作者：张阳，邹丽
单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科
通讯作者：邹丽，电子信箱：xiehezouli@hust.edu.cn
胎儿窘迫（fetal distress）是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状［1］。临床上十分重视对胎儿窘迫的早期诊断和有效处理，但由于目前缺乏统一的诊断标准，检测手段间接以及在产程中难以鉴别“真正的胎儿窘迫”与胎儿生理性改变［2］，因而未能及时诊断和把握好终止妊娠时机，常导致死胎、死产、新生儿窒息等不良围产结局；或一旦怀疑“胎儿窘迫”，医护人员主观地过度干预，导致不必要的产科处理及增高的医源性早产率和剖宫产率。如何适时适度地诊断胎儿窘迫是一个热点研究课题。熟练掌握多种胎儿监护方法，不断累积循证医学证据，能够有效地提高诊断“胎儿窘迫”的准确率。本文综合最新文献，就临床上胎儿窘迫诊断的相关问题作一综述。
2005年美国妇产科医师学会（ACOG）重申“胎儿窘迫”一词作为产前、产时诊断术语的不准确性及非特异性，建议改用“胎儿状况良好（reassuring fetal status）”和“胎儿状况不良（nonreassuring fetal status）”，并随后具体描述其不良表现［如胎心反复出现变异减速、晚期减速、胎儿心动过速或过缓、低生物物理评分（BPP）等］，这样更有利于临床工作的灵活性，动态监测胎儿状况［3］。随后，2008年更新的美国国家儿童保健和人类发育研究所（NICHD）的胎心监护分类系统的指南中，更是删除了上一版本仍在使用的“疑似胎儿受累”“胎儿受累”“胎儿对分娩不耐受”等主观诊断术语［4］。
针对“胎儿窘迫”诊断术语的争议，反映了当前临床工作中诊断胎儿窘迫的主要难点：胎儿宫内状况动态变化，胎儿监护结果可迅速从良好到不良；反之亦然，异常的监护表现可能只是胎儿一过性的生理性调节而非病理状态。因此，围产工作者们对胎儿窘迫的诊断十分谨慎，迫切期望能够找到最佳方法来了解胎儿宫内的真实状况并诊断“胎儿窘迫”。胎儿窘迫有急性和慢性之分，根据国际疾病编码分类第10版的临床修订码（ICD-10-CM），急性胎儿窘迫的编码在068，指产程并发胎儿窘迫；慢性胎儿窘迫的编码在036，属于针对已知或可疑的胎儿宫内状况不良给予的孕产妇医疗手段，多因母体妊娠合并症或并发症所致，主要发生在妊娠晚期并常延续至临产，病情加重时常表现为急性胎儿窘迫。慢性胎儿窘迫可针对孕妇病情特点及严重程度、孕周、胎儿成熟度和缺氧程度综合拟定处理方案；而一旦加重表现为急性胎儿窘迫，即使采取了果断解救措施，新生儿仍可能预后不良。
ICD-10-CM的胎儿窘迫诊断仍基于胎儿低氧血症和代谢性酸中毒，排除了胎心监护异常及羊水粪染等，由此可见，胎儿血样血气分析（fetal blood sampling，FBS）是最佳诊断方法。FBS虽可用于确诊，但由于胎儿窘迫危害严重，需要早期发现，往往预判比确诊更加重要，故FBS临床实用价值较低。针对胎儿窘迫，目前有多种产前产时胎儿监护，想要寻找最佳诊断方法，需评价与比较各项胎儿监护手段，不但要考虑其灵敏度和特异度，而且要考虑其安全性和临床实用性。下面针对诊断胎儿窘迫的几个关键问题重点展开讨论。
