患者 26 岁，以「孕 36+2 周，阴道流血 3 小时」为主诉入院。
G1P0 ，无流产史。既往无特殊病史，无烟酒嗜好。孕期正常产检无殊，多次超声检查未提示胎盘异常。
孕晚期血常规检查结果提示轻度贫血，持续口服补血药物，2 周前血红蛋白 108 g/L，继续口服补血药物纠正贫血。
3 小时前无诱因出现阴道流血，量如月经量，无阴道流水、腹痛。于家中休息后阴道流血量逐渐增多，量多于月经量，有血块，急诊入院。
入院途中自觉阴道流血逐渐减少。入院查体：体温 36.5℃，血压 110/70 mmHg，贫血貌，无宫缩，胎心好，会阴血染。未行内诊检查。
产科超声检查未提示胎儿羊水及胎盘异常。急诊血常规提示血红蛋白 83 g/L。其余化验及检查无异常。电子胎心监测提示胎心基线 140bpm，NST 反应型。
因阴道出血停止，当日值班上级大夫交代继续待产。入院第三日，患者无明显阴道流血，要求出院。
和患者及家属沟通后消毒外阴置入窥器查看宫颈情况，探查阴道可见少量暗红色凝血块，消毒棉清理阴道积血。见宫颈光滑，无赘生物，无活动性出血。
考虑患者阴道出血原因不明确，不能完全排除胎盘异常导致出血，根据血红蛋白降低程度，估计入院前阴道出血达 1000 ml，近期若再次阴道流血，有终止妊娠可能，给予静脉输注蔗糖铁纠正贫血。
治疗过程中，患者再次出现阴道流血，量逐渐增多，无宫缩，急诊行剖宫产术，术中才发现的真正的原因（可直接在文末查看答案）。
回过头来分析这例「无原因」的产前出血：
这位患者在未明确病因的情况下诊断产前出血。产前出血根据发生的部位分为宫颈以上部位的出血和宫颈以下部位的出血。
宫颈以上部位的出血包括前置胎盘、胎盘早剥、血管前置。
宫颈以下部位的出血包括宫颈糜烂、宫颈息肉等。
前置胎盘为妊娠晚期阴道流血最常见的原因。主要表现为孕晚孕期无痛性阴道流血，超声可协助确诊。
胎盘早剥典型临床表现为阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，可伴随胎心率改变，严重时出现休克征象。超声结果可与临床表现不相符。
前置血管是指自由走行于胎膜上、无华通胶保护或胎盘组织营养胎儿的血管跨越子宫颈内口，位于胎先露下方。胎膜早破或临产时，该类无保护的胎儿血管易发生自发性或医源性破裂，胎儿在短时间内可能急性失血性休克及死亡，是围产儿死亡的重要原因之一。
宫颈不典型增生和宫颈息肉出血，两者都表现为无痛性阴道出血。在排除前置胎盘出血的情况下，可使用窥器打开阴道查看宫颈情况。出血量少，可自行停止。宫颈息肉出血待摘除息肉后宫颈出血逐渐停止。
回顾病史，患者因阴道大量流血入院，但始终无腹痛，胎膜未破，未临产。生命体征平稳，胎心正常，电子胎心监护提示：NST 反应型。
不支持胎盘早剥及前置血管诊断，无痛性阴道流血符合前置胎盘出血。但是孕期及入院后产科超声均提示胎盘无异常，前置胎盘诊断不能明确。此后患者阴道流血自行停止，行妇科检查排除宫颈病变引起出血。
产前出血的病因有时难以短时间内确定，如阴道流血后自然停止，且没有其他临床症状。但是若患者未临产，需排除胎盘早剥、前置血管、宫颈病变引起的出血。
晚孕期发生的阴道异常出血一定是有原因的，最大的可能还是前置胎盘或者低置胎盘出血，可从其病因着手进行排除性诊断。
根据患者的病史及临床表现，可明确排除多个高危因素。而需要进一步明确的是胎盘是否异常，副胎盘是否存在。
副胎盘是胎盘的一种异常形态，副胎盘又称额外胎盘。即在主胎盘周围另有一个或多个 小副叶在胎膜内以一定间隔发育，至少 2 cm。如图：
副胎盘与主胎盘之间连接的血管容易穿过宫颈，导致前置胎盘的发生。足月妊娠副胎盘前置临床罕见，文献仅有少数个例报道。
超声检查对前置胎盘的准确率可达 90-95% ，但对副胎盘前置的诊断较为困难。
当主胎盘在子宫前壁处，副胎盘在子宫后壁处时，超声探查主胎盘下缘与宫颈内口的距离大于 7 cm，诊断时对前置胎盘进行排除，未再探查后壁，而导致副胎盘漏诊。
本文病例患者的产科超声提示胎盘位于子宫前壁，妊娠期及入院后反复行超声检查均未提示胎盘异常，但排除其他因素引起的阴道流血，考虑可能存在后壁副胎盘。
拟再次请超声协助探查子宫后壁。但是患者因再次出现阴道大量流血急诊行剖宫产，术中验证了之前的推测。患者主胎盘位于子宫前壁，副胎盘位于子宫后壁，副胎盘下缘达宫颈内口，这就是阴道流血的原因。
所以，没有无原因的晚期妊娠阴道流血，只有被漏诊的致病因素。辅助检查可协助诊断，但是确切的诊疗永远基于临床。
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