导读
《伤寒论》是中医经典著作,奠定了中医辨证论治的原则与方法,主论外感,兼及内伤,虽无咳喘专篇,但随着病证的变化,不少涉及肺系而表现为“咳喘”、“上气”、“气逆”,并确立了相应治法与组方。探寻《伤寒论》治咳学术思想及理法方药规律,对于提高临床辨治水平具有重要的指导价值。
李赛美教授
学术特色
1.六经皆表咳喘因
《伤寒论》以六经辨证为纲,太阳居表,肺主皮毛,咽喉为肺卫之门户。
同时,三阳经脉行于表,三阴病可兼表,故有六经皆有表证之说。
如太阳病篇之桂枝汤证“鼻鸣干呕”,麻黄汤证“恶风无汗而喘”,“喘而胸满”,
桂枝加厚朴杏子汤证“喘家作桂枝汤”,
小青龙汤证“干呕发热而咳”,
麻杏甘石汤证“喘而汗出,无大热者”,
十枣汤“干呕短气”,
瓜蒂散“气上冲咽喉不得息者”,
甘草附子汤证“风湿相搏,骨节疼烦……汗出短气”;
阳明病篇之大承气汤证“腹满而喘”,“大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧”,阳明中寒“二三日呕而咳,手足厥者”;
少阳病篇之小柴胡汤证“或不渴,身有微热,或咳者”;
太阴病篇之理中丸治“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒”;
少阴病篇之真武汤证“其人或咳,或小便不利,或呕”,
猪苓汤证“咳而呕渴,心烦不得眠”,
四逆散证“少阴病,四逆,其人或咳,或悸”;
厥阴病篇之麻黄升麻汤证“喉咽不利,唾脓血,泄利不止”等。
善读经者,必读其无字之处。少阴病有咽痛证专论,咽痛者,也可伴咳。
其桔梗汤、甘草汤、半夏散及汤、苦酒汤除治咽痛外,也可治咳。
2.病不离肺原由别
“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。
咳喘为肺气上逆,其病位在肺,由于脏腑相关,其他病证也可涉肺而引发斯症,所谓病证同而病由异。
如太阳风寒袭表,肺气失宣;
阳明胃肠实热,肺气不降;
少阳枢机不利,胆火刑金;
少阴水饮上犯,肺气上逆;
厥阴肝火上冲,灼肺炼痰;
上焦寒饮射肺,肺气不降。
还有三阳合病,“阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧”。
大凡不离表里、寒热、虚实、阴阳之途。其邪多有风寒、风湿、邪热、痰浊、痰热、寒饮、气郁、水饮、燥屎、湿热等。
3.重病见喘为危候
咳喘多责之为实,但于危急重症,则又为肾气衰竭,真气欲脱之候,预后不良。
如阳明腑实证,见“微喘直视,脉弦者生,涩者死”(212条),
“少阴病,六七日,息高者死”(299条)。
厥阴病证见“下利,手足厥冷,无脉,灸之不温,若脉不还,反微喘者,死”(362条)。
4.辨证首务崇祛邪
《伤寒论》涉及的止咳平喘方,多为祛邪而设。
如解表之麻黄汤、桂枝汤,
解表兼平喘之桂枝加厚朴杏子汤、小青龙汤,
清热宣肺之麻杏石甘汤,
泻水逐饮之十枣汤,
化痰涌吐之瓜蒂散,
祛风除湿之甘草附子汤,
解郁疏肝之四逆散,
和解少阳之小柴胡汤,
通腑泻热之大承气汤,
滋阴清热利水之猪苓汤,
温阳利水之真武汤,
发越郁阳、清肺温脾之麻黄升麻汤等,
或祛邪,或扶正以祛邪,所谓见咳勿止咳,邪尽咳自止。
5.组方主从重制化
如同其他病证一样,治咳也必“伏其所主,而先其所因”。
