随着新生儿复苏项目在临床的广泛推广应用以及危重新生儿救治技术的改进，新生儿包括早产儿的存活率明显提高。然而，出生窒息仍然是威胁新生儿生存及预后的重要疾病。出生窒息不仅可以造成新生儿器官和组织不同程度的急性缺氧缺血性损害，甚至造成死亡和严重的神经系统损害和发育障碍、癫痫和认知功能落后。因此，如何早期判别新生儿是否存在出生窒息，进而采取相应的复苏措施，一直是临床医生面临的重要问题。尽管目前国内各单位对新生儿窒息在临床诊断上几乎一致地沿用专著和教科书的经典标准，但不断出现的国内外资料和证据造成了许多不同的对窒息概念的理解甚至争议。本文就此问题特别是Apgar评分和新生儿窒息诊断不同标准的现状进行阐述。
一、出生窒息的临床流行病学 目前，全球每年约有近百万新生儿由于围产期窒息及其相关损害而死亡，新生儿出生窒息已成为5岁以下小儿的第5位主要死因[1]。由于各国社会和经济发展水平的差异，全球不同国家出生窒息的发生率存在明显差异。2011年的资料显示，大部分发达国家出生窒息的发生率明显低于发展中国家，其中日本的发生率最低，仅为0.4‰；其次为大部分西欧和北欧国家，如英国约为2‰；发生率处于中等水平的为部分经济发展比较好的发展中国家如埃及、巴西及南非，发生率约为4‰~7‰；而收入水平较低的国家如尼泊尔、印度等发生率明显较高，约为10‰，部分非洲国家如坦桑尼亚的发生率甚至高达46‰[2]。此外，出生窒息引起的死亡约占新生儿早期死亡的三分之一，占整个新生儿死亡的五分之一；占早产儿死亡的近一半[2]。印度某地区的一项研究发现，造成围产儿死亡的首要原因就是出生窒息[3]。Welaqa等[4]的研究也发现，产伤/窒息、感染和早产是新生儿早期死亡的三大首要病因。最近十余年，我国新生儿复苏项目有了比较普及和深入的推广，但是窒息发生率还是处于全球的中等水平，部分地区仍然比较高，其造成的死亡约占新生儿死亡的20%~30%，死亡顺因约在第二或者第三位。因此，尽管新生儿复苏技术进展迅速，但目前出生窒息造成的死亡特别是造成的早期死亡数量仍然触目惊心，需要临床医生继续加以重视。
二、Apgar评分对出生窒息诊断的意义及对Apgar评分的再评估 20世纪50年代，美国麻醉医生Virginia Apgar提出了Apgar评分的方法，最初目的是用于评估不同分娩方式和麻醉方式对新生儿的影响[5]。随后Apgar评分被广泛用于评估新生儿出生即刻生命功能转换和产科干预的结果。通过临床应用的不断推广，Apgar评分在用于判断出生新生儿生存的可能性，以及是否需要复苏方面的价值得到了不断证实[6]。Apgar评分的出现统一和规范了对新生儿生命功能的临床判断；并且由于评分过程简单和易于操作而很快被全球广泛接受并延续应用。之后的大部分研究结果显示，Apgar评分不仅可用于指导复苏，而且对新生儿的近远期预后均有一定预见作用。同时，Apgar评分的出现及其应用引领了全球对围产期和新生儿缺氧缺血损害病症特别是脑损伤相关机制和治疗学的大量研究[7]。
随着Apgar评分的应用及相关资料积累，学术界逐渐提出了对Apgar评分的再评估（re-evaluation of Apgar's score）问题[8]，主要是对Apgar评分是否反映胎儿在宫内缺氧缺血过程、严重程度以及是否能预见窒息所产生的损害后果，特别是对其预见死亡和后遗损害的质疑，即评估和质疑Apgar评分的准确性和预见性。许多资料显示，Apgar评分与神经发育预后相关性较差，更推动了这种再评估过程。Apgar评分的过程和结果明显和评分者的经验有关，因此评分往往受评分者主观性影响，不同医生对同一患儿所做的评分可能存在一定差别。另一方面，Apgar评分通常对早产儿评分普遍较低，且低评分者是否存在窒息还受胎龄等发育因素影响[9]。研究显示，5 min Apgar评分低而10 min内达到＞4分的新生儿在7岁时出现神经系统损害者仅占1%左右；而在有神经系统损害的儿童中有75%出生时Apgar评分为正常范围。结论是Apgar评分结果与神经系统损害结果并不一致[10]。因此，不断出现的对Apgar评分可靠性进行重新评估的研究报告至20世纪90年代中末期达到高峰，并且以不肯定结果为多。