基本医疗保险知识50问

医疗保险知识问答

1、我国建立基本医疗保险制度的目标和原则是什么？

目标：“用比较低廉的费用、优质的医疗服务，满足广大职工的基本医疗需求”，也就是“低水平，广覆盖”。

原则：保障水平与生产力发展水平相适应原则，属地参保原则，统筹原则，权利与义务对等原则，分担原则；以收定支，收支平衡、略有节余原则。

其核心内容是建立分担机制，用人单位和职工个人共同缴纳医疗保险费，医疗费用由基金和个人共同分担。

2、城镇职工基本医疗保险包括哪些形式？

基本医疗保险包括机关、事业单位、企业参加的统账结合（统筹基金+个人账户）医疗保险，也包括困难企业职工、个体工商户、灵活就业人员等参加的单建统筹医疗保险（没有个人账户）。

参加基本医疗保险的职工必须同时参加大病医疗救助金制度。

公务员及参照公务员管理的人员还享有公务员医疗补助。

3、城镇职工基本医疗保险参保范围有哪些？

各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都应纳入基本医疗保险范围。

4、参保单位如何办理参保手续？

参保单位按照属地原则参加本地医保，中央、省驻毫单位、市直属单位参加市直医疗保险，县、区所属单位参加县区医疗保险。

参保提供资料：单位名称、住所、经营地点、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行账号、职工个人基本信息及工资花名册，用人单位财务报表或工资报表。

5、职工与用人单位终止、解除合同后如何参保？

职工与用人单位终止、解除合同后，应及时办理保险接续手续，也可以选择按灵活就业人员政策参加单建统筹医疗保险。

如果重新就业的，由新的用人单位缴纳费用。

6、职工调动时医疗保险怎么办？

职工在本市调入、调出时，可以凭调动证明到市医保中心直接办理变更手续。

职工调出市外的，个人帐户随同转移。程序：先在调入地办理参保手续，然后提供调入地医保经办机构基金账号，到调出地医保经办机构办理转账手续，不能提取现金。

7、职工退休时医疗保险怎么办？

职工退休时，凭退休证明到市医保中心办理变更手续，职工退休后，个人不再缴纳费用（退休前按照灵活就业人员参保的除外）。

8、企业合并、兼并、转让或租赁时，职工医疗保险如何解决？

企业合并、兼并、转让或租赁后，与现单位存在劳动关系的职工，其医疗保险应由接收或继续经营者承担其医疗保险责任。

9、企业关闭、破产、改制时，其退休人员医疗保险怎么办？

（1）关闭、破产、改制前正常生产经营的企业，关闭、破产、改制时应按照上年度统筹地区退休人员平均医疗费用支出水平和平均余命（15年）确定缴费标准，医疗待遇与参加统帐结合医疗保险的职工相同；

（2）关闭、破产、改制前生产经营困难的企业，关闭、破产、改制时可按照每人1.5万元的标准，由用人单位缴纳一次性医疗保险费。医疗待遇与参加单建统筹保险的职工相同。

１0、困难企业职工参保有哪些政策？

困难企业参保可以按照单建统筹保险形式参保，缴费以上年度企业职工工资总额的５％比例缴纳，不设个人帐户。

11、大、中专院校学生是否可以参加职工基本医疗保险？

大、中专院校学生不参加职工基本医疗保险，目前参加城镇居民医疗保险.

12、职工因工（公）负伤和女职工生育待遇如何解决？

职工因工负伤、女职工生育不按医疗保险途径解决，参加工伤、生育保险的，由生育保险基金支付，没有参加工伤、生育保险的，医疗费用按原资金渠道解决。

13、一至六级残疾军人的医疗保障如何规定的？

按照《民政部、财政部、劳动和社会保障部关于印发一至六级残疾军人医疗保障办法的通知》（民发〔2005〕199号）执行。

14、统账结合医疗保险缴费基数和比例是如何规定的？

职工个人以上年度本人月平均工资为基数，按2%比例缴纳，本人月平均低于全省上年度职工月平均工资60%的，按60%计缴。高于全省上年度职工月平均工资300％的，按300％计缴。

