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《伤寒论》113方——麻黄升麻汤,典型医案
柠檬猪nyzbh9re
>《中医中药》
2024.03.28 广东
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1
口疮
——林士毅
医案
张某,女,
52
岁,护士。
2007
年
4
月
12
日初诊。现已绝经
1
年。患者五六年前开始时出现口腔溃疡,近
1
年来加重。常常
1
个月内
20
余日长有口腔溃疡。服用维生素及中药清热解毒、滋阴泻火等品,未见疗效。现口中有数个溃疡点,最大者有
3mm
×
3mm
,在左侧舌边,中心已是白色脓点,边缘红肿、疼痛。心烦,睡眠不佳,口渴,不欲饮。平素大便略溏薄,纳食量尚可,但
不能进食寒凉之物,否则腹痛下利
。小便清,
怕冷
,腰酸,舌体瘦、边尖红,舌苔有裂纹,
脉沉细数
。证属上热下寒,阴阳俱不足。方用麻黄升麻汤原方去石膏加连翘、白芷。处方:麻黄
6g
,升麻
10g
,当归
12g
,知母
12g
,黄芩
10g
,玉竹
15g
,赤芍
15g
,天冬
15g
,肉桂末
3g
(冲),云茯苓
12g
,生甘草
10g
,炒白术
12g
,干姜
10g
,党参
15g
,连翘
12g
,白芷
10g
。
6
剂。另加漱口方:藿香
12g
,佩兰
10g
,茵陈
30g
,黄连
10g
,金银花
30g
,连翘
12g
。忌食辛辣之物。服药
6
剂,口中只剩
3
个较大之溃疡,且疮面明显缩小,已不疼痛。续进原方
6
剂,溃疡愈。遂以原方去连翘、白芷、麻黄、升麻,嘱其平时常服,或隔
3
天
,或隔
5
天
,扶阳养阴以改善体质。
原按:是案患者病机复杂,上热下寒,虚实夹杂。口中生疮,红肿疼痛,是为上焦热毒郁结;热扰心神则有心烦失眠;热伤津液则见口渴;从舌体瘦、有裂纹,脉细数,更知平素阴水不足;阴虚不能制火,火毒更盛,口疮时发难愈,疼痛难忍。而另一方面,大便溏薄、不能进食寒凉、小便清、怕冷、腰酸、脉沉,是明显的脾肾阳虚。故用仲景麻黄升麻汤,少量麻黄发越郁火,升麻升散解毒,取
“火郁发之”之意;知母、黄芩清上焦火热,玉竹、天冬、赤芍、当归滋阴凉血;参、术、姜、草、苓是为理中、四君,合肉桂助脾肾阳气,肉桂更能引虚火归源。去石膏者,恐其寒凉伤中也。连翘、白芷是笔者喜用治疮疡之对药,一凉一温,辛散开结,消肿疗疮止痛。更有漱口方,功能清热化湿解毒,改善口腔局部环境。尤其是茵陈一味,用治口疮有奇功。此法寒热并用,清上温下,补虚泻实,整体和局部合用,切合病机,故能取效。而“冰冻三尺非一日之寒”,患者体质因素是其口疮复发的土壤,欲断其根,必调其体质。故在口疮愈后给方让其常服,当然能制成丸药更好。(林士毅
.
经方治验三则
[J].
江西中医药,
2008
,
39
(
11
):
51-52.
)《
网摘
》
论:口疮,烦渴,此是上热。怕冷,此是本虚。不能食寒,食则腹痛下利,此是中下之寒。脉沉细数,沉细为下寒,数为上热。此是上热下寒,也无外寒?