2.1 胎动 胎动减少或消失与多种不良围产结局关系密切。母体感知胎动过度与急性胎儿窘迫和晚期胎死宫内也有联系［5-6］，特别是胎动突然增加或增强，称为胎动急剧。胎动急剧后停止，往往提示胎儿因急性缺氧而死亡。目前临床上尚无理想的胎动计数方法，也缺乏公认的胎动减少的定义。2018年加拿大妇产科医师学会（SOGC）提出［7］：孕妇感知胎动≤6次/2h后应立即前往产科行进一步的母胎状况评估。2018年澳大利亚国家健康与医学研究理事会（NHMRC）联合澳大利亚和新西兰围产学会（PSANZ）则认为［8］：孕妇对胎动减少（包括强度、特点或持续时间）的主观感觉比任何一个定量计数胎动的方法更具临床意义。胎动计数易受胎儿睡眠觉醒周期、孕周、情绪、药物等多种因素影响［9］。2018年一项纳入409 175名孕妇的随机临床试验发现：孕期胎动计数不能降低死胎发生率［10］。然而，胎动减少是提示胎儿可能宫内状况不良甚至死胎的第一信号，不容忽视。围产工作者应指导孕妇重视胎动并熟悉自身的胎动规律，且告知孕妇感知胎动对胎儿健康状况评估的重要性［11］。 2.2 电子胎心监护 电子胎心监护（EFM）又称胎心宫缩图（CTG），包括无应激试验（NST）和宫缩应力试验。 常见的EFM异常图形包括NST无反应型、减速、心动过速或过缓和基线变异不良等，具体表现参见《2015年中国电子胎心监护应用专家共识》［12］。其中，产科医生应提高对基线变异的重视。基线变异是评估胎儿心脏功能的重要指标，反映了从脑干到自主神经系统至心脏的冲动传导和胎儿氧合状态。显著变异可见于胎动频繁及急性缺氧早期，微小变异和变异缺失往往提示胎儿储备能力下降，是存在酸中毒的重要参考指标。正弦波是一种特殊的基线变异，表现为明显、光滑的类正弦波形，常提示胎儿溶血、胎儿严重缺氧等不良状况。 出现微小变异或缺失时，一定要持续监护和再评估，评估时需考虑宫缩、孕周、脐带因素和胎儿睡眠觉醒周期等影响因素，必要时实施宫内复苏措施。（1）宫缩：宫缩时出现的基线变异减少，持续时间短且恢复迅速。（2）脐带因素：与宫缩无关且迅速恢复的变异减少，可能是脐带受压引起急性缺氧，可改变孕妇体位后再观察。（3）胎儿睡眠觉醒周期：单独的微小变异或缺失还可能与胎儿睡眠觉醒周期相关，胎儿深度睡眠时，基线变异常在正常范围下限，但基线振幅也很少＜5bpm，可尝试声震刺激后再观察。根据胎儿睡眠时间的规律，持续＞1h的无法解释的微小变异表明胎儿可能出现酸中毒；胎儿睡眠期还会出现类似正弦波的波形，鉴别方法是观察是否存在胎动和胎动后的加速以及加速持续时间长短。 异常的基线变异合并其他异常胎心图形时，诊断胎儿窘迫的准确性更高。（1）单独出现的微小变异持续≥30min，应采取胎儿宫内复苏后再观察；如≥90min，应实施FBS确认胎儿酸碱状况。（2）微小变异持续≥30min，且伴有胎儿心动过速或胎心基线＜100bpm或变异减速或晚期减速时，采取宫内复苏措施，并考虑尽快娩出胎儿。（3）一旦出现变异缺失合并反复性晚期减速或反复性变异减速或胎心基线＜110bpm以及胎心正弦波形，提示胎儿缺氧严重，此时已非常明确胎儿宫内状况不良，无需进一步检查，立即抢救胎儿。 使用计算机解读EFM结果可以评价短变异（STV），计算减速面积。STV是指每一次胎心搏动至下一次胎心搏动瞬时的胎心率改变，即每一搏胎心率数值与下一搏胎心率数值之差，STV估测的是2次心脏收缩时间的间隔，以毫秒（ms）为单位。