病例分享｜极易误诊的「胎儿杀手」

案例

患者，31 岁，有剖宫产史，孕 32 周因胎盘植入被送往我院。超声检查发现低置的前壁胎盘，覆盖在剖宫产疤痕处，临床医生怀疑患者胎盘植入，有边缘脐带插入或帆状胎盘附着；然而，因为胎儿头部下降，经腹超声检查无法确定诊断。经阴道超声检查在矢状面上并未发现宫颈内口周围的脐带血管。

先来看一组图片。

图 A 和 B 被切除子宫的前视图。黑箭头表示一条沿着完整羊膜行走的脐带血管。研究者强烈怀疑在妊娠期内这条脐带血管行走在宫颈内口 2 厘米范围内；因此，该脐带血管为前置血管。

图 C 子宫沿后壁切开。图像证实低置胎盘的胎盘植入，脐带边缘插入。白色箭头表示脐带血管沿羊膜运行。

患者在妊娠 36 周行子宫下段剖宫产，随后行次全子宫切除术。结果显示有未经诊断的前置血管（图 A 和 B，黑色箭头）。术者沿着子宫后壁切开子宫，发现沿着羊膜延伸的脐带血管边缘插入（图 C，白色箭头）；组织病理学评估显示胎盘植入。患者和婴儿在术后第 8 天出院，无并发症。

容易漏诊的「胎儿杀手」

血管前置是胎儿血管走行于胎先露下方胎膜间，跨越宫颈内口或临近宫颈内口，位于胎儿娩出的通道上，没有胎盘及脐带的保护，当胎膜破裂发生血管破裂时，胎儿的预后不良，死亡率极高，有人将其称为「胎儿杀手」。根据胎盘的形状，血管前置被分为两型: I 型为单叶胎盘伴发血管前置，如帆状胎盘合并血管前置，II 型为多叶胎盘伴发的血管前置，如副胎盘合并血管前置、分叶胎盘合并血管前置。

由于胎儿前置血管破裂后临床上无特异性、无痛性阴道流血，母体自觉症状一般尚可，故极易误诊。超声检查是产前诊断血管前置最可靠且简便、易推广的检查方法。血管前置的产前超声特征为宫颈内口上方条管状血管回声，沿宫颈内口或接近宫颈内口的胎膜下穿行，血管缺乏螺旋，血管表面无华通胶包裹，位置固定不变，彩色多普勒血流成像（CDFI）检查可见血流信号，脉冲多普勒检查血管搏动与胎儿心率一致。对于产前诊断血管前置的病例，建议于临产前行选择性剖宫产术，使胎儿潜在危险性大为降低。

近期，大阪大学医学院的 Matsuzaki 等对上述这例前置血管病例进行报道，并将文章发表在 Am J Obstet Gynecol 杂志上。

前置血管与胎儿和新生儿死亡率有关，因此产科医生应该意识到这种疾病。为了评估前置血管，经阴道超声检查是必不可少的。然而，在这个病例中，矢状面上的超声检查并未能检测到横向走行的脐带血管。研究人员认为，经阴道超声在矢状面和横切面上仔细检查对于及时发现前置血管很重要。

过去有关前置血管的报道图像只展示了娩出后的胎盘和帆状脐带。因此，临床医生并没有仔细观察到穿过子宫内口沿着羊膜走行的脐带血管。该病例所获得的图像将有助于临床医生如何使用经阴道超声来及时检查出前置血管。另外，剖宫产术中子宫切除术也被推荐用于胎盘植入患者中。

综上所述，前置血管易引起严重的产科并发症，最终导致围产儿的不良结局，甚至危及胎儿生命。经阴道超声在矢状面和横切面上仔细检查对于及时发现该疾病很重要。对于产前诊断为血管前置的病例，建议于临产前行选择性剖宫产术。

编辑：高瑞秋