庸胜堂中医基础理论讲座第15讲：脾脏
好，我们今天讲藏象学说脾脏。
脾脏在中医藏象学说里面是非常重要的一脏，因为脾脏五行属土，历史上还出现一个补土派。脾胃乃后天之本，气血生化之源，它能生化济补其它脏腑，所以中医里面还有一个中土五行学说。今天，我们将脾脏的生理功能、生理特性以及临床当中脾的证型都讲一下。
脾具有运化、生血、统血等很多作用，是一个极其重要的内脏。脾胃同居中焦，是人体对饮食物进行消化、吸收并输布其精微的主要脏器。脾气的运行特点是升举，脾为太阴湿土，又主运化水湿，喜燥而恶湿。脾在体合肌肉而主四肢，在窍为口，其华在唇，在志为思，在液为涎，足太阴脾经与足阳明胃经相互属络于脾与胃，脾胃互为表里。脾在五行属土，为阴中之至阴，与长夏之气相通应，旺于四时。
与脾相通应的长夏，究竟是哪一个时间段？是指长夏这段时间，还是春夏秋冬每一个季节都有分布呢？在《黄帝内经》中，两种说法都有。至于脾脏的实体形态，位于腹腔上部，横膈下面，在左季肋区内之深部，胃的背侧左上方，所以《黄帝内经》说：“脾与胃以膜相连”。从脾的位置形态看，脾脏应该包括现代解剖中的脾与胰，但是其生理功能又绝非脾和胰所能概括，它是一个整体的功能性的概括，绝对不是西医所说的脾和胰那么简单。在西医上，很多摔伤、打伤的病人，脾被直接拿掉了，但是人却还能正常的存活。这是因为中医脾的功能包括了胰腺、肝胆甚至其它脏腑的一些功能，所以中医藏象学说中的脾，指的是一个脾系统，而不是单单仅指西医解剖学意义上的脾脏。这有点意识大于形态的味道。
一、脾的主要生理功能。
（一）脾主运化：
运是转运、输送；化是消化吸收。脾主运化是指脾具有将水谷化为精微，并将精微物质吸收、传输至全身脏腑组织的作用。脾的运化功能主要依赖于脾气的气化、升清以及脾阳的温煦作用。脾主运化包括运化水谷和运化水液两个方面。
1、运化水谷
水谷泛指各种食物。运化水谷是指脾对饮食物的消化吸收和对水谷精微的传输作用，可分两个方面：
（1）通过脾气的气化和脾阳的温煦作用，使饮食化为水谷精微，这一过程我们称之为化。饮食入胃，经胃的受纳和腐熟作用，使其初步消化，并下达于小肠，经小肠受盛化物之作用，使之进一步消化，分解成水谷精微和糟粕两个部分。胃和小肠的作用，必须依赖于脾气的气化和脾阳的温煦作用，才能将水谷化为精微。
（2）将水谷精微吸收并向全身传输、转运的过程称之为运。被消化的水谷精微经小肠的分清必浊作用，与糟粕分开，脾将其吸收。在脾的升清作用下，一方面将水谷精微上传于心肺，成为气血化生之来源。另外一方面，又散精至全身，供机体之需要。所以《黄帝内经》说：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”“脾主为胃行其津液者也”。饮食在体内经过消化吸收，水谷精微传送主要由脾的传输功能来完成，而水谷精微又是生长发育和维持生命所必须的主要来源，也是生成气血的主要物质基础。脾主运化，胃司受纳，通主水谷，所以说脾胃乃后天之本，气血生化之源。这一理论，对养生、防病、治病方面都具有重要的指导意义。
