作者：张超 郁葱 樊林
重庆医科大学口腔无痛治疗中心
口腔治疗的多个操作过程都可能引起疼痛的感觉，因此良好有效的疼痛控制是必不可少的。这不仅保障了治疗过程的顺利进行，也提高了患者后续治疗的依从性，并降低牙科恐惧症的发生率。
局麻药是指通过抑制周围神经末梢兴奋性或抑制神经传导过程使躯体的一部分区域感觉丧失的药物。局部麻醉与全身麻醉相比较，具有仅使局部组织丧失痛觉而保持意识清醒的特点，因此更适用于口腔门诊的临床工作。
将局麻药运用于患者的这一过程称为口腔局麻操作，进行正确有效的口腔局麻操作是局麻药产生镇痛效果的保障。然而在多数患者的眼里，医师进行局麻操作本身就会带来强烈的疼痛感。
现代的口腔疼痛控制应当更加注意患者的全方位感受，因此本文将对口腔局麻操作过程中引起患者疼痛的原因进行分析，以帮助医师们在临床工作中减轻局麻操作引起的疼痛感，力求在口腔治疗的全过程达到无痛的效果，提高患者就诊时的舒适度及满意度。
牙科焦虑症
牙科焦虑症指的是一组与牙科诊疗相关的异常心理、生理及行为状态，表现为患者在治疗前、治疗期间的紧张、焦虑、恐惧与牙科治疗相关的心理状况，不能控制自己的情绪和行为等。患者还会因此出现避医行为，不愿接受牙科诊疗和检查，不愿配合医师的诊疗工作等等。
对这类患者进行口腔局部麻醉操作时，可能因为患者自身的不良心理因素，而加重医师操作时的疼痛感。因此在治疗前及治疗过程中，减轻患者的这种焦虑紧张情绪是有很大的裨益。
如何缓解患者焦虑情绪
那么，如何有效地减轻患者的焦虑紧张感呢？
心理行为治疗 主要包括沟通建立信任，讲解演示诊疗过程，治疗内容从简单到复杂的逐步深入脱敏法等等。
药物镇静治疗 包括笑气、口服镇静药物、静脉镇静药物等等，镇静技术治疗牙科恐惧效果十分确定。不同的镇静技术各有优缺点及适应证，需要根据患者情况及诊疗具体内容加以选择。
图1 局麻前笑气辅助镇静镇痛
含有亚硫酸盐的防腐剂
含有肾上腺素的局麻药中通常都加入有亚硫酸盐的防腐剂，这类防腐剂会使局麻药的pH值下降（pH值3.3~4.0）。pH值越低的局麻药注射进入局部组织后对组织的刺激性会越大，因此会增加局麻操作时的疼痛感。
因此使用不含肾上腺素的局麻药（pH：5.5~6.0）注射时的疼痛感会轻微一些。究竟选择何种局麻药就需要根据病例具体治疗方案、需要麻醉的具体时间以及是否需要止血而定。
注意局麻药的无菌保存
对于目前市面上使用的卡式安瓿，不少医师认为在将安瓿安装在注射器上时应当浸泡在酒精溶液或碘伏溶液中进行消毒。殊不知这样的操作会使酒精或碘伏沿着安瓿的橡胶隔膜进入局麻药溶液中而造成污染，注射进局部组织后引起组织的刺激和疼痛感。因此临床使用前不需要对卡式安瓿进行特殊的准备，或仅需用浸有乙醇的纱布擦拭橡胶膜。
室温避光保存
局麻药应当保存在室温避光的条件下。
部分医师认为室温条件下局麻药溶液注射进组织可能造成不适感，遂对局麻药进行加热。实际上这样做可能会出现问题。局麻药过度加热可能导致患者的不适和热敏感的血管收缩剂破坏（使麻醉时间缩短）。
如果局麻药的温度在27摄氏度及以上时，患者可能会抱怨太热或有烧灼感。也有证据表明，玻璃卡式安瓿由加温器取出，置入注射器后局麻药的温度已降至近似于室温。因此加温器的使用并非必须，已不推荐。