因此，1996年美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）和美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）联合发布声明，在肯定Apgar评分对评估新生儿出生状况有用的同时，明确指出单独应用Apgar评分不能作为低氧血症或产程中不当处理所造成神经系统损害的证据；且在Apgar评分的基础上做出了对出生窒息诊断的新定义，认为临出生时严重至导致急性神经系统损害的“窒息”应该符合以下所有特征：脐动脉血气显示代谢性或混合性酸中毒（pH＜7.00）；Apgar评分＜3分持续5 min以上；早期出现神经系统表现如抽搐、昏迷、肌张力低下；具有多脏器功能损害的证据[9]。必须指出的是，AAP/ACOG提出的包括4方面的完整定义并不代表临床广泛意义上诊断窒息的标准。此后相继出现的不少回顾性队列研究对以上包含4方面概念的窒息定义进行了评估。多数研究结果显示，具备其中2条即可能导致神经系统损害和近远期功能障碍。
应用脐血pH值评估胎儿宫内缺氧状况以及脐血pH值是否有助于出生窒息的诊断也是出生窒息的研究热点。Apgar评分和脐血pH值的相关性研究显示，尽管单独应用Apgar评分的阳性预测值远不及联合应用脐血pH值和Apgar评分，但与单独应用Apgar评分相比，脐血pH值的阳性预测值较低；提示脐血pH值联合Apgar评分在预测围产期脑损伤中具有重要意义[11]。我国在20世纪90年代就有类似的相关研究报道[12]。此外，2001年一项大样本研究显示，不管是早产儿还是足月儿，与Apgar评分为7~10分的患儿比较，5 min Apgar评分越低则病死率越高，其相对危险度远大于10，5 min Apgar评分与新生儿死亡具有非常强的相关性；联合应用Apgar评分与脐血pH值对评估新生儿的死亡危险则相关性更强[13]。近年来，国内也有研究提出对出生窒息的患儿检测脐动脉血气作为诊断依据，认为Apgar评分敏感性较高而特异性较低，而脐动脉血气结果特异性较高而敏感性较低，2者结合可增加对出生窒息判断的准确性[14]。尽管如此，出生时是否能及时得到脐血pH值数据是应用脐动脉血气结果作为临床诊断的基本条件。
在AAP/ACOG发布了对Apgar评分再评估的共同声明之后，对Apgar评分的临床应用价值的评估持续进行着。2009年，美国国家儿童保健和人类发育研究所（National Institute of Child Health and Human Development，NICHD）发表了一项多中心研究，主要内容是观察10 min Apgar评分是否与婴儿早期死亡或2岁时神经系统残障相关。研究纳入胎龄大于36周的患儿，其中90% 1 min Apgar评分为0~2分，10 min Apgar评分明显上升，仅27%患儿为0~2分。研究结果表明，与10 min Apgar评分≥3分的患儿在18~22月龄时发生死亡或残障仅45%相比，10 min Apgar 评分为0、1、2分的患儿的死亡或残障发生率分别为76%，82%和80%（OR=1.45，95%CI：1.22~1.72）[15]。该研究结果显示，对于发生窒息和缺氧缺血性脑病的患儿，在其他检查还不能完善时，10 min Apgar评分为远期预后提供了有用数据。2010年发表的有关Apgar评分与脑性瘫痪（简称脑瘫）发生关系的荷兰全国出生整队列样本研究显示，生后1 min Apgar评分10分者脑瘫发生率为0.1%，5 min Apgar评分＜3分者脑瘫发生率为10.6%（OR=53.1，95%CI：35.2~79.9）。不仅如此，根据出生体重和不同胎龄的分层分析结果也显示，出生时Apgar评分越低，5岁内脑瘫发生率越高[16]。
目前的一些新的证据显示，Apgar评分对预后有一定的预见性，5 min Apgar评分低提示存在抽搐危险，10、15、20 min ＜3分提示神经预后不良。新版的新生儿复苏项目（Neonatal Resuscitation Program，NRP）指南明确指出，Apgar评分应每5分钟重复评估一次，直至20 min。但由于复苏中每次Apgar评分与有自主呼吸婴儿的评分结果可能不符，且评分指标受复苏的影响，因此缺乏对正在复苏婴儿的Apgar评分报告的标准。AAP/ACOG因此推荐Apgar评分的辅助性评分（Apgar评分辅助评分表）。