2
外感乳蛾——仝小林医案
患者,男,
62
岁。因外感患急性咽喉炎、扁桃体炎,未予重视,
3
日后因外出散步感风寒而诸症加重。自服超剂量头孢呋辛酯片、金喉健喷雾剂、白藜芦醇以及龙角散后不见缓解。刻下症见:咽喉部疼痛剧烈,夜晚难寐,怕冷,舌淡胖、齿痕
,
苔白厚腻。查体见左侧咽弓充血肿胀
,
左扁桃体表面附有脓性分泌物
,III
度肿大。右咽弓稍红
,
右扁桃体
I
度肿大。西医诊断:“急性咽喉炎
,
急性扁桃体炎;中医诊断:乳蛾,郁火证。予麻黄升麻汤加减
,
处方
:
生麻黄
15g
、
升麻
60g
、川桂枝
15g
、野菊花
30g
、金银花
30g
、生甘草
30g
、云茯苓
30g
、桔梗
15g
、牛蒡子
15g
、柴胡
9g
、葛根
15g
、生姜
15g
。当日患者扁桃体
III
度肿大减为
I
度
,
咽喉部剧痛消失。
论:因外感而患急性咽炎,此就是经阳伤伤而里阴厥逆,阳厥火逆,冲逆咽痛。表寒不解,复感风寒,则症加重,所以疼痛剧烈,应是此理。
太阳百三十一,太阳病,脉紧者,表热被束,邪火上燔,必若咽痛。此是外感表实之咽痛。麻黄升麻汤,外寒加内厥之咽痛。这种是两症型。
3
外感喉喑——仝小林医案
患者,女,
40
岁,素脾胃虚弱。因外感风寒之邪发为感冒,流涕,咽痛,恶寒甚,伴体温升高。第
2
日诸症加重
,
症见流脓涕,轻微咳嗽,咯痰色黄、质黏
,
询问医师后服用银翘解毒丸
2
丸,双黄连
4
支,另开柴葛解肌汤方药
2
剂。服用
2
日后恶寒稍见缓解,余症仍在。第
3
日因加班咽喉受累,工作
9
小时后突发暴哑,咳嗽加重,自行含服金嗓子喉宝未见效,遂求诊于仝小林教授。刻下症见:失音,咽喉疼痛,咳嗽连连,
咯痰色黄
、质黏,
青黄脓涕
,恶寒,舌淡胖齿痕,苔白腻。西医诊断:急性咽喉炎,声带病变;中医诊断:喉喑,郁火证。予麻黄升麻汤加减
,
处方:生麻黄
15g
、
升麻
60g
、金银花
30g
、野菊花
30g
、牛蒡子
15g
、青黛包煎
9g
,芦根
60g
、桑白皮
30g
、云茯苓
45g
、生白术
30g
、陈皮
30g
、川贝粉分冲
6g
、生大黄
9g,3
剂
,
每日
1
剂,早、中、晚饭前分服。服
1
剂后患者已能发声,
3
剂后喑哑即除,咽痛大为缓解。
按:两案均为麻黄升麻汤治疗郁火证的典型案例
,
且均因外感风寒之邪失于治疗
,
导致邪气深陷于里
,
日久化火
,
火热郁阻伤肺
,
肺气失宣。病案一中患者咽喉部疼痛且充血肿胀、扁桃体化脓
,
乃为阳郁火毒循肺经上犯
,
结于咽喉
,
故发为乳蛾
,
其切合麻黄升麻汤方证之“喉咽不利
,
唾脓血”症状。同时
,
患者亦有“舌淡胖”“苔白厚腻”等脾湿之象
,
故选方以麻黄升麻汤为基础
,
以诸风药升提为主
,
配以云茯苓健脾除湿。方中选用利咽排脓之桔梗
,
既针对扁桃体化脓的体征
,
又可引药上行。病案二中突发暴哑
,
咽破声嘶
,
乃为阳郁于肺。喉为肺之系
,
主发音
,
肺气遏闭
,
火毒上攻
,
故喉受影响而失音
,
此为古人所谓之“金实不鸣”。仝师以麻黄升麻汤加减
,
由于患者素有脾胃虚弱
,
故较病案一相比
,
此方加大补中之力
,
以大剂量云茯苓、白术以及陈皮健脾胃而化湿。同时由于患者肺热较重
,
故以芦根清宣肺热
,
桑白皮泄肺火而止咳。
仝小林教授认为
,
麻黄升麻汤主要适用于郁火证之重症
,
可与李东垣的
“
三升阳方
”
即
