张谦慎 贺红云
518028 南方医科大学附属深圳妇幼保健院新生儿科
近年，世界卫生组织、美国妇产科医师学会和加拿大儿科协会均推荐早产儿出生时采取延迟脐带结扎（delayed cord clamping，DCC）作为促进生理过渡的一部分，以最大限度改善早产儿心脏和脑的血压及灌注，从而改善其近期和远期预后。但有专家担心极早产儿DCC会延迟复苏，从而导致不良结果和不必要的医疗纠纷。大量研究显示，DCC不意味着延迟复苏，脐带完整时的复苏干预（intact cord resuscitation，ICR），包括正压通气、胸外按压、药物、扩容或脐带挤压，完全可以在产床或手术台边同步进行。现重点阐释极早产儿DCC期间床边复苏策略的重要性及最新研究进展。
一、极早产儿DCC的重要性
极早产儿指胎龄＜32周的早产儿，其死亡率是144/1 000活产，而足月儿死亡率为1.8/1 000活产[1]。存活极早产儿中1/4遗留神经系统后遗症，如脑性瘫痪、严重发育迟缓、失明或失聪，严重影响预后[1]。
改善极早产儿生存质量的关键是保证出生时脑和心脏的血流灌注稳定。随着分娩时DCC的实施及DCC可增加胎盘-胎儿输血的证据不断增多，最近世界卫生组织和美国妇产科医师学会均建议采纳这一实践[2-3]。早产儿DCC可增加胎盘输血，有助于血流动力学稳定，降低新生儿脑室内出血和坏死性小肠结肠炎等的发生风险[3]；此外，还可能增加转移各种高浓度的干细胞，这种与生俱来的干细胞疗法可能促进极早产儿的免疫机能和损伤修复能力[4]。在脐带结扎之前允许极早产儿胎盘自体输血，可能对其预后产生重大影响。
二、极早产儿ICR的可行性及最新进展
多数极早产儿生后不可避免地需要复苏支持，以帮助其完成生理过渡[5]。早产儿胎龄越小，需要复苏的可能越大，超早产儿中41%~85%需要支持干预，19%需要强化复苏（包括胸外按压和使用药物）实现心肺稳定[6]。脐带结扎是早产儿复苏的关键部分，在产床边、脐带完整情况下给予初步复苏，要求医疗团队快速做出决定，帮助其完成从胎儿到新生儿的有效过渡。研究显示，脐带完整情况下给予最初复苏步骤（保暖、擦干、清理呼吸道及温柔的触觉刺激），可加速极早产儿自然呼吸的建立，且不影响胎盘输血的效果[3,7]。
DCC并不意味着延迟复苏，DCC期间使用正压通气已经纳入世界卫生组织的新生儿复苏指南。该指南建议，有经验者可在断脐之前启动正压通气[2]。美国妇产科医师学会建议，在条件允许时，所有早产儿均可延迟30~60 s结扎脐带，确保高危新生儿接受足够的胎盘输血[3]。2015年欧洲复苏委员会和英国新生儿复苏指南也建议，所有极早产儿在可能情况下，均可延迟至少1 min结扎脐带[8]。
许多产科和新生儿专家都担心极早产儿DCC可能延迟复苏，从而导致不良结果。但研究表明，极早产儿DCC是可行的，且有助于改善预后。国外研究发现，DCC组极早产儿的Apgar评分、平均入院体温、红细胞增多症的发生率与对照组比较，差异无统计学意义[9-12]。已有研究正在观察完整脐带下的极早产儿复苏效果[13-14]。其中，澳大利亚的一项国际性多中心随机对照研究接近完成（样本量
1 600例）[14]，另一项英国的多中心研究以极早产儿为研究对象，比较20 s内结扎与延迟至少2 min结扎脐带及在母亲床边复苏的效果，结果值得期待[13]。
三、极早产儿ICR策略制订和培训
1.策略制定：国内有条件的医疗机构（具备经过培训的高水平新生儿复苏团队、设备和产儿协作）可根据国内外研究进展和自身条件制订ICR策略。加拿大2006年复苏指南建议，DCC可以扩展到所有符合条件的胎龄23~32周+6的早产儿[15]。建议各地三级围产医学中心针对胎龄＜33周早产儿制订以循证为基础的标准化DCC策略[16]。实施极早产儿ICR策略时，应对胎盘输血技术或组合、DCC病例选择、禁忌证、延迟结扎时间、极早产儿生后体位、剖宫产时的无菌要求、产科/新生儿科/助产士协作及各自职能等做出全面、细致、可行的规定，并定时对该策略进行培训和反馈。
