经典超声内镜病例----门静脉栓子

门静脉癌栓并不罕见 ，传统影像学工具如增强CT、MRI和腹部B超诊断率很高。本期之所以选择这一主题，除超声内镜能贴近门静脉（portal vein，PV）获得清晰影像外，还因为门静脉及其属支是EUS操作中最重要的坐标之一，故希望借助门静脉癌栓病例，系统地介绍linear EUS对门静脉系的探查。

（一）胰腺癌合并门静脉癌栓

EUS是判断胰腺癌与门脉关系最好的临床工具之一，如门静脉受侵犯，可呈现血管边缘粗糙、边界消失或门脉癌栓形成等现象，下面介绍三个典型病例（请注意探头所处的位置）。

病例一：老年女性，68岁，反复左上腹痛两年余，加重一天。既往有高血压病史，有胆囊切除术史。肿瘤指标CEA13.6ng/mL，CT提示胰体占位，考虑胰腺癌，伴门静脉癌栓形成。探头至于十二指肠球部小弯侧，贴近十二指肠壁，可见门静脉腔内团块状等回声病变，多普勒超声显示环栓子分布的血流信号。探查过程中同时能看到远处的肠系膜上静脉，胰头部主胰管及肿块（图1A、B及视频 1）

图1

视频1

病例二：老年男性，65岁，腹痛入院，CT提示胰体部低密度占位，伴远侧胰管扩张。超声内镜于胃体后壁探查，胰体部见低回声病灶，边界不清，其下方门静脉腔内见中低回声癌栓形成，探查完毕，通过穿刺活检，最终明确诊断为胰腺癌（图2A、B 及视频2）。

图2

视频 2

病例三：老年男性，发现胰体占位，CT及MRI考虑胰腺癌伴肝脏多发转移，探头至于十二指肠球部小弯侧，贴近十二指肠壁，可见门静脉腔内团块状等回声病变，多普勒超声显示环栓子分布的血流信号。（见图3 A，B及视频3）

图 3

从上述病例可以看到，EUS能清晰显示门静脉及其内部栓子，但就初学者而言，对在什么部分，如何快速找到门静脉主干是操作难点之一，下面系统地介绍linear EUS对门静脉系的探查的策略。

（二）门静脉系的探查（linear 超声内镜）       

门静脉各级属支众多，但最主要的是脾静脉（splenic vein）和肠系膜上静脉（superior mensenteric vein SMV）（图4）。跟随两者之一顺着血流方向连续探查必可至门静脉主干（顺流而下法）。

图4：PV--门静脉（PV--portal vein），SV--脾静脉（splenic vein）, SMV--肠系膜上静脉（superior mensenteric vein ）

首先介绍如何跟随脾静脉来发现门静脉，通常当Linear EUS过贲门后右旋180度，探头向下并面向背侧（图 5A），此时胰腺后方可见两个类圆形结构（脾动、静脉的横断面）（图 5B），脾静脉位于脾动脉下方、接着逆时针旋转镜身跟随脾静脉可找到门静脉主干（视频 4）。 

图5：SV--脾静脉（splenic vein）, SA--脾静脉（splenic artery）

        其次介绍肠系膜上静脉（SMV）的跟随探查，SMV位置低，连续探查从十二指肠降部开始，镜身取直后Linear EUS面向胰头和钩突，故SMV呈长轴改变（图 6 A和B），回退镜身紧跟SMV可至门静脉主干（视频 5）。

 

图6：SMV--肠系膜上静脉（superior mensenteric vein ）

         无论是跟随脾静脉还是肠系膜上静脉，都是顺着血流方向探查门静脉主干（顺流而下法），反之，从门静脉的肝内分支逆血流方向也可找到门脉主干（逆流而上法），进入胃腔将探头贴近前壁，通常探及肝左叶，肝内门静脉分支呈横断面，血管壁回声高，在多普勒的帮助下很容易确认，跟随其中一个分支（通常是S2和S3段，图 7 A和B），顺时针旋镜逐步跟随门静脉左支并至门静脉主干（视频 6）。