研究显示：STV＜3.0ms与死胎和严重新生儿酸中毒显著相关［13］。EFM图形的总减速面积（减速面积≈1/2×减速深度×持续时间）是预测酸中毒的良好指标（减速面积=0.76），而总减速面积（减速面积=0.77）合并持续10min的心动过速是预测新生儿发病率的最佳模型［14］。减速面积预测新生儿酸中毒的特异度较高，但敏感度欠佳，联合更多的图形特点如基线变异等读图可以提高敏感度。STV和减速面积等图形特征能克服肉眼分析EFM的主观性，但目前国内尚未推广该项技术，仍有待进一步研究。2.3 改良BPP 2018年NHMRC/PSANZ指南认为：出现EFM异常时应进一步给予评估；超声评估胎儿生物物理状况以及羊水量检查可考虑作为首选。传统的BPP常用Manning 5项评分法，由NST及超声观察胎儿呼吸运动、胎动、胎儿张力和羊水最大暗区垂直深度所构成，并进行综合评分。由于传统的BPP评分耗时耗力，2014年ACOG胎儿产前监护指南提出了更实用的改良BPP，仅包括反映短期内胎儿酸碱平衡状态的NST和反映较长时间内胎盘功能的羊水量的2项评估：如果NST为反应型且羊水深度＞2cm，认为正常;如果NST为无反应型和（或）羊水深度＜2cm，则视为异常［15］。改良BPP简便省时，诊断胎儿窘迫的灵敏度为73.68%［16］。注意诊断羊水过少时，首先保证胎膜完整，排除胎儿泌尿系统畸形和孕妇使用吲哚美辛。2.4 血流动力学检测 超声监测脐动脉（UA）血流指数有助于降低围产儿死亡率和剖宫产率，改善胎儿预后［17］。胎儿缺氧早期脑血流量代偿性增加，即胎儿“脑保护效应”，出现于脐血流改变和晚期减速的前2~3周，故胎儿大脑中动脉（MCA） 血流指数变化比胎儿宫内缺氧出现得更早、更敏感［18］。但急性缺氧时，胎儿血流重分布代偿机制失效，故MCA在识别急性胎儿窘迫中价值不大［19］。 脑-胎盘率（C/P）是大脑中动脉搏动指数（PI）与脐动脉PI之比。大脑中动脉PI反映胎儿大脑血管扩张程度及脑动脉血流量，是胎儿缺氧及酸中毒的指标；脐动脉PI则反映胎盘血管阻力、胎盘灌注变化及预测胎儿缺氧状况。正常妊娠的C/P平均约为1.8~1.9，C/P降低与EFM异常和羊水粪染等胎儿宫内不良状况以及多种新生儿不良结局（低Apgar评分和酸中毒等）显著相关［20］；C/P显著减低（C/P＜1）提示严重胎儿窘迫，需行紧急剖宫产［21］。在预测不良围产结局和胎儿窘迫所致的紧急剖宫产方面，C/P较单用UA或者MCA指标更有价值［22］。2.5 ST段分析（STAN） 胎儿心电图是一种非侵入性检查手段，其原理与成人心电图相似。由于胎儿心脏对缺血缺氧极为敏感，通过电脑进行胎儿心电图STAN，可反映胎心瞬间细微变化，及早提示胎儿宫内不良状况。STAN评价系统包括CTG和ST两个方面，需同时结合CTG图像和STAN结果以指导产科进一步干预［23］。由于CTG假阳性率高，出现CTG异常时，结合STAN可对胎儿的缺氧程度提供更精确的信息。研究显示，与单独使用CTG相比，联用CTG和STAN可显著减少其他侵入性检查如 FBS 的使用，阴道助产率也有轻微下降，但对重度代谢性酸中毒等多种不良围产结局的发生率无明显影响［24］。故STAN的临床应用价值仍需更多循证医学证据支持。