单位以上年度全部职工工资总额为基数，按6.5%的比例缴纳。职工工资总额按照国家规定的统计口径计算。

退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳费用。

15、市直单位职工个人帐户如何确定？

个人帐户由两部分组成，一是个人缴纳的2%，全部划入个人帐户；二是按上年度单位职工平均缴费工资为基数,按年龄结构划分，具体为４５岁以下（含４５岁）1.3％，45岁以上1.69％，退休人员3.9％。

16、个人帐户的使用范围有哪些？

个人帐户资金主要用于支付小病、小额或门诊医疗费用，也可以用于支付起付标准以下的医疗费用及统筹基金中支付时个人须自付的部分。个人账户可以结转使用或继承，但不得提取现金。

个人帐户基金通过IC卡在定点医疗机构、零售药店刷卡消费。

17、统筹基金支付范围有哪些？

统筹基金主要支付大病、大额或住院时起付标准以上个人自付部分以外的医疗费用。

18、统筹基金的起付标准(门槛费)和最高支付限额(封顶线)是多少？

统筹基金的起付标准，原则上控制在统筹地区上年度职工年平均工资的10%左右。最高支付限额原则上控制在统筹地区上年度职工年平均工资的4倍左右。

今年新医药卫生体制改革要求，到2011年，基本医疗保险最高支付限额提高到统筹地区上年度职工年平均工资的6倍左右。

市直单位目前年度最高支付限额为5万元，超过5万元部分进入大病医疗救助金支付。

19、市直单位医疗保险住院费起付标准是多少？

（1）第一次住院市级医院为500元；市级以下医院为300元；

（2）第二次住院市级医院为200元；市级以下医院为200元；

（3）第三次及多次住院的，不论定点医院级别，皆为100元；

（4）年度内第一次住院，费用在3000元以内的，起付标准为300元；

（5）慢性病门诊补助起付标准为300元。

20、基本医疗保险和大病救助保险报销费用封顶线是多少？

（1）基本医疗费用年度封顶线为5万元；

（2）大病医疗救助费用封顶线为：参保1年的为16万元，参保2年以上的为20万元。

（3）转诊门诊每次费用封顶线为2000元，一个年度内不得超过5次。

21、本地住院医疗费用报销比例是如何规定的？

（1）在市级医院（市人民医院）住院，在职职工为80%，退休人员为85%；

（2）在市级以下医院（本地其他医院）住院，在职职工为85%，退休人员为90%。

22、统筹基金支付时个人应承担哪些费用？

（１）住院起付标准以下的费用；

（２）乙类药品个人先予支付的费用（10％）；

（３）转诊时个人先予支付费用；

（４）特殊诊疗和检查项目个人先支付部分（20%）；

（５）国家规定不予支付的诊疗项目费用；

（６）超过规定标准的床位费；

（７）超过最高支付限额的费用。

（8）以上扣除后剩余部分个人按规定比例自付的费用。

23、职工住院床位费报销有哪些规定？

本市二级甲等定点医院不得超过40元／日，本地其他定点医院不得超过30元/日，超过部分由个人负担，转外地住院的床位费标准参照本地医院床位费标准执行。

24、特殊检查、诊疗项目费用报销有哪些规定？

特殊检查、诊疗项目是指一些临床诊疗必需、效果确定，但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目，特殊检查、诊疗项目由国家统一制订公布。特殊检查、诊疗项目费用个人先自付20％后再按有关审核办法报销。

25、职工看病需转外地治疗的，个人自付比例是如何规定的？

（1）转省内、省外协作医院的，比本地市级医院增加10%；

省内协作医院：

①阜阳市第三人民医院（精神病院）②阜阳市人民医院 ③蚌医附院（蚌埠肿瘤医院）④省立医院⑤安医附院⑥安中医附院⑦105医院⑧武警总院。

省外协作医院

①北京解放军总医院 ②北京301医院 ③北京302医院④北京阜外医院 ⑤北京安贞医院⑥南京军区总医院⑦武汉亚洲心脏病医院 ⑧复旦大学附属医院⑨上海第二医科大学附属医院。