如果一个患者需要多次注射局麻药，同一个注射针经过多次注射后会使针头变钝，从而引起注射针刺破黏膜的疼痛感加重。因此对于这类需要多次注射的患者，应当更换全新的锐利的针头，以避免这类情况的发生，减少患者的疼痛感。另外一些带有钩刺的针头从组织里拔出时，可能产生疼痛。因此在进行注射前应当检查注射针的针尖情况。
注射的速度与压力与患者的疼痛感
注射的速度过快或造成的局部压力过大都能明显增加患者的疼痛感。如果注射过程中能保持一个缓慢的速度及控制局部压力，就会大大减轻这种感觉。然而，传统的手推式注射器，很难精确的控制注射的速度及压力，通常会造成注射速度过快的情况，在腭部注射时也会引起局部压力过大。因此计算机控制下局部麻醉药注射系统（ computer-controlled local anesthesia delivery system, CCLADs）应运而生。
计算机控制下局部麻醉药注射系统
计算机控制下局部麻醉药注射系统在1997年由弗雷德曼（Friedman）和赫曼（Hochman）首先报道。 CCLADs通过精确的控制药物的流速，使药液以持续、稳定、适宜的速度进入组织，使局部的压力保持在痛阈以下，从而降低注射时的疼痛感。
传统的牙科注射器需要操作者同时控制药物的注射和穿刺针的移动。如果操作者在注射过程中不能精确控制这些动态变化，就会使注射技术产生折扣。
1997年第一部计算机控制下局部麻醉药注射系统应用于牙科。这个系统能使牙科医生用指尖精确控制注射针的定位和用脚踏控制局部麻醉药的注射。注射流速由计算机控制。与传统的人工注射器相比， CCLADs能将疼痛的感知减少2~3倍。
图2 计算机控制下局部麻醉药注射系统（SLEEPERONE）对患者进行局麻操作
市面上的CCLADs
现在市面上的计算机控制下局部麻醉药注射系统的种类也越来越多，它们统一的特点就是通过对局麻药流速的精确控制，减轻注射时的疼痛感。
计算机控制下局部麻醉药注射系统不仅能有效地减轻疼痛，还能有效避免传统注射时因注射速度过快造成的局麻药快速吸收入血而引起的局麻药中毒的表现，因此计算机控制下局部麻醉药注射系统与传统注射方法相比将会更加安全。
图3 各类计算机控制下局部麻醉药注射系统
通常在进行局部浸润麻醉时，腭侧注射时的疼痛感比唇颊侧注射的疼痛感明显。对患者来说，腭部注射是一个创伤性很强的感受，对医生来说，腭部注射的操作是牙科治疗中最具创伤性的治疗之一。然而医生不能因为这样的情况就进行马虎的操作，不能认为“腭部注射总是会痛”，所以放松了无痛操作的警惕思维。我们应当随时保持谨慎的态度，坚持无痛操作的原则，即使是进行腭侧的注射时，也不应当放松警惕。
那么如何做到无创腭部注射呢？计算机控制下局部麻醉药注射系统（ computer-controlled local anesthesia delivery system, CCLADs）的出现，使无痛的腭部注射变得简单。
麻醉操作时具体注意事项：
注射前的镇静镇痛处理（如笑气的使用）。
进针部位使用足够的表面麻醉（表面麻醉药保持与软组织接触至少2 min）。
进针之前和进针的过程中以及注射的时候使用压迫麻醉。压迫麻醉可以通过在注射部位用一个硬的物体（棉签）施压来获得，棉棒压迫应足够坚实，使局部组织缺血及强烈的受压感觉（能忍受的钝感，而非尖锐的疼痛）。
缓慢注射局麻药。
对自己的操作有信心，相信自己能完成无痛的操作。
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