脾的运化功能正常，称为脾气健运。脾气健运，机体的消化功能才能健全，水谷精微才能源源不断地化生气血，全身组织器官才能得其充分的营养，从而维持正常的生理功能。如果脾的运化功能失常，就出现一些病理状态，比如腹胀、便溏、食欲不振、怠倦、消瘦等等。这时我们就得健脾。
其实，出现脾虚会有二个极端：一种是肥胖，一种是消瘦。脾虚导致消瘦的，原因就在于水谷精微没有被人体完全吸收，需要健脾让它吸收功能增强；另外一种由于脾虚导致的肥胖，喝水都能长胖。其实这些肥肉，就是津液代谢异常的产物，它没有转化成气血津液，而转化成什么了呢？痰湿水饮这些病理产物，这些垃圾积存在体内，所以就会肥胖。所以脾虚的人会出现两个极端，要么很胖，要么很瘦，临床当中都可以出现。不是所有脾虚的人都胖，也不是所有脾虚的人都瘦。如何治疗呢？如果是由于吸收能力差而导致体瘦的话，我们就以《医门推敲》第一部中的五仙散为主方，还可以加四君子汤，或者其它的药来健脾，五仙散就是促进消化吸收的。对于脾虚引起的肥胖呢，就不用五仙散。如果是脾气虚，就用四君子汤；如果脾气虚导致气滞，用异功散；脾虚拉肚子就用参苓白术散。对脾气虚严重的，我们要加大剂量的黄芪。对于脾虚肥胖，以健脾利湿、益气为主。黄芪治疗气虚，不仅人瘦能用它，肥胖的也能用，只要它属于气虚，可以用黄芪治疗肥胖。
2、运化水液
运化水液，也称运化水湿，是指脾对水液代谢的调节作用。脾通过对水液的吸收、传输与肺、肾、三焦、膀胱等脏腑，共同调节和维持人体水液代谢的平衡。脾在主运化水谷精微的同时，还把人体所需要的水液吸收并向上输给肺，再通过肺气的宣肃输送给全身的组织，以起到滋润和濡养的作用；同时又把机体各脏腑代谢和利用后多余的水分，传输给肾，通过肾的气化作用形成尿液，送至膀胱，排出体外，从而维持体内的水液代谢的平衡。
脾又位于中焦，在人体水液代谢过程中起着重要的枢纽作用，因此，脾运化水液的功能非常重要。如果脾运化水液的功能异常，就会产生痰湿水饮，甚至出现水肿，《黄帝内经》说：“诸湿肿满，皆属于脾”，也就是说脾虚生湿，脾为生痰之源，这就是脾虚水肿的发病机制。人体肥胖或者脾失健运之后，不能将胃受纳的食物转化成气血津液，而是转化成痰湿水饮。出现痰湿水饮就有两个来源：一是运化水液的时候出现异常；另一个是在产生气血津液的时候，出现代谢异常。
脾主运化水谷和运化水液的两个方面是同时进行的，相互联系又相互影响。食物是人体需要的气血津液的主要来源，是气血津液的物质基础，所以脾气充足，运化功能健全，可以导致正气充足，不易受到邪气的侵袭。《金匮要略》说：“四季脾旺不受邪”。否则，脾气不健，气血亏虚，人体就容易得病。李杲在《脾胃论》里面也说过：“百病皆甴脾胃衰而生也”，所以他创立了补土派。
（二）脾主生血和统血
脾主生血是指脾气有生血功能；统是统摄、控制的意思，脾主统血是指脾具有统摄血液，控制血液在脉内运行而不逸出脉外的作用。明代医家薛景说过：“心主血，肝藏血，脾能统摄于血”。
脾主生血
脾为后天之本，气血生化之源，脾运化水谷精微是生成血液的主要物质基础。脾的运化功能健旺，水谷精微来源不断化生，由脾脏输给心、肺，在心肺的气化作用下生成血液。
2、脾主统血