列入各省、市医疗保险定点的省、部级三甲专科医院或研究所。

（2）转到省内或省外非协作医疗机构治疗的，个人自付的比例比本地市级医院增加40%。

26、到外地看病的门诊费用如何报销的？

经批准转出看病门诊费用实行限额补助，一次门诊费用报销限额为2000元，报销比例为60％，超过部分由个人承担。

27、患恶性肿瘤、尿毒症、组织器官移植的门诊费用如何报销？

（1）属于基本医疗保险费用段内的费用，按照住院费用标准审核，按80%报销；

（2）属于大病救助医疗费用段内的费用，按照大病救助医疗规定的审核办法和比例报销。

28、国家规定不能报销有哪些药品？

（1）《国家基本医疗保险用药目录》以外的药品；

（2）单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材。

白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车。

各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。

（3）单味使用不予支付费用的中药饮片及药材

阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广霍香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、桔红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、灵芝、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、麦芽、牡蛎、木瓜、马齿苋、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜芦根、鲜白茅根、香薷、香橼、小茴香、韭白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、钱腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏。

29、医保基金支付部分费用项目（特殊检查、诊疗项目）包括哪些？

（1）诊疗设备及医用材料类

①应用x－射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r－刀、x－刀）、心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

②体外震波碎石与高压氧治疗。

③心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。

④各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

（2）治疗项目类

①血液透析、腹膜透析。

②肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

③心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

（3）省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。

30、职工需安装人工器官或进行器官、组织移植的，需履行哪些审批手续？

由临床科室主任提出意见，科室会诊同意后，填写特殊医疗申请表，申请表由医院分管院长签字、医保办签章，职工单位签章，报医保中心审批。

在外转医院治疗的，也要履行相关审批手续。

31、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围有哪些？

（1）服务项目类

②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

（2）非疾病治疗项目类

①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

②各种减肥、增胖、增高项目。

③各种健康体检。

④各种预防、保健性的诊疗项目。

⑤各种医疗咨询、医疗鉴定。

（3）诊疗设备及医用材料类

①应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

④各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（4）治疗项目类

①各类器官或组织移植的器官源或组织源。

②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

③近视眼矫形术。

④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（5）其他诊疗项目

①各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

②各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

32、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目包括哪些？

（1）就（转）诊交通费、急救车费；

（2）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

（3）膳食费；

（4）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

33、基本医疗保险基金不予支付的生活服务设施费用包括哪些？

空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。

对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

34、本市规定不属于基本医疗保险支付的项目费用包括哪些？

（1）职工因工（公）负伤、女职工生育费用、职工疗养费用；

（2）由于打架、斗殴、酗酒、违法乱纪、犯罪行为、交通事故、医疗事故、故意自伤自残所发生的医疗费。

（3）不符合转诊、转院规定发生的医疗费。

（4）治疗期间发生的与患者病情无关的药品费、检查费、治疗费。

（5）超出基本医疗保险诊疗项目范围和目录、基本医疗保险药品目录的费用。

（6）未经物价和卫生主管部门批准的医院自定项目，新开展的检查、治疗项目和自制药品；以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用；其它药品，超出规定差率收取的费用。

（7）住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院的第二天起所发生的一切费用；挂名住院或不符合入院标准住院的医疗费用。

（8）除急诊抢救及批准转院患者外，凡到非定点医疗机构就医医疗费和非定点药店购药的药品费。

（9）出国和赴港、澳、台地区公干或非公干（探亲、进修、旅游等）发生的医疗费

35、职工住院时要办理哪些手续？

①职工因病确需住院治疗的，应持《医保手册》、医保卡到定点医院住院部办理住院登记手续。

②职工住院登记的姓名、性别、年龄等基本信息要与本人《医保手册》相一致，《医保手册》不得转借使用。

③职工住院期间应配合医保部门的检查，不得出现空床现象（办理了住院手续而未在医院住院），否则，费用不予报销。

36、职工住院期间享有哪些权力？

①可以要求医生开取《基本医疗保险用药目录》内的药品。

②可以向医院索要每日费用清单，也可以在出院时索要总费用清单。

37、职工住院期间在零售药店购药能否报销？

职工住院期间除急救、抢救外，在零售药店购药不能在统筹基金中报销。

38、住院费用现金报销应注意哪些事项？

①职工填写报销封面，加盖单位印章后报当地医保中心。

②医疗费用票据应附费用清单、病历资料或诊疗证明。

39、异地居住人员的医疗保险有何规定？

异地居住人员要到当地医保中心办理异地居住登记手续，首先填写《异地居住登记表》，登记表要由居住地的街道居民委员会（村委会）盖章，职工要选择1－3家当地医疗保险定点医院作为就诊医院。