升阳散火汤、补中益气汤以及升阳益胃汤一齐作为治疗郁火证的靶方。相比于其他三方
,
麻黄升麻汤宣散郁火之力最强。
郁火证虽在外表现为火热
,
但其本在于脾虚。因此
,
麻黄升麻汤在散郁火的同时亦兼顾中焦脾胃
,
用茯苓、白术、干姜等补益药温中健脾以治其本。在治疗郁火证的靶方中
,
除升阳散火汤主要以解表散郁为主外
,
其他三方均注重固护脾胃
,
且有不同侧重点。其中麻黄升麻汤偏重于
温阳健脾
,
更适用于脾阳虚弱
;
升阳益胃汤侧重于除湿健脾
,
以脾虚湿盛者为佳
;
而补中益气汤则大补脾胃之气
,
主要用于以中焦脾气虚弱为主要表现者。麻黄升麻汤作为郁火证重症的靶方
,
清上温下
,
寒热同调
,
在大力拔除阳郁火毒的同时亦兼顾其本。仝师认为
,
麻黄升麻汤的临床运用要点包括邪陷阳郁、火毒上攻以及脾胃虚寒
,
此三者缺一不可。
麻黄升麻汤的特色之一在于风药的运用。仝师临床运用麻黄升麻汤治疗郁火证时
,
秉承李东垣
“
泻阴火以诸风药
,
升发阳气以滋肝胆之用
”
的指导思想
,
常重用风药麻黄、升麻以发越阳郁。麻黄作为全方的君药
,
在仲景原方中用量最大,仝师临床根据郁火证患者阳郁的程度常用至
15g
以加大全方开郁透邪之力。升麻具有
升阳举陷
,
发散阳郁之功
,
为麻黄升麻汤之臣药。自金元时期起
,
升麻即被封为
“
升举阳气
”
的专药
,
其
“
性温味辛
,
气味俱薄
”
的升浮特点被认为能引阳气自右而上达肤窍腠理
,
散阴火而升提清阳。此外
,
升麻同时还具有清热解毒之功
,
尤适用于肺经火毒。升麻在《中华人民共和国药典》
(
一部
)
中的常规剂量为
3-9g,
仝师临证时常根据患者阳郁火毒的程度着重加大升麻用量
,
最高可用至
60g
。
论:痰黄,涕黄,都是肺热之象。升麻,利咽散结而止痛也。
《四圣》鼻病根源:肺气初逆,则为清涕,迟而肺气堙郁,清化为浊,则滞塞胶黏,迟则浊郁陈腐,白化为黄,则臭败而秽恶,久而不愈,色味如脓,谓之鼻痈,皆肺气逆行之所至也。五味石膏汤备注:治肺热鼻塞,浊涕黏黄者,胃寒加干姜。
4
喉癌
张某,男,
71
岁。
18
年
4
月
2
日晚,因咽部不适,异物感一年半,他医诊为咽炎。中医药服用半年未效,近俩月来加重来诊。
3
月
30
日因呼吸困难在市医院查喉镜示:喉部新生物,色黑较污浊,病理查喉癌三期。因压迫气管呼吸困难计划定于四月五日行气管造瘘术。刻诊:咽部不适,吞咽困难,语音嘶哑重浊,发音难以听清。呼吸困难。颈部淋巴结肿大。自述咽部粘痰较多。
腹泻
。体型中等偏胖,面色黄肿貌。无特别怕寒怕热。无汗。纳可。
脉双寸浮滑郁结重取涩硬,关尺浮紧重取沉缓
。舌淡红润苔白薄。处方:麻黄
15g
、升麻
15g
、当归
15g
、知母
12g
、黄芩
6g
、玉竹
30g
、白芍
15g
、天门冬
30g
、干姜
12g
、桂枝
15g
、茯苓
15g
、甘草
12g
、石膏
36g
、白术
15g
,一剂。嘱其当晚即服以观其效。
约明天,其家属来告服药一顿呼吸已有明显改善。一剂尽呼吸已不困难。效不更方又五贴。反馈呼吸正常,遂不再手术。二诊原方麻黄加至
25g
石膏加至
50g
又五贴。如此月余。复查示喉部新生物,颜色淡红,已无污浊。声音嘶哑,但发音已可听清。吞咽仍有不适,二便正常。眠差。处方:麻黄
12g
、升麻
15g
、当归
15g
、知母
12g
、黄芩
6g
、玉竹
30g
、白芍
15g
、天门冬
30g
、干姜
12g
、桂枝
15g
、茯苓
15g
、甘草