其特异性止咳平喘配伍有小青龙汤之干姜、细辛、五味子与法半夏相配,辛散、酸收、苦降;
桂枝加厚朴杏子汤之厚朴、苦杏仁相伍,苦温降肺止咳,重在恢复肺气之宣发肃降功能。
《伤寒论》详于寒而不远热,从麻黄汤、葛根芩连汤到麻杏石甘汤,三方均治喘,
一为解表宣肺,一为解表清肠,一为清宣肺热。
三方证的演变,反映了病证由寒化热,由表人里动态过程,
麻黄平喘止咳,但麻黄与桂枝配伍,辛温发汗,宣肺平喘;
麻黄与石膏相伍,则辛寒清热,宣肺平喘。一寒一热,一表一里,全在配伍精当。
临床体会
1.治咳喘三步曲
一般言,治咳喘多经历宣、降、敛三个阶段。
宣肺即辛散表邪,包括辛凉与辛温两类,将病邪阻止在表证阶段,病由表入也从表出,所谓“善治者,治皮毛”。
降肺即苦辛通降,临床往往辛散与苦降同用,以达肺主宣发肃降之功。
敛肺即收敛肺气,以固根本,包括酸收滋阴、健脾化痰、补肾固本。
2.首辨表里寒热
其表里之辨,关键是辨识表证存在与否。
其表证包括邪犯皮毛之恶寒、身痛头痛,脉浮;
邪袭上焦肺卫之鼻咽部证候,如喷嚏流涕、咽痛等。
辨寒热,重在识痰之色与质
一般言,色黄为热,白为寒;质稠为热,稀为寒。
临床也有黄而稀,白而稠,又为病变过程中寒热错杂与转化中的表现。
咳喘病症常随着痰色、质、量的变化而进退,
大多经历由干咳少痰色白→痰黄质稠难咳→痰白易咯、痰尽咳止的过程。
3兼审气候病疾
肺为娇脏,易受邪侵,尤其与气候变化相关,除辨咳喘之表里寒热,尚需注意其兼夹,
如秋燥者,宜养阴,如益胃汤、增液汤;
暑湿者,宜化湿,如霍朴夏苓汤、三仁汤;
夹毒者,清热解毒,银翘散、五味消毒饮;
夹风者,利咽祛风,止嗽散、桔梗汤;
兼气郁,疏肝解郁,用四逆散等。
若咳喘为初病、新病,其病易已;
若为痼疾,或既往有他病,因新感而作则病难速愈,
如患消渴病、心脏病、肾病、脾胃病、肝病之咳喘者,临证又需根据脏腑相关理论,兼顾用药。
4.用方贯通经典
《伤寒论》、《金匮要略》、温病学为中医临床之经典,其方因运用弥久,配伍精当,疗效显著而流传于世,在咳喘防治方面,或先后迭进,或数方合参。
如初期:寒温并用之桂枝汤合银翘散,或小柴胡汤合银翘散;
中期:清化痰热之苇茎汤合三仁汤,苇茎汤合甘露消毒丹;
后期:健脾化痰之苓桂术甘汤,温肾固本之金匮肾气丸等。
5临床注意事项
1
注重配伍
经方运用有经方与经方叠加,经方与时方相配,或经方与特异性用药相伍多途。
配伍有序,用药精炼,是组方的最佳境界,所谓“大道至简”。
然而要达到此境界,审证求因,审因论治,辨证精确至关重要。
2
上病下取
是中医整体观的具体体现。如葛根芩连汤既治下利,又治咳喘,病位在肠,
然肺与大肠相表里,肺热可下移于肠,反之,肠热亦或可上移于肺。
猪苓汤治阴虚水热互结之小便不利,心烦不得眠,同时也治咳喘,皆为水饮作祟。
大承气汤治咳喘,则由于阳明大肠燥屎阻结,致肺气不降。
3
脏腑相关
木火刑金,如麻黄升麻汤治脓毒雍肺之吐脓血;
或土不生金,如理中丸治脾寒生饮, 喜唾,久不了了,皆由脏腑相关,病证由生。
4
经脏相连
麻黄汤证、桂枝汤证、桂枝加厚朴杏子汤证及小青龙汤证,
为太阳卫表受邪而影响肺脏之宣降。
由于太阳主表,肺主皮毛,故外邪所致之咳喘,或治皮毛,或皮毛与肺脏同治。
5
祛疾勿忘养阴
由于肺为水之上源,肺气失司,津液聚炼,为痰为饮,
故咳喘常与痰为伍,咳与嗽合称,治咳多与祛痰并用。
然痰为津液所化,久用祛痰常兼阴伤,或痰稠难咯,单用化痰难以奏效,伍用少量滋阴之品,