三、出生窒息诊断的现状和不同标准 在新生儿医学的历程中，经典的窒息临床诊断标准基于Apgar评分，这种描述和标准在经典的教科书和专著中历来如此。但是最近10余年来，特别是从对Apgar评分的再评估开展以后，新生儿出生窒息的诊断进一步出现了不一致的现象。新近数版的国外经典专著及教科书如Nelson Textbook of Pediatrics、Rudolph's Pediatrics以及国际新生儿医学权威专著Avery's Diseases of the Newborn均已不再列有新生儿窒息的专门章节。并且和以往在关键词“Apgar评分”之下有数十条出现在许多章节内容中完全不同的是，该关键词下仅出现数条内容，且涉及此内容的章节极少，主要出现在缺氧缺血性脑病的病理生理中。说明权威专著有故意明显弱化Apgar评分意义的学术趋势。而国内专著如《实用新生儿学》和医学院校教科书仍然著有新生儿窒息的专门章节，并且其诊断标准还是基于Apgar评分。2006年AAP/ACOG再次对Apgar评分的意义进行了新的论述，强调了Apgar评分有其局限性，推荐的窒息诊断标准为1996年AAP/ACOG提到的4项标准[17]。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）颁布的国际疾病编码分类（International Classification of Diseases Codes，ICD）中仍将窒息作为疾病诊断，分类为严重（severe，ICD-9 code 768.5/ ICD10 code21.0）、轻或中度（mild or moderate，ICD-9 code 768.6/ICD10 code21.1）以及非特定性（unspecified， ICD-9 code 768.9/ ICD10 code21.9），其中的诊断标准前2项主要基于Apgar评分，而非特异性诊断则包含了缺氧、窒息、肌张力低下和其他非特定临床表现。
尽管AAP/ACOG的窒息诊断标准克服了由单纯的Apgar评分所导致的主观性和不准确性，但是其中至少2项在出生当时判断是缺乏及时性的。因此存在诊断的滞后性，并且完整的4项指标仅能用于诊断重度窒息、缺氧缺血性脑病和多脏器损害，应用该诊断标准容易出现漏诊，特别是忽略了轻度窒息这一目前出生窒息中的绝大部分临床病例，因此其缺陷显而易见。可能比较合适的是将此标准作为临床前瞻性或回顾性总结研究应用。不再著有关于新生儿窒息专门章节的权威书籍存在学生和初学者从中难以获得临床存在的基本疾病知识和临床诊断基本能力的缺陷。WHO/ICD的标准尽管操作传统经典，但加上其第三类非特定这一诊断也使窒息的诊断有其不准确和扩大的嫌疑。并且WHO/ICD的编码9和10 之间的变化也带来诊断和疾病流行病学统计的不一致。2009年加拿大Dzakpasu等[18]利用1991至2005年加拿大各省出院资料（Discharge Abstract Database，Canadian Institute of Health Information），比较1991年至1993年与1998年至2000年2个不同时期应用ICD-9和ICD-10诊断和评估窒息诊断和窒息相关其他诊断发病率变化，以确定发病变化是否由于ICD编码调整引起；同时应用Nova Scotia Atlee Perinatal Database（NSAPD）数据库（窒息诊断标准自定义：5 min Apgar评分≤3，出生时抑制需要面罩复苏≥3 min，或需要插管，或窒息后抽搐）。研究结果显示，应用ICD编码的出生窒息总体发病率下降（由1995年的58.4‰降低至2003年的5.3‰）；但相反的却带来非特定窒息（unspecified asphyxia）诊断增加了170%（由1991年至1993年的2‰增加至1998年至2000年的5.4‰）。而NSAPD数据库自定义的窒息发病无显著差别（8.8‰与14.3‰，P=0.78)。这一研究结果显示，诊断标准不仅和临床病例的诊治密切相关，且与疾病的真正流行病学数据密切相关。
迄今为止，不断出现的证据对Apgar评分褒贬不一，使基于Apgar评分的窒息诊断受到严峻挑战，新近出现的大样本证据又有明显肯定Apgar评分的作用，包括对近远期预后的判断也具有价值。理想的窒息诊断标准应既反映胎儿缺氧缺血损害程度，指导复苏，且可以预测预后。目前仍缺乏为临床可以采用的及时、准确的“窒息”诊断标准。当前，窒息诊断不够统一的现状影响了疾病统计的真实性及其比较。为了规范新生儿窒息的诊断和治疗，需要加强对围产期缺氧和窒息的大样本研究，为进一步制订规范的临床诊断标准创造条件。
声明：本文发表于《中华围产医学杂志》2015年第9期648-651页。转载请注明出处，违者本刊将依法追责
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