示基底部室壁破裂和心包内血液渗出及凝块（图 2C 和 2D）。

图 2C 和 2D：左心室造影结果，单线箭头指示游离壁破裂，双线箭头指示心包积液

经食道超声心动图进一步显示心包内凝固血液和心脏破裂位置（图 3A 和 3B）。

图 3A 和 3B：经食道超声心动图结果

维持胸外按压约 60 分钟后，行急诊心脏外科手术。直视下，可见右心室广泛梗死，延伸至左室基底部，游离壁破裂，紧急行破裂修补术。由于右心室广泛梗死，胸外按压时间长，使用体外膜肺氧合（ECMO）辅助支持。另外，由于长时间胸外按压导致多处肋骨骨折，引起大量出血，予直接结扎出血血管及血液制品输注处理。很不幸，患者神经功能未能恢复，且出现颅内出血，最终死亡。

病例讨论

心室游离壁破裂更常见于左心室前壁和侧壁，年老、缺乏侧支循环或首次心梗患者更易发生。ST 段抬高型心肌梗死患者心脏破裂率为 0.8%-6.2%，最常见表现为无脉性电活动和心包积液，然而，近半数心脏破裂死亡发生于院外，表现为心脏骤停。

心脏破裂好发于心梗后 1-4 天，但溶栓药物以及 PCI 治疗使破裂率降低，并使破裂时间提前。近期研究显示，目前心梗后游离壁破裂发生率约为  1.3%，但 47.1% 心脏破裂发生于心梗后 24 小时之内，死亡率高达 88.2%。

ST 段抬高型心肌梗死患者出现无脉性电活动和心包积液应警惕心脏破裂，心脏超声不能明确诊断的情况下，左心室造影有助于快速诊断，但即便早期诊断，外科死亡率仍旧很高。