12g
、石膏
24g
、白术
15g
、木蝴蝶
18g
、蛇蜕
6g
、蝉蜕
12g
、露蜂房
9g
,五剂。
服药四
帖,
腹泻不止,日如厕六七次之多。稀水样便。考虑阴寒过胜,遂调麻黄附子细辛汤合喉痹饮加蛇蜕类继续服用,肿有调方些许变化至今。喉镜复查示:喉部新生物少许,疑似息肉,建议结合病理检查。目前仍在服药中。
按
:
麻黄《神农本草经》味苦,温。主中风伤寒头痛温疟,发表,出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。后世皆谓单刀直入之将云云,然破癥坚积聚非此不可。
麻升汤~发越郁阳,清
上温下。
药物配伍
:
本方主治邪陷阳郁,寒热错杂之证。故方中重用麻黄以宣内郁之邪,配升麻则宣透之功更著,且升麻又能升举下陷之阳气;知母、石膏、黄芩,苦寒以清在上肺胃之热;天冬、萎蕤、养阴生津;当归、芍药养血和阴;桂枝、干姜温中通阳;白术、茯苓、甘草健脾补中,交通上下之阴阳。诸药合补、泻、寒、温、宣、散于一体,补而不敛邪,散而不伤阴,药效互补,充分发挥清上温下、滋阴和阳,发越郁阳之功。本方用药特点有二:其一,药味多。集宣、散、清、温、补、泻之品于一方,以适应复杂之病情;其二,剂量小而重点突出。其中麻黄用量最大,为二两半,以寓宣散为主之义,余药量小,又利于发散阳郁而防伤阴液之弊。故服药后,宣散而致
“
汗出
”
,从而达到交通表里上下,既济阴阳水火之效,则其病可愈矣。此方药中驳杂,意义深长,学者宜潜心细玩可也
。《网摘》
论:咽喉结滞,久则成形。少阴篇,甘草桔梗汤,还半夏散,苦酒汤,黄师皆解为散结。
15
反复咳嗽——李赛美医案
康某,女,
35
岁,
2008
年
12
月
13
日就诊。主诉
:
反复咳嗽、咯痰,伴后背酸痛
10
天。患者
10
天前因气候骤变出现咳嗽,自服止咳药物治疗无明显疗效,症状逐渐加重,并出现后背部疼痛。刻诊
:
咳嗽,痰多色黄,后背尤其是项背部酸痛,两颧潮红,纳差,口淡,双手、双足时觉麻木,寐差多梦,夜尿多且带泡沫,舌红、苔白滑,
脉沉细
。
X
线胸片检查未发现明显异常。既往有
2
型糖尿病病史
5
年,一直口服盐酸二甲双胍片治疗,血糖控制尚可。中医诊断为咳嗽,证属肺热郁闭,上热下寒,瘀阻经络。治以清热化痰、宣肺止咳,兼以温阳通络,方用麻黄升麻汤加减
:
生石膏
30
克玉竹
15
克天冬
15
克升麻
10
克当归
10
克白芍
10
克知母
10
克黄芩
10
克桂枝
10
克白术
10
克干姜
10
克炙麻黄
6
克炙甘
6
克
,
5
剂,每天
1
剂,水煎服。
12
月
20
日复诊
:
服药后咳嗽明显好转,痰少,项背部已无酸痛,夜尿次数减少,手足麻木感明显减轻。
按
:
本例患者消渴日久,素体阴亏燥热,病久则阴损及阳,故出现两颧潮红、纳差、 口淡、肢冷、夜尿多等阴阳两虚之症
;
复感外邪,阳气本欲驱邪外出,但又虚衰无力抗邪,郁闭上焦,导致肺失宣降,痰浊内阻,而出现咳嗽、咯痰
;
项背部阳气郁闭,不通则痛,故酸痛
;
又因久病必瘀,瘀血入络,故双手、双足麻木
;
舌红、苔白滑,脉沉细为本虚标实、上热
下寒之征。四诊合参,病机特点为本虚标实,寒热错杂。治以麻黄升麻汤寒温并用,方中麻黄发越肺经之火郁,为防发散太过,麻黄炙用,兼顾宣肺止咳
;
升麻升散解毒,使阳郁得伸,邪能外达
;
知母
、黄芩、天冬、玉竹、石膏清肺胃之热,兼以滋阴
;
当归、桂枝合用养血通络
;