2.6 FBS FBS被认为是目前唯一客观且可定量分析胎儿娩出前是否存在缺氧和酸中毒的方法，其中最常用的指标是pH值和碱剩余。目前国际共识的胎血pH值和乳酸测量值的意义见表1，除此之外，也可采用脐动脉血碱剩余≤－12mmol/L作为诊断胎儿酸中毒的截断值。脐动脉血碱剩余＜－12mmol/L但≥－16mmol/L时，新生儿中重度脑病和呼吸系统疾病等并发症的发生率显著增加至10%；脐动脉血碱剩余＜－16mmol/L时，并发症的发生率更高，可达40%［25］。由于缺氧状态下胎儿乳酸增加先于pH值降低，且持续时间更长，故脐动脉血乳酸水平在诊断胎儿酸中毒方面更为灵敏，预测新生儿不良结局方面优于pH值和碱剩余［26-28］。 FBS的操作时机十分重要。2015年国际妇产科联盟产时胎儿监护指南指出：胎心监护持续异常，20~30min内需行FBS，FBS结果显示正常则通常无需进一步处理，但若胎心监护仍一直处于异常状态，60min内还需再次行FBS；至少3次FBS结果正常的情况下，即使胎心监护持续异常，60%仍可安全地阴道分娩［29］。2.7 胎儿监护联合使用 胎儿监护结果的假阴性率很低，正常结果可靠性很高，但假阳性率高，阳性预测值低［15］。联合多种胎儿监护方法可以提高阴性预测值，降低围产期不良事件发生率，避免单一结果异常导致的过度干预，例如CTG和C/P联用与单用CTG相比［30］，可降低新生儿5min Apgar评分＜7分的发生率，且胎儿酸中毒所致的剖宫产率也明显降低；改良BPP和UA血流指数联用与单用UA血流指数或单用改良BPP相比［31］，提高了预测胎儿窘迫的灵敏度和阴性预测值，但以上试验结果的差异仍不够显著，证据等级不够高。2.8 胎儿监护应用小结 胎动意义虽然有限，但母体可以随时监测，胎动异常是“第一信号”，提示进一步行EFM或改良BPP；EFM对预测胎儿正常酸碱平衡具有较高的灵敏度，但对酸中毒和神经系统损伤的阳性预测值低，不能改善围产儿结局，还会导致剖宫产率和阴道助产率升高［32］。但EFM是目前我国对胎儿宫内状态评估的主要手段，注意结合母胎是否存在高危因素及产程进展等方面对EFM图形进行综合分析，其中关注基线变异，计算减速面积，有助于及早地判断胎儿酸中毒；胎儿血流动力学检测中， C/P较单用UA或MCA多普勒血流指数对胎儿酸中毒的预测价值更高；胎动过度或急剧、胎心基线变异显著等预示可能发生急性胎儿窘迫；分析基线变异、MCA血流指数、胎儿心电图STAN能够更早地发现胎儿酸中毒；一旦出现EFM Ⅲ类图形［12］、UA舒张末期血流缺失或反流、静脉导管缺失等严重异常表现，则明确胎儿酸中毒，应立即抢救胎儿［33］；只有FBS对胎儿窘迫具有确诊意义，但其临床应用价值有待进一步研究，目前国内尚未普及，一般多用于产后修复性诊断。综上所述，目前临床上并没有公认的诊断胎儿窘迫的最佳方法，每种监测方法都有其临床适用性及局限性，但其中基线变异和脑-胎盘率等指标对胎儿窘迫预测价值较高，一定程度上可以提高诊断的准确性。胎儿窘迫一旦漏诊，后果往往极其严重，在目前确诊困难的情况下，适当的过度诊断似乎可以避免严重不良后果，但我们应当认识到：过度诊断会导致剖宫产率增高等产科过度医疗。总而言之，解决诊断胎儿窘迫的相关问题的关键，还是需要更大规模、更高质量的随机对照试验（RCT）研究来评价多种胎儿监护方法。