异地居住人员看病费用先由个人垫付，然后凭票及诊疗证明到原住地医保中心报销。

40、企业参加基本医疗保险后，可以建立补充医疗保险吗？

企业参加基本医疗保险后，可以按照上年度单位职工工资总额的4%以内比例提取补充医疗金，用于解决困难职工或大病职工个人负担的医疗费用，但不可以划入个人帐户。

41、慢性病门诊补助病种范围有哪些？

特大疾病：恶性肿瘤（化疗期）、组织器官移植（抗排异期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）。

一般慢性病：高血压二期、高血压三期、糖尿病、糖尿病并发症、精神分裂症、重症抑郁症、躁狂症、子宫腺肌症、雷诺氏症、股骨头坏死、银屑病、肺源性心脏病、风湿性心脏病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（关节功能障碍）、子宫内膜异位症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、慢性活动性肝炎、活动性肝硬化、慢性纤维空洞性结核、原发性血小板减少性紫癜、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑出血、脑梗塞恢复期、人工器官移植术后治疗。慢性病并发症符合上述病种范围和标准的，列入慢性病病种补助范围。

42、慢性病门诊补助的起付标准和报销比例是多少？

慢性病患者一个年度内慢性病门诊费用超过300元以上者方可享受补助，300元以内的费用由个人承担。符合报销范围的慢性病门诊费用按80%比例报销。

43、慢性病患者就诊购药有哪些规定？

慢性病患者必须在选定的定点医疗机构就诊购药，也可凭定点医院外配处方在定点药店购药。

慢性病就诊购药必须符合病种范围要求，不属于慢性病病种用药范围的药品由个人帐户支付，个人帐户不足者，由个人现金支付。

44、大病医疗救助金缴纳标准是多少？

凡参加基本医疗保险的单位和个人（含退休人员）都要参加大病医疗救助。大病医疗救助金每人每年108元，由用人单位和职工个人各承担５０％。

45、大病医疗救助金缴纳有何规定？

（１）医疗救助金个人缴纳部分由单位代扣，统一缴纳，医疗救助金在年初一次缴清。

（2）符合国家公务员医疗补助的单位和职工，医疗救助金从公务员医疗补助金中列支。

46、大病医疗救助基金支付范围有哪些？

主要用于支付职工患大病、重病时，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用。包括：本地住院费用、转诊医疗费用以及恶性肿瘤化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异的门诊费用。

47、市直单位大病医疗救助金最高支付限额是多少？

大病医疗救助金最高支付限额参保一年以下者为１6万元，参保一年以上者为20万元。

48、大病医疗救助的诊疗项目范围、医疗服务设施标准、药品目录等有何规定？

根据国家文件规定，大病医疗救助的诊疗项目、服务设施标准和药品目录参照基本医疗保险规定执行。

对于癌症化疗、中毒透析、器官移植抗排斥、肝性疾病等重大疾病的临床用药，要适当放宽范围，真正体现大病医疗救助“以支定收、收支平衡、略有节余”的原则。

49、哪些人员享受公务员医疗补助？

（1）国家行政机关的工作人员和退休人员；

（2）列入参照或依照国家公务员管理的党政机关工作人员和退休人员；

（3）参照国家公务员制度管理的人大常委会、政协机关、各民主党派和工商联机关、工会、共青团、妇联等群众团体和参照公务员管理的其它单位机关工作人员和退休人员；

（4）经批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；

（5）审判机关和检察机关的工作人员和退休人员；

50、公务员医疗补助金使用范围有哪些？

（1）建立医疗救助基金。从公务员医疗补助经费中按每人每年108元的筹资标准直接划转到医疗救助金帐户，建立医疗救助基金，公务员享受待遇按医疗救助金使用的有关规定执行。

（2）在基本医疗保险和医疗救助支付范围内，一个年度个人自付超过2000元的，超过部分按60％实行补助。

（3）中央和省政府规定享受医疗照顾的人员，在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。