脾主统血是通过气的固摄功能来实现的，即气对血的统摄作用在脾的具体体现。脾主运化为气血生化之源，气为血之帅，血随气行，气能摄血。因为脾运化水谷精微主要靠脾气的气化和升清作用，以及脾阳的温煦作用，所以脾的统血作用和脾气的旺盛有很大关系。另外，和脾阳的旺盛也有关系。脾的阳气充盛，脾气健运则水谷精微化源充足，气血充盈，气旺则气的固摄功能强，血能正常地在脉内循环而不至于逸出脉外，发生出血现象。反之，如果脾阳不足，脾失健运，运化水谷精微的功能减退，则气血生化功能不足，而导致气血亏虚，气虚则气的固摄功能减弱，统摄无权，就会发生血逸脉外的情况，称为脾不统血。
由于脾气有升清的特性，并与肌肉有密切的关系，所以习惯上把下部和皮下的出血，如便血、尿血、崩漏、肌衄，称为脾不统血。脾不统血由气虚所致，属虚性出血，一般出血的血色比较淡，质比较稀。比如气虚所致的便血，出的血，黑色柏油样，而且伴有气虚。但如果出的血，有血块，甚至出血量很多，很鲜红，那么一般不属于脾不统血。再比如崩漏，如果流血的时间很长，血质很淡，又很稀，精神状态不好、乏力，肯定就是脾不统血，用归脾汤，可以加大黄芪的用量。如果崩漏不是这样的，而是有血块，而且血块很多，那么就不是脾不统血证，而是血瘀证，是由瘀血引起的，用将军斩官汤。引起崩漏的原因很多，我们这里强调的是脾不统血，它出血的颜色是淡的，质是稀的，并伴有气虚症状。
3、脾主升
升，就是上升、升举之意。脾气主升是指脾气的运动特点以上升为主，具体表现为升清和升举内脏两个方面。
升清
我们说脾不升清，很多人搞不清楚脾不升清是什么意思。升清的清，不是升清气、升干净的气体，不是这个意思。这个清是指精微物质。脾主升清是指脾气将胃肠所吸收的水谷精微上输于心肺，通过心肺的作用化成气血；肺朝百脉，将精微物质通过朝百脉，运行到全身；而心呢，具有化赤作用，什么是化赤？赤，就是红色的意思，化赤就是将精微物质化成血液。通过肺朝百脉和心的化赤作用，就将脾升的清，直接转化成气血津液，输布到全身。如果脾气虚衰或者被湿浊所困，升清的作用就失常了，导致水谷精微运行失常，气血化生输布障碍，各脏腑、经络、形体、官窍得不到气血津液的滋润和濡养，功能就不能正常发挥，出现各种病理现象。比方说，临床有脾不升清而胃不降浊所引起的眩晕、头晕，代表方剂就是半夏白术天麻汤。方中除了天麻具有一定的止晕、止头疼作用外，其它的药都是健脾利湿、祛痰浊的。祛湿就是将这些湿气化掉，健脾是让其升清的作用得到恢复。半夏来化痰湿，白术来健脾，天麻止头晕，我们单凭方剂的名字就可以解释它的方义。脾不升清所引起的眩晕，就可以用它来作为主方进行治疗。
脾主升清与胃主降浊是相对而言的，叶天士在《临证指南》里说：“脾宜升则健，胃宜降则和”。脾气主升和胃气主降构成了升清降浊的这样一对矛盾，就是一个升清一个降浊，它们既对立又统一，相互制约又相互为用，相反相成，共同完成对饮食物的消化吸收，水谷精微向上输布，糟粕向下排泄。如果脾气虚弱而不能升清，浊气亦不能下降，则上不得精气滋养而见头晕、眩晕、神疲，中有浊气停滞而见腹胀满闷，下有精气下流而见便溏、泻泄。
升举内脏
