上期回顾
作者：何福亮
门静脉高压是指门静脉压与下腔静脉的压力差（PPG）大于5 mmHg。当PPG超过16 mmHg，往往伴随难治性食管胃静脉曲张破裂出血、顽固性腹水等，超过20 mmHg，往往提示短期内再出血风险高，预后不良。因此，对于这些患者应积极治疗。门静脉高压的治疗包括药物、内镜、介入、外科手术等。
门静脉高压介入治疗的主要目的是通过微创介入手术降低门静脉压力，治疗门脉高压并发症。治疗方式主要包括：经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）、经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术(BRTO)及肝静脉/下腔静脉成形术等。
本次学习，我们主要向大家介绍TIPS和下腔静脉成形术的临床应用要领。
TIPS术是经过颈静脉入路，在肝内建立门静脉至肝静脉或下腔静脉的分流通道的微创介入手术。早期的TIPS术使用裸支架建立分流通道，一年的狭窄率超过50%；而随着覆膜支架尤其是TIPS专用支架的应用，术后通畅率显著提高，目前在临床工作中应用越来越广泛。
TIPS术的主要适应证包括：
1）急性食管胃静脉曲张破裂出血，尤其当药物+内镜治疗后仍然出血的患者，应行TIPS术，术中一并栓塞胃冠状静脉等侧枝血管，止血率可达95%以上。
病例1
李XX，男，54岁，因酒精性肝硬化，食管胃静脉曲张破裂出血于2022年7月12日就诊于我院急诊，入急诊时HGB 64 g/L。急诊行内镜下套扎+组织胶注射术。术后半日，患者再次消化道大出血，HGB降至44 g/L，伴休克症状。在我中心行急诊“挽救性”TIPS术，术中栓塞侧枝静脉（图1），PPG由高危的28 mmHg降至8 mmHg。术后患者出血停止，1周后出院。
图1 TIPS治疗前后对比（1术前，2术后）
2）食管胃静脉曲张破裂出血的二级预防
门静脉高压患者，超过2次内镜治疗后，仍反复消化道出血，或评估为再出血高危患者，如肝静脉压力梯度（HVPG）＞ 20 mmHg,或合并难治性胃底静脉曲张，二级预防应首选TIPS术。
病例2
成XX，男性46岁，诊断非肝硬化门静脉高压，食管胃静脉曲张破裂出血，当地医院行保守治疗后，3月1日转入我科。
内镜提示，胃底重度静脉曲张团（图2），在我中心行TIPS术，术中栓塞侧枝静脉（图3），术中 PPG 由 24 mmHg降至 8 mmHg，患者顺利出院，未再出血。
图2 胃镜检查结果
图3 TIPS治疗前后对比（1术前，2术后）
3）门静脉高压伴食管胃静脉曲张破裂出血史，合并门静脉、肠系膜上静脉血栓患者，应首选TIPS治疗。门静脉高压所致的门静脉流速减低至15 cm/s以下，是门静脉系统血栓的独立危险因素。TIPS术后门静脉流速恢复，随着血流的冲刷作用，门静脉系统血栓再通率可达80%~92%，术后肺栓塞概率极低。
病例3
曲XX，男，66岁，酒精性肝硬化，反复消化道出血，2022年1月25日急诊入院。腹部CT提示门静脉血栓，肠系膜上静脉血栓（图4）。急诊行内镜下套扎+组织胶注射术。术后2日，患者再次消化道大出血。我中心行急诊“挽救性”TIPS术，PPG由 22 mmHg降至10 mmHg（图5）。术后患者出血立止，1月后复查，门静脉、肠系膜上静脉血栓再通（图6）。
图4 CT增强扫描显示门静脉及肠系膜上静脉血栓形成
图5 TIPS治疗前后对比（1术前，2术后）
图6术后CT增强扫描显示肠系膜上静脉再通
4）顽固性胸腹水，约60%~70%的患者术后胸腹水缓解。
病例4
张XX，男64岁，酒精性肝硬化，反复腹胀10余年，顽固性腹腔积液，于2022年6月30日入院。患者近半年住院放腹水治疗4次，肝功能Child-Pugh评分8分B级。于2022年7月5日行TIPS术，PPG由 24 mmHg降至 12 mmHg。患者术后腹胀症状明显缓解，腹水明显减少（图7）。
图7 TIPS术后，CT增强扫描显示患者腹腔积液明显减少（1术前，2术后）
5）肝窦阻塞综合征、肝肾综合征等亦可通过TIPS治疗，但需要进一步研究证实。