2.多学科团队协作及沟通：ICR策略包括复杂决策和团队协作。产科医生、助产士和新生儿科医生之间的多学科密切合作，对于极早产儿的床边复苏至关重要[17]。极早产儿ICR策略各项细节的讨论、各学科职责和义务、移动复苏平台的准备、新生儿团队与产妇的沟通等，都需要与助产士和产科团队进行沟通。因此，产科团队应及早通知新生儿团队到场，分娩前共同评估ICR禁忌证、设备准备和应急计划。
3.同意和准备：DCC前应获得孕妇书面知情同意，故新生儿团队需要提前15 min与家长谈话，并准备相关物品及设备。为简化知情同意过程，必要时可使用补充书面同意书；也可使用教学视频帮助孕妇了解DCC的意义和流程。
4.人员准备：新生儿团队必须与产科团队密切合作，保证准备工作有条不紊。（1）2位有早产儿复苏经验的新生儿医师；1位新生儿护士或助产士或手术室巡回护士在出生时打开计时器并记录数据。（2）极早产儿娩出时，产科团队立刻让出空间给新生儿团队进行90 s干预，但剖宫产时产科团队应该留在接近手术切口的位置。（3）应告知家长和相关医务人员，DCC期间当孕产妇或极早产儿有意外病情变化时，产科和新生儿团队可在任何时候放弃DCC操作。（4）每次极早产儿ICR后，新生儿和产科团队应回顾DCC经过，为今后工作提出改进建议。
5.复苏平台和设备：实施DCC前必须检查和准备复苏平台和设备。目前国外一些医疗中心使用专门设计的移动平台（BASICS移动平台），以保障在产妇旁边提供极早产儿复苏干预；也可将辐射保暖台移动到产床或手术台边。（1）BASICS移动平台（剖宫产时覆盖无菌铺巾）[18]：是专门为ICR设计的可移动平台，适用于阴道分娩、器械助产及剖宫产等所有分娩方式，允许在产妇骨盆50 cm半径内进行操作，能降到低于产妇截石位的腿部或升到高于手术台位置。该平台使用电动加热床垫提供保温支持，床温可调且升温只需几分钟；有内置计时器，1和5 min时有声音提示进行Apgar评分；配有支柱固定医疗滑轨用于额外设备放置，允许根据医院特定需求增减复苏辅助设施。复苏辅助设备包括安装好的T-组合复苏器、氧气和空气瓶、空氧混合仪、流量计，以及其他设备如负压抽吸设备、心电监护仪（或脉搏氧饱和度仪）、喉镜、复苏气囊（最好是气流充气式气囊）和气管导管等。面罩和T-组合复苏器连接到比色二氧化碳检测器。（2）或是将辐射保暖台移动到产床或手术台边[19]。这种方法适用于没有BASICS移动平台时，但需要更早、更细致的准备（如复苏设备，包括保暖设施、持续气道正压通气设备、空氧混合仪和吸引装置等）和调试。辐射台可能影响手术空间。
6.复苏后安全评估：包括体温异常和严重不良事件报告，并完整记录复苏经过。
7.模拟培训：DCC+ICR引入床边需要多学科的协作，对参加的团队成员技能、沟通和协作要求非常高，只有定期进行模拟培训，才能高效提供极早产儿复苏[20]。模拟训练可使用视频设备模拟阴道分娩和剖宫产术，且可准备各种场景并计时、录像，录像可用于培训和质量审核，确保在正确时间进行适当操作。
8.禁忌证：包括危及生命的胎儿畸形、单绒毛膜或单羊膜囊双胎、多胎、胎盘早剥、前置胎盘、严重胎儿生长受限和严重胎儿窘迫等，各医疗机构可根据现有证据和自身条件规定具体的禁忌证[21]。放弃DCC的指征：极早产儿娩出20 s后，心率、呼吸仍然不正常，且少动，应该停止DCC并立即脐带结扎。发绀是胎儿生后1 min的正常表现，不是放弃DCC的理由。
四、极早产儿阴道分娩时DCC+ICR步骤[22-25]
1.评估适应证：产科和新生儿团队预先评估禁忌证及适应证，并准备应急计划。
2.升高室温：在分娩前增加室温至少到25.0 ℃[26]。
3.准备复苏平台和复苏设备：（1）复苏平台：复苏平台（BASICS移动平台或常规辐射保暖台）由3层组成，从下到上依次为化学加温床垫、手术室预热毛巾、聚乙烯薄膜或塑料袋。操作步骤为移动复苏平台朝向产床并纵向对齐；去除复苏平台朝向产床的挡板；锁定复苏台和产床的滑轮以固定复苏台；调整复苏台和分娩床高度以保持等高；滑动可移动的复苏床垫，一半贴近相邻产妇大腿；通过旋转辐射台上方的加热器，向产妇方向转动45º，以预热复苏床垫。（2）新生儿团队必须与产科团队密切合作，保证准备工作有条不紊。（3）准备辅助复苏设备（见前文）。