脾主升举内脏是指脾气上升能够起到维持内脏位置的相对稳定，防止下垂的作用。脾气上升而胃气下降，升降相益，协调平衡，就能维持脏腑器官位置恒定不移。由于脾气主升，是防止内脏位置下垂的重要保证。如果脾气虚弱，无力升举，反而下陷就可导致某些内脏下垂，比如说，胃下垂、肾下垂、子宫脱垂（中医叫阴挺）、脱肛（直肠脱垂）。临床上治疗内脏下垂的病证，如果是由脾气虚引起的，就用补中益气汤为主方来治疗。
二、脾的主要生理特性。
1、脾宜升则健
这句话是叶天士《临证指南》中说的。升，有升浮向上之意。人体五脏的气机各有升降，心肺在上，在上者，其气机宜降；肝肾在下，在下者，其气机又宜升。脾胃居中，脾气宜升而胃气宜降，为气机升降之枢纽。这句话很重要，不管是什么样的考试，都长期考到这句话，就是什么是气机升降之枢纽？答案是脾胃。五脏之气机升降相互为用，相互制约，维持人体升降出入，整体协调。脾气主升，是指脾的气机运动特点是以向上为主，脾气健旺则运化水谷精微功能正常，脾能升清，气血生化有源，所以说脾气宜升则健。
脾喜燥恶湿
喜燥恶湿是脾的生理特性之一，与胃的喜润恶燥相对而言。脾之所以有喜燥恶湿的特性，是与其运化水饮的功能分不开的。脾气健旺，运化水液正常，水谷精微就能输布，就没有水湿痰饮内停。脾气升动才能将水液上输于肺，即所谓的“脾气散精，上归于肺”。脾气升降的条件之一，就是脾脏干燥而不被痰饮水湿所困。清代医家吴达说过：“脾燥则升”。如果脾气虚衰，运化水液功能障碍，痰湿水饮內停（也就是所谓的脾生湿），那产生的水湿又会反过来困遏脾气，致使脾气不升，脾阳不振，称为湿气困脾。另外，如果外在的湿邪侵入人体，困遏脾气，致使脾气不得上升，也称为湿气困脾。由于内湿、外湿皆容易困遏脾气，而致脾气不升，影响功能的正常发挥，所以脾欲求干燥清爽，即所谓的“脾喜燥而恶湿”。临床上对于脾生湿、湿气困脾这些病证，一般是健脾与利湿相结合进行治疗，即所谓“治湿不治脾，非其治也”。治疗湿气困脾的方剂那就太多了，真武汤、实脾饮，都是用于祛湿的。
三、脾阴、脾阳、脾精、脾气
脾精
脾所藏之精为脾精，脾精是脾功能活动的物质基础。因为饮食水谷之精华，皆由脾吸收和传输，因而，脾精实为水谷之精。脾精输布到其它四脏化生为该脏之精，故有“脾主为胃，行其精液”“中央土以灌四傍”之说。其中，脾精之浓者化营化血，清者化卫化气，所以有脾藏营，脾为气血生化之源，脾为后天之本，以及营气者，水谷之精气也，卫气者，水谷之悍气也等说法。涎为脾精所化，脾在液为涎，四肢肌肉皆赖脾传输其精以濡养，所以脾主肌肉、四肢。另外，脾精还是“意”、“思”等精神活动的物质基础，脾精充足则“心有所忆”，深思熟虑。脾精不足，气血生化失源，可以出现消瘦、面色萎黄、少气乏力、倦怠神疲等一些虚的症状。
脾气
脾气是由脾精所化，是脾精功能的一种体现，也就是脾功能活动的动力。脾气化水谷为精，化水饮为液，并将二者传输于各脏腑组织。脾气以升为健，将水谷之精与津液上输于心肺，化生气血濡养全身，又体现于维持内脏位置的稳定而不至于下垂，还可以统血。
脾阴
脾阴是指脾气的滋养、宁静、沉降等功能的表达。由脾精中具有阴性作用的成份所化，以及脾气的属阴的部分。
脾阳
