近期，丁香园特邀北京大学第三医院骨科颅椎外科专业组组长王超主任医师，就「寰枢关节不稳及脱位的手术策略」为题进行了一期微访谈，一起来看看有哪些精彩问答吧。
问题一：
王老师，您好！有如下问题向您请教！
1．关于寰枢椎置钉您是采用的何种方式？术中骨膜下推开椎动脉沟内椎动脉最多向外暴露多少是安全的？有哪些技巧可以避免损伤椎动脉？
2．当寰椎后弓高度小于 4 mm 时您又是采用什么方法置钉的呢？
3．如何避免损伤 C1、2 之间的静脉丛？
4．对于难复型 C1、2 脱位您前路松解到什么程度，怎么去判断松解到位了？翻转体位时采取什么临时固定措施以保证神经功能不受伤害？
王超主任答：
寰椎置钉大多采用 Hams 方式，即直接在寰椎后弓下向侧块穿刺置钉。骨膜下剥离，向下推开 C2 根及静脉丛。这一步不涉及位于寰椎后弓上方椎动脉沟内的椎动脉。
在冠状面上，用神经剥离器探及寰椎椎弓根内缘，以决定螺钉的入点。穿刺点只要不过于偏外，就可避免损伤椎动脉。只有寰椎后弓很粗大、宽厚的病例，才做经寰椎椎弓根的穿刺置钉。
先用直径 1 毫米的钻头磨出一个洞，然后用手锥经寰椎椎弓根向寰椎侧块穿刺置钉。静脉丛在推开时即可能出血，用止血纱布（速即纱）包裹明胶海绵成为香烟的过滤嘴状，用于压迫止血，效果很好。
若寰枢侧块间隙已经张得很大，且可以用刮勺将齿突尖挑起，那松解就到位了。翻身时由术者亲自握住牵引弓，以轴向牵拉，先将被术者平移到转运车上，然后翻身俯卧到手术床上，注意保持头与身体同轴旋转。
前路松解术我已完成 648 例，无一例因为翻身而损伤脊髓。
问题二：
王教授，想知道寰枢关节半脱位如果复位不成功或者间隙过分大，今后的注意事项有哪些？横韧带损伤磁共振能观察到是什么样子吗？谢谢！
王超主任答：
只有在齿突不连或寰椎横韧带松弛的情况下，寰枢关节才会出现不稳定。寰枢关节不稳在一段时间后可能形成脱位（即寰椎前移位，用力仰头也不能复位了）。
寰枢关节不存在「半脱位」。若屈颈侧位 X 线片见寰齿前间隙增大，就说明寰椎横韧带失去功能了，就须做寰枢关节融合术。用磁共振观察寰椎横韧带是否受损还在研究阶段，临床上不能作为诊断依据，不可靠。
问题三：
王