白术、干姜、炙甘草健脾温中。全方共奏平调寒热、扶正祛邪之功,诸症自解。
16
感冒后病变——李赛美医案
苏某,女,
35
岁。初诊日期:
2018
年
5
月
15
日。患者
20
天前因感冒鼻塞服用大青龙汤后,出现心慌心悸,伴见头晕昏沉,体倦乏力
;
;
鼻塞无流涕,无发热恶寒,无头身疼痛
;
口干欲饮,饮温,饮不解渴
;
胃脘胀满,肠鸣,饮水后为甚,无腹痛腹泻
;
纳、眠可,大便偏烂、质黏
;
舌淡红、苔白微腻,
脉浮细滑
。有医家曾用温阳化气、止眩定悸之五苓散,及滋阴扶阳之来复汤等无寸功,遂来诊。
辨证分析
:
该患者虽经用大青龙汤峻汗之剂,然表邪未全解,故仍有鼻塞
;
脘胀满、体倦乏力、肠鸣便黏、苔腻、
脉滑
等,均提示湿热内蕴
;
同时患者亦存在自汗盗汗、口干饮不解渴等阴液不足之象。故治以清热燥湿,兼顾滋阴解表,方用葛根芩连汤合当归六黄汤加减。
处方:葛根
30 g
,黄芩
10 g
,黄连
10 g
,炙甘草
10 g
,当归
10 g
,生地黄
30 g
,熟地黄
30 g
关黄柏
10 g
,黄芪
30 g
,桂枝
20 g
,煅龙骨
15 g
,煅牡蛎
15 g
,制远志
10 g
。每日
1
剂,水煎服。
二诊
( 5
月
31
日
) :
症状未见明显变化,仍心慌心悸,时有胃脘痞满
;
鼻塞无涕,口干,喜饮温水,不欲多饮
;
乏力明显
;
小便色黄,大便溏黏,每日
2
次
;
睡眠较差
(
因心慌
) ;
舌淡红、苔薄白腻,
脉沉细稍涩
。此时患者湿热之象已不明显,突出证候为心慌心悸、眠差,同时仍存在口干、舌淡、脉细涩等阴血不足的表现,故以调和营卫、安神定悸为法,佐以滋阴养血,方用桂枝加龙骨牡蛎汤加减
:
桂枝
10 g
,赤芍
15 g
,黑枣
10 g
,炙甘草
6 g
, 生龙骨
20 g
, 生牡蛎
20 g
, 制远志
10 g
, 胆南星
10 g
,熟地黄
20 g
,麦冬
45 g
,法半夏
10 g
,当归
10 g
,川芎
10 g
,艾叶
10 g
,酒女贞子
15 g
,墨旱莲
15 g
。
三诊
( 6
月
7
日
) :
药后胃脘痞满感明显消失,但出现咽干咽痛著,心慌心悸甚
;
鼻塞,咳嗽咳痰,痰黄质黏,晨起为甚,呈块状,日间咳白痰为主
;
咽干,饮水不解,伴轻微咽痛
;
头晕头痛,背部脊周发热,偶有盗汗,汗出较前增多
;
纳可,眠差
;
大便溏,质黏,日
2
~
3
次,小便黄
;
舌暗红边齿痕、苔薄白,
脉弦细数
,重按则减。处方改为麻黄升麻汤加减:
炙麻黄
5 g
,升麻
15 g
,干姜
6 g
,炙甘草
6 g
,黄芩
10 g
,生石膏
30 g
, 茯苓
20 g
, 玉竹
10 g
, 天冬
10 g
,白术
10 g
,知母
10 g
,天花粉
15 g
,桂枝
10 g
,当归
10 g
。
四诊
( 6
月
14
日
) :
咽痛缓解,咳嗽减轻
;
汗出大减,未再诉心慌心悸等不适。症状基本痊愈,遂停药。
按:本案缘由误用汗法后耗阳损阴,一二诊采用调和营卫、滋阴潜阳、收敛固涩之法,未见明显好转
;
三诊患者表现为头晕头痛、鼻塞、背部发热等表邪未解之候,同时兼有咳嗽咳痰、痰黄质黏、咽干咽痛等阳热郁肺的表现,心慌心悸、大便稀溏、舌边齿痕,此为阳气不振,寒饮内生
;
盗汗、眠差、脉细数为厥阴阴血不足化火 伤阴之象,故处以麻黄升麻汤发越郁阳,清上温下,调和寒热。
令人费解的是,患者药后汗出亦止,盖麻黄亦能止汗乎
?