图7：PV--门静脉（portal vein）肝内分支（S2和S3）    

上述内容分别描述从门静脉上、下游来跟随探寻的策略，其实消化道中最贴近门静脉主干的是十二指肠球部，当探头进入球部后稍微旋镜即可见门静脉主干（紧贴观察法），该区域探查的门静脉图像最为清晰（图 8 视频 7）。 

图8：门静脉球部探查（PV:门静脉，SV：脾静脉 SMV：肠系膜上静脉 CBD：胆总管）

系统了解linear EUS探查门静脉系的策略后，我们不难理解，借助EUS可以近距离穿刺门静脉及其属支，这给EUS下的门静脉介入提供了巨大的空间。事实上，多年来这一领域的探索一直没有停歇（图9）。

 

图9  EUS介导下门静脉介入研究

摘自 ASGE TECHNOLOGY COMMITTEE，EUS-guided portal vein intervention

 2017 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY

 （三）EUS下门静脉介入进展

1：门静脉栓子的EUS-FNA

门静脉血栓和癌栓都不罕见，但二者预后天壤之别，癌栓有无也是肝移植能否进行的关键参数，但传统影像工具（CT、MRI及EUS）对鉴别二者均难言精确, 穿刺活检是获得病理的唯一手段，但由于门脉解剖位置，经体表穿刺操作困难且风险巨大，临床多不采用。随着EUS的出现，使近距离穿刺门静脉成为可能，早在2004年，Lai R就报道了EUS-FNA确诊门静脉癌栓，后续多个系列报道均证实门静脉栓子EUS-FNA的安全性和有效性，我们中心完成6例门静脉栓子的穿刺，均无出血等并发症（图10）。

图10 门静脉癌栓穿刺

2：EUS介导下门脉压力测定

早在十年前，Samuel A等就在动物模型（猪）上成功进行了门静脉造影和测压，所有动物没有发生出血、穿孔和肝损等并发症（图 11）。近期国内鼓楼医院团队也在GIE上报道该技术在临床上的应用，证实EUS介导下的门静脉压力梯度测定安全有效。

图 11 超声内镜介导下门静脉穿刺造影和测压（白箭头为导丝，黑箭头为门脉）

摘自Samuel A et al .GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY : 2008

Volume 67（2）338-342

3：EUS介导下的门体分流

此外、下腔静脉和门静脉通常会显示在同一EUS平面上，这意味着EUS介导下的门体分流（EIPS , EUS-guided intrahepatic portosystemic shunt ）完全可行，近期国外学者在猪模型上进行尝试，结果所有操作成功，动物长期生存且未出现并发症（图 10）。也许不久将来，随着技术进步和器械完善，EIPS会和今天的TIPS一样成为治疗门脉高压的有效临床手段。

图 12  EUS介导下的肝内门体分流（EIPS , EUS-guided intrahepatic portosystemic shunt ）

A和B：支架释放；C：扩张D：多普勒显示支架内血流

摘自Allison R et al .GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY : 2017

Volume 85（1）243-348

参考文献

1.Lai R, Stephens V, Bardales R. Diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma by EUS-FNA of a portal vein thrombus. Gastrointest Endosc 2004;59:574-7.

2.Michael H, Lenza C, Gupta M, et al. Endoscopic ultrasound-guided fineneedle aspiration of a portal vein thrombus to aid in the diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma. Gastroenterol Hepatol 2011;7:124-9.

3.Storch I, Gomez C, Contreras F, et al. Hepatocellular carcinoma (HCC) with portal vein invasion, masquerading as pancreatic mass,diagnosed by endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration (EUS-FNA). Dig Dis Sci 2007;52:789-91.

4. Yusuf Kayar KAT, Birol Baysal, Nurcan Unver, et al. EUS-guided FNA of a portal vein thrombus in hepatocellular carcinoma. Pan Afr Med J 2015;21:86

5.Wei Zhang , Chunyan Peng , Song Zhang. EUS-guided portal pressure gradient measurement in patients with acute or subacute portal hypertension Gastrointest Endosc. 2021 Mar;93(3):565-572.

作者：吴伟 程桂莲 徐丽明 胡端敏