脾阳是脾气的温煦、推动、升发功能的表达。由脾精中具有阳性作用的成份所化，及脾气的属阳部分。脾阴与脾阳相互制约，协调统一，维护着脾功能的正常发挥。我们常说脾阳虚，但很少有脾阴虚的说法，因为脾阴虚的临床表现，往往把它归为胃阴虚的范畴。在讲脾胃的时候，有阴虚的症状都说是胃阴虚，脾阴虚和胃阴虚的治法是一模一样的。比方用沙参、麦冬、生地、玉竹、石斛等等这些养阴的药。
脾阳虚了，它的温煦推动上升的功能就减退，出现虚寒的症状，比方说腹胀、食少、腹疼喜温、大便溏薄、四肢发凉、面色晄白或周身浮肿，舌苔白滑，脉沉迟无力等等。可以用附子理中丸之类的。
四、与形、窍、志、液、时的关系
脾在体合肉，主四肢。所以脾虚的人要么就容易消瘦，要么就容易肥胖。
脾在窍为口，其华在唇。人的饮食口味与脾胃运化有很大的相关，而且足太阴脾经又是连舌本，散舌下，舌又主司味觉，所以食欲和口味都能反映脾的功能是否正常。脾气健旺，则食欲旺盛，口味正常；脾失健运，湿浊内生，就可以导致食欲不振，口味异常。如口淡乏味，口中粘腻等等，都是脾虚的表现。脾其华在唇，口唇甚至可以反映脾气功能的盛衰。《黄帝内经》说：“脾之合，肉也，其荣，唇也”。脾气健旺，气血充足则口唇红润光泽；脾失健运，精血衰少，口唇淡白不泽。
在志为思。脾在志为思是指脾的生理功能与思有关。思就是思虑，是人体的情志活动和心理功能的一种形式，与思维、思考是有区别的。思，虽为脾志，但是与精神有关，所以说“思出于心，而脾运之”。正常限度内的思考是人人皆有的情志活动，对机体并无不良影响，但是思虑过度或所思不遂，就会影响正常的生理活动。比方说，忧思伤脾，茶饭不思，由于思虑过度，导致伤了脾，就不想吃饭，茶饭不思。
在液为涎。涎为口之津，是唾液中比较清稀的部分，由脾气化生而成，并布散于口中。涎具有保护口腔粘膜、润泽口腔的作用，进食食物时分泌旺盛，以帮助消化咀嚼，所以涎出于脾而溢于胃。在正常情况下，脾精、脾气充足则涎液化生适量，上行于口而不溢出口外；若脾胃不和，脾气不摄，则导致化生异常，可见口涎自出；若脾精不足，导致脾气失去推动激发功能，导致涎液分泌少，口干舌燥，这种情况按胃阴虚来治疗。如果脾胃不和或者脾气不摄而导致涎液化生异常增多，出现流涎的话，属于脾气不摄，就要健脾摄涎。脾不统血，我们可以健脾摄血；同样也可以健脾摄涎。还有的人甚至梦中流涎，流很多，也要从脾胃论治。
脾与四时之外的长夏相通应。长夏之季气候炎热，雨水较多，而人体呢，脾主运化，化生气血精液营养全身，所以说脾与长夏同气相求，相通应。长夏之时虽主生化，而湿之太过，反困其脾，使脾运不展，因而在夏秋之交，脾弱之人特别容易被湿气所伤。诸多湿病，皆有湿气。诱因呢？在于炎夏之季，湿与热煎，湿热交相为病，多见身热不扬、肢体困重、脘腹满闷、纳呆、泻泄等湿热交结不解症状。治疗时，要因时制宜，以祛湿为要。正所谓“湿去热孤”，有湿热的话，祛湿是很重要的，因为湿祛了之后，热自然就消退了。另外，还有湿气化热的，治疗是以祛湿为主，清热为辅，除非是热大于湿的证型（可以适当多加一些清热药），因为病因病机主要是湿气，所以以祛湿为主。
另外，还有一种说法叫脾主四时。《黄帝内经》说：“脾者，土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也”。