4.产科和新生儿团队的站位：极早产儿从产道娩出后立即将复苏平台移近阴道口，产科团队立刻让出空间给新生儿团队进行45~90 s干预（DCC持续时间根据各医疗机构规定），产科团队留在附近。
1或2位新生儿医师尽量接近极早产儿并提供正压通气或持续气道正压通气，确保在DCC期间给予安全有效的通气支持。
5.极早产儿的位置和保暖：分娩后将极早产儿放在移动复苏平台的预热床垫和毛巾上，立即给予塑料袋或聚乙烯薄膜包裹，头部戴帽子，再用热毛巾包裹，以维持体温；必要时给予口鼻吸引及温柔触觉刺激，以刺激呼吸；胎龄24~32周时脐带可能较短（平均长度是30~40 cm），复苏平台和新生儿团队必须非常靠近产妇，故应小心操作，避免牵引脐带。
6. DCC：当极早产儿完全离开子宫，新生儿团队负责报告出生时间，并在45~90 s时通知产科团队，达到预定脐带结扎时间之前由产科医生决定是否需要终止DCC。记录从分娩到结扎的间隔时间。理想情况下，应该每间隔10 s报告1次时间。记录脐带结扎时间，并将极早产儿转移到复苏区按新生儿复苏指南要求进一步复苏。
7.极早产儿复苏：DCC期间极早产儿仍与胎盘相连，并需执行所有复苏流程。在等待脐带结扎时，新生儿复苏组长评估极早产儿心率（通过脐带脉动）和呼吸，同步启动复苏措施。确保呼吸或哭声正常。如果呼吸好可给予持续气道正压通气；呼吸不好时根据复苏指南提供间歇正压通气。如果在干预期间极早产儿呼吸状态发生改变，可相应改变辅助通气方式直到结扎脐带。
8.用氧：所有新生儿初始复苏使用空气，监测脉搏血氧饱和度并根据情况调整氧浓度。DCC结束后极早产儿转移到辐射温暖台进一步完成过渡和稳定，复苏措施遵循新生儿复苏指南[3]。
9.呼吸无改善：如果极早产儿无呼吸，只要心跳正常则可以继续ICR。如果心率持续低，可向极早产儿多次脐带挤血加速血容量的转移。再次检查心率，如果没有改善可以立即结扎脐带，在脐带切断后转移极早产儿至复苏区进一步复苏。
10.复苏后转运：从产房向新生儿重症监护病房转运时，可采用预热转运暖箱。复苏平台只用于DCC期间稳定极早产儿，不能用于转运。
五、极早产儿剖宫产分娩时DCC+ICR步骤[22-25]
1.评估适应证、升高室温、准备复苏平台和复苏设备、DCC及保暖、复苏及转运等同于阴道分娩。
2.无菌：（1）人员：2位新生儿团队成员必须以手术团队相同的方式洗手和穿无菌衣。（2）复苏设备：剖宫产时需要额外注意保持无菌。可能接触手术区域的新生儿复苏平台和设备必须用无菌塑料袖或袋覆盖,复苏床垫覆盖无菌巾；无菌导管从手术台上传到复苏保暖台；备好无菌新生儿面罩、气管插管和喉镜。非无菌的或封闭覆盖的抢救设备包括气囊、二氧化碳探测器、T-组合复苏器，在分娩前从清洁包取出交由新生儿团队使用，使用时注意面罩只能接触新生儿医生双手和极早产儿面部，不能触碰无菌操作领域或相关人员。（3）一旦极早产儿放在复苏台上，不再严格要求无菌，但新生儿团队成员不能重新接触或污染无菌区。
3.剖宫产时产科和新生儿团队的站位：极早产儿娩出后置于覆盖无菌巾的复苏平台，直接横向放置在产妇的骨盆上方；避开无菌术野。极早产儿以塑料袋或聚乙烯薄膜包裹以避免体温过低。复苏设备包括T-组合复苏器、氧气和空气瓶在移动杆上，并接近手术台。
综上所述，尽管ICR对围产多学科团队的沟通、协作和无菌带来一定的挑战，但其益处远大于相关挑战的风险。因此，应重新思考极早产胎儿向新生儿过渡的关键时期的脐带管理，改变极早产儿的复苏模式，通过多学科的支持逐步将实践引入所有产房和分娩中心[18]。有条件的医疗机构可先从较大胎龄阴道分娩早产儿开始实践，严格掌握适应证和禁忌证，并逐步扩展至更小胎龄和剖宫产的极早产儿。
稿件编辑：刘菲
微信编辑：张芙蓉
审核人：李晔
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