如麦冬、生地黄、玄参、沙参等,常能协同排痰,增水行舟。
6
化痰勿忘活血
肺为气海,肺朝百脉,又肺为贮痰之器,故痰停气阻、血脉必瘀。
肺脏之痰浊,或通过气道咳嗽排出,或通过血脉吸收、运化。
《金匮要略》苇茎汤中用桃仁,寓有深义。临床表明,该方治疗肺部感染疗效显著,能明显加速肺部炎症的吸收。
7
大肠也是出路
肺与大肠相表里,《伤寒论》有大承气汤、葛根芩连汤治咳喘之用,
临床发现,咳痰病人大便常夹黏液,或服药后出现泄泻,实为机体排痰,邪有出路之征。
8
久咳勿忘利咽
咽痒呛咳,以夜为剧,余无异常,多为病久邪微,余邪未尽,风邪上扰所致,
所谓咽喉刺激性咳嗽,其治重在祛风止痒,利咽止咳,
常用止嗽散合青果、木蝴蝶、蝉蜕等,获效甚佳。
9
后期当重补气
对于老年患者,久病体弱,反复咳喘,痼疾难愈者,扶正固表,补气排痰,至为重要,
有关“膈肌疲劳理论”成为老慢支、肺气肿防治的重要环节和研究热点。
而中医健脾补气,培土生金固本与其观点相吻合。
脾肺气虚者,重用黄芪、党参,或补中益气汤,或四君子汤,或参苓白术散;
卫表不固者,用桂枝汤、小建中汤,或玉屏风散。
10
见咳勿早止咳
对于早期咳喘患者,因病邪未除,慎不可早用止咳,以防闭门留寇,致病情迁延。
病案举例
戴某,男,46岁,马来西亚商人,1999年7月23日初诊。
患者诉胸热咳嗽,肢麻足冷,尿浊3年余。
其太太系中医学院学生,曾先后取方麻杏甘石汤、理中汤、金匮肾气丸等不效,且诸症逐渐加重,体弱至不能驾车和正常工作。
诊见:面白身瘦体弱,双下肢麻痹发凉,膝关节酸软,腰部抽痛,胸部觉干燥疼痛,口干咳嗽,痰中带血,胃纳可,小便起泡,沉淀后有白膜,大便完谷不化,每天3一4次。
舌胖淡暗、苔薄,脉弦。虑其病久,证情复杂,
辨证:上热(肺胃)、下寒(脾肾)夹瘀,予麻黄升麻汤。
处方:白术、干姜、知母、黄芩、升麻、天冬各12g，茯苓、玉竹、丹参各15g,炙甘草6g,生石膏(先煎)、黄芪各30g,当归、炙麻黄、桂枝各10g。
水煎服,每天1剂。服2剂后,其太太满面喜悦,
代诉:足麻痹减轻,大便转佳,小便泡沫减少。继进3剂。
7月28日二诊:诉胸中已不觉热,稍干燥,咳血消失,但仍有黄稠痰,双下肢麻痹继续减轻,有温暖感,
大便正常,小便转佳,稍有腥味。查舌淡、苔白,脉沉。继守原方5剂。
8月3日三诊:诸症大减,精神大振。嘱以六味地黄汤加减调理善后。
按:该病例为笔者在马来西亚讲学期间临床带教时所遇。正值上午授完《伤寒论》厥阴病篇,下午所见与经文描述不谋而合:“咽喉不利,唾脓血,泄利不止,为难治,麻黄升麻汤主之。”见习同学一片惊叹。究其病机:患者久婚未育,思虑有余,肝火内郁;加之多耗肾精,脾肾不足;至久则肝火上冲,木火刑金,炼蕴痰热,损伤血络,而成斯证。其太太不识寒热错杂,虚实相兼之机,或单用清化,或独与温补,清热伤阳,补虚碍实,故诸症不减,反见加重。正如尤在泾所言:“阴阳上下并受其病,虚实寒热混淆不清,欲治其阴,必伤其阳,欲补其虚,必碍其实”,仲景曰“难治”,理在其中矣。疏原方,清上温中,健脾益气,养阴润肺,清热化痰,活血排脓;佐用黄芪、丹参意在加强益气活血;扶正祛邪,温阳清热,各行其道。俾肝木得疏,脾气得升,肺气清灵，肾精得滋,故能获效。
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