这两种说法都来自于《黄帝内经》，我们认为两种说法都有道理。
另外脾与中央、湿、土、肝、胃、黄色，都有一定的联系，正如《黄帝内经》说：“中央生湿，湿生土，土生肝，肝生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口，其在天为湿，在地为土，在体为肉，在藏为脾，在色为黄。”
五、脾脏疾病临床证型分类
最后，我们把脾脏在临床中的证型总结一下，把每一种证型的代表方剂和针灸取穴，补充讲一讲。
根据脾藏象学说的理论，脾脏在临床中多表现为以下几种病证：
1、脾气虚
脾气虚的代表方剂为四君子汤，是脾气虚、胃气虚、脾胃气虚的基本方。当然，临床上我们很少说胃气虚，都用脾气虚来代替，就跟很少说脾阴虚，都是以胃阴虚来代替是一样的。
如果脾气虚的基础上，再兼有气滞，就在四君子汤的基础上加一味陈皮，称为异功散，是钱乙《小儿药证直诀》里面的方剂。
如果脾气虚兼痰湿呢，就用《太平惠民和剂局方》的六君子汤，在四君子汤的基础上加陈皮和半夏组成。
如果脾气虚兼有湿气泄泻证呢，选用《太平惠民和剂局方》里的参苓白术散为代表方，另外还有钱乙的七味白术散，也能健脾止泻。
脾阳虚
我们一般用附子理中丸、理中丸为代表方剂。理中丸来源于《伤寒论》，附子理中丸是《太平惠民和剂局方》里面的，加附子增强了温阳作用。
中气下陷
代表方剂是补中益气汤，可以治疗各种脏器下垂、中气不足、精神不振等等。
脾不统血
脾不统血的代表方剂为归脾丸，不仅仅治疗各种脾不统血，如崩漏、便血等等，它同时也治疗心脾两虚，如心脾两虚所引起的睡觉不好。而且归脾丸还可以作为气血虚弱的一个代表方，因为它能补血、统血、养血安神。
寒湿困脾
代表方剂有实脾饮，温脾阳祛湿气。《重订严氏济生方》里面有一个方子叫实脾散，改成汤剂，专门治疗阴水属于脾肾阳虚型、寒湿困脾型。
湿热蕴脾型
代表方剂叫藿朴夏苓汤。藿香、厚朴、半夏、猪苓、茯苓，当然也有杏仁、薏仁、蔻仁。也就是说，它其实是在三仁汤的基础上变化而来，是治疗湿热蕴脾的代表方剂，当然还有其他很多方剂啊，我们只是提其中一二个代表方剂而已。
我们再分别说一下针灸治疗。
脾气虚当然以健脾益气为主。健脾可以用脾俞、足三里、中脘，中脘还可以加灸，更加益脾气。
脾阳虚和脾气虚的取穴方法类似，只是脾阳虚加灸更好，可以在中脘、脾俞、足三里都加灸。可以在脾经和胃经上取穴，因为脾胃属于表里经，可以互相配穴。
对于中气下陷，除了脾俞、足三里、中脘，还可以加灸百会。有的人说百会不能灸，其实，百会是可以灸的，百会乃诸阳之会，灸了之后可以更加提中气，提阳气。
对于脾不统血，除了脾俞、胃俞、足三里、中脘，还可以加血海，因为一切血证血海求嘛，只要与血证相关病证都可以加血海。
对于寒湿困脾，除了刚才几个穴位加灸以外，还可以加中极、水分、太溪来利小便利湿，还可加丰隆、阴陵泉来健脾利湿，可以加灸。
对于湿热蕴脾，跟寒湿困脾取穴类似，可以不加灸，如果热重一点，我们还可以加内庭、曲池来泄热。
今天我们就讲到这里
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