麻黄升麻汤功用以宣发气机、透解阳郁为主,从一定程度上来说,其调节肺脾之气且又有滋液温中之功,可称为寒热平调之和解剂。正如王晋三所言
:“
方中升散、寒润、收缓、渗泄诸法具备。推其所重,在阴中升阳,故以麻黄升麻名其汤
……
故以麻黄、升麻、桂枝、干姜开入阴分,与寒凉药从化其热
22
下肢浮肿
——
时振声医案
治一病人,因下肢浮肿,尿检不正常
17
个月,以慢性肾炎肾病入院。入院后经用健脾益肾之剂治疗
4
个多月,病情好转。
后因两度外感发烧,致病情反复。
证见胸闷气喘,咳嗽痰多,色黄而粘,偶挟血丝,大便溏稀,
手足欠温,
下肢微肿,舌淡苔白腻,
脉沉弦
。与本方加减前后连进
13
剂而病情好转出院。
总之,麻黄升麻汤原治厥阴病上热下寒证,证见四肢厥逆、咽喉疼痛不适、唾吐脓血、泄利不止、寸脉沉迟、下部脉不至等证。其病机为肺热脾寒,正虚邪陷,阳郁不伸所致。故凡由此诱发之发热、咽痛、泄泻、咳嗽、哮喘等证均可治以本方加减。本方常用于治疗上呼吸道炎症、口腔溃疡、猩红热、植物神经功能紊乱、更年期综合征、慢性肠炎等疾病。肖文媛。时振声老师运用经方的经验。河南中医,
1984
(
1
):
23
《实用经方集成》
论:本案下肢浮肿,理解为水气病,用健脾益肾之剂,也就是利小便法,病情好转,但因两度外感发烧,致病情反复,此是有麻黄证,这个手欠温,是有厥逆证,所以胸闷气喘,肺气上逆也,此也是厥证。肺热则痰多而黄。脉沉弦,而反发热,此不只外感,还有厥逆之肺热。大便溏稀,此是下寒,还是肺与大肠相表里之证,从手足不温理解,此为下寒中虚的厥陷之利。
23
腹痛腹泻——王灿勋医案
千古之迷,用常理难解便有脉络可寻:麻黄升麻汤随想
——何莉娜
麻黄升麻汤条,历来备受争议,柯韵伯在《伤寒来苏集》中云:
“
六经方中,有不出于仲景者,合于
仲
景,则亦仲景而已矣。此方大谬者也
…”
。丹波元简云:
“
此条方证不对,注家皆以明阳错杂之证,回护调停为之诠释,而柯氏断言为非仲景真方,可谓中古卓见矣。
”
观今之医,亦有用此方者,但其对方证的把握往往差强人意。由
于
抓不到仲景的规律,揣度的成分大,把一首特殊的方,作一般视之,或离开
仲
景用药通则去强解方义,故即便用了此方,也不见得是此方之证。试举一例如下。
李某,男,
30
岁,
1985
年
1
月
28
日初诊。患者腹痛腹泻,日
3
至
5
次,偶带脓血,时发时止年余,均以
“
肠炎
”
、
“
菌痢
”
处之。予抗菌素及
“
理中
”
、
“
四神
”
类,始而少效,久服如故,现消瘦神疲,
畏寒肢冷,动则大汗蒸蒸
,咽干口苦,但喜热饮,食后觉胃中荡水,肠鸣辘辘,时时欲便,里急后重,舌红,无苔,
脉沉细数
。查乙状结肠纤维镜示:进镜
18~25cm
处,黏膜呈多个浅表溃疡伴充血水肿。肠黏膜粗糙,可见脓性分泌物覆盖。
诊断为慢性溃疡性结肠炎(慢性复发型,中度,活动期)。《证因脉治》谓:
“
此为中医内伤休息痢之症,无外感之邪,非暴发暴痢之症,但因脾胃亏损渐成积痢,或发或止,终年不愈。
”