TIPS术的主要禁忌证包括：（1）充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全；（2）全身感染或炎症；（3）Child-Pugh评分＞ 13分或MELD评分＞ 18分；(4)重度肺动脉高压；(5)严重肾功能不全（肝源性肾功能不全除外）；(6)肝衰竭；（7）肝脏弥漫性恶性肿瘤等。
主要用于布加综合征（BCS）的治疗。BCS可分为肝静脉型、下腔静脉型及肝静脉-下腔静脉混合型。其治疗主要目的为解除肝静脉及肝后下腔静脉梗阻，恢复肝脏流出道。治疗方式包括肝静脉成形术、下腔静脉成形术及混合手术等。若三支肝静脉弥漫性完全性堵塞无法开通，应行TIPS术。
肝静脉引流区图示（图8）：患者三支肝静脉急性闭塞型布加综合征，开通肝中静脉后，CT示肝中静脉引流区肝实质均匀。肝右、肝左静脉引流区仍为低密度，考虑淤血性改变。
图8 肝静脉引流区图示
病例5
程XX，男，42岁，主因腹胀5年入院。MR提示下腔静脉膜性梗阻（图9），CT提示肝实质密度不均。我中心行经下腔静脉开通术（图10），术后复查，下腔静脉梗阻解除，肝脏实质均匀（图11），腹胀症状消失。
图9 MR提示下腔静脉膜性梗阻，肝实质密度不均匀
图10 下腔静脉成开通后，血流通畅
图11 术后下腔静脉显影正常
门静脉高压患者，原发疾病为肝硬化，布加综合征等严重疾病，介入治疗前需严格掌握手术适应证及禁忌证，联合多学科制定完备的手术方案及抢救预案。
TIPS术中穿刺门静脉前，可行肠系膜上动脉或脾动脉插管行间接门静脉造影，明确肝内门静脉位置，尽量避免盲穿。
TIPS术后约20%的患者可出现肝性脑病，多为Ⅰ-Ⅱ度，多见于术后3个月内。术后可服用乳果糖及降氨药物预防肝性脑病。不建议过分严格限制患者蛋白质的摄入，避免加重肌少症。肌肉含量过低，可能加重氨代谢异常。
（1）门静脉高压的介入治疗，关键在于降低门静脉压力，控制门静脉高压并发症。
（2）从事门静脉高压介入治疗的医生，应严格把握手术的适应证及禁忌证，多学科联合诊治，形成药物-内镜-介入-外科的多学科治疗完整链条，为患者选择最合理的治疗方式。
本期习题
1. TIPS术的定义？
2. TIPS术的主要适应证？
3. TIPS术的禁忌证？
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上期习题参考答案
问题1.胃底静脉曲张如何分型？分型有何意义？
胃底曲张静脉根据其与食管静脉曲张的关系及其在胃内的位置可分为食管胃静脉曲张（GOV）和孤立的胃静脉曲张（IGV）2型。连续的食管胃静脉曲张，沿胃小弯和（或）胃大弯延伸至胃食管交界处又分为3个类型。孤立的胃静脉曲张不伴有食管静脉曲张，可分为2型，1型(IGV1)位于胃底，而2型(IGV2)则常位于胃体、胃窦或者幽门周围。
对于GOV型的胃底静脉曲张被认为是食管静脉的延伸，内镜治疗时不能仅处理食管静脉曲张，而要食管和胃底静脉曲张同时处理，而且EVL治疗时要从贲门口开始套扎。IGV1型和GOV2型容易合并自发性门体分流，内镜治疗前建议完善腹部CT门脉成像，测量异常分流道直径。
问题2.异常门体分流的食管胃底静脉曲张的内镜下治疗方法如何选择？
异位栓塞是内镜下治疗的严重并发症，在胃肾、脾肾等分流道形成后，内镜注射治疗所形成的固化物可经分流道漂移至体循环从而栓塞肺、脑、心等重要脏器血管。 EUS引导下可将弹簧圈精准置入脾肾分流道，可以降低异位栓塞的发生。EUS引导弹簧圈栓塞联合内镜组织胶注射具有以下优势：① 弹簧圈含有合成纤维，置于胃内曲张静脉中，既可以发挥占位效应减少组织胶用量，又可以减慢血流流速并吸附组织胶，减少异位栓塞发生风险；② 在EUS引导下可以精准地将弹簧圈置入分流道紧贴胃壁处并注射组织胶，仅栓塞胃腔内曲张静脉，最大限度地保护了胃腔外分流道，从而减少对门静脉压力的影响。
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朱志军教授：肝移植在门脉高压治疗中的作用
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