此当属之。为湿热积滞而致邪留,因其虚实夹杂,治当清温兼施,补污并用,升清通下并举,麻黄升麻汤加减主之:麻黄
6g
,升麻
12
克,黄芩
12g
,当归
12
克,白芍
30g
,炙甘草
20g
,玉竹
20g
,知母
10g
,茯苓
30
,炒白术
20
,桂枝
10
克,干姜
10g
,滑石
60g
,太子参
30g
,天冬
12
克。
3
剂,水煎服,日
1
剂。
二诊:腹痛减,欲饮水,舌脉如故,此为阳渐复,气化得助之兆。予原方
5
剂。
三诊:腹无所苦,大便成形,偶带自黏物,舌红苔薄白,此为阳复湿去热清,阴精得充之征。去滑石加山药
20%
,再进
10
剂,月后来诊,面润体丰,二便调。结肠镜复查示黏膜未见溃疡,分泌物较多。
2
年后随访无复发。
原按:泻痢间作,久治乏效,气阴大伤,邪陷湿滞化热,腐肠化脓耗血为主要病机。方取麻黄、升麻升清举陷以宣上焦,太子参、白术、干姜、炙甘草宗理中
.
温脾散湿而启中焦根机之升降;茯苓、桂枝、白术、甘草温药化饮
配
伍滑石兼寓六一散渗利下焦;黄芩、知母、滑石渗湿清热而不伤阴,如是则湿热分消;当用、白芍、天冬、玉竹、太子参益气养阴,本虚可调,共成宣三焦、充精气、健脾胃、生化不息之法。
我们认为,此例值得商榷之处甚显:
1.
麻黄升麻汤乃厥阴病上热下寒之厥证,属急性病范畴,而此例仅为慢性溃疡性结肠炎又非急危阶段,厥证并不明显。正如作者引用朱丹溪《证因脉治》所说:此为内伤休息痢之症,“无外感之邪,非暴发暴利之症,但脾胃亏损,渐成积痢,或发或止,终年不愈。”所以此案断非此证,用麻黄升麻汤则有捕风捉影之嫌。
2.
此案按语谓:“方取麻黄、升麻升清举陷以宣上焦。
”此案关上焦什事?
论中原文本有
“喉咽不利,唾脓血”之证,但本证却无咽喉之证,即使是原方证,也非上焦表邪,故无需宣发。
3.
升麻升清阳作用,实为后世之臆说,仲景断无此意。更何况此方仲景以麻黄升麻为名,全方用量最重,断非引经之药。
麻黄升麻汤看似是千古之谜,就如同其他《伤寒论》难解之方一样,用常理去解是终难得出结论的。本方疑点虽多,以仲景的用药常规观之,虽不能全面解释,但还是有脉络可寻的。黄师认为此方实含升麻鳖甲汤、白虎汤、理中汤、黄芩汤之意。
[
王灿勋、刘光西,麻黄升麻汤应用举隅
,J,
河南中医,
1994
,
14
(
3
):
166-167]
《黄仕沛经方亦步亦趋录》
论:畏寒肢冷,畏寒是肾阳之虚,肢冷,正常是脾胃虚寒之四逆,四肢失秉,但用麻黄升麻汤者,是厥阴病,也是阴阳不相交之象。动则大汗出,此是厥阳蒸泄皮毛也。脉沉细数者,阴盛发厥,厥阴沉陷也,阳厥不降,所以脉数。不理解此方义,从抓主症与上热下寒两个角度,也能作为应用依据。以腹痛腹泻,此为下寒,口苦咽干,舌红无苔,此是上热。就是与乌梅丸,有点难辨。
关上焦什么事?厥逆证,本气虚寒也。火位于上焦,火旺则咽痛,肺伤则吐脓,火虚则痛,或口干咽燥,或口苦口臭口渴,无苔舌红。
麻黄升麻汤,治咽痛诸病之神方。竟然有人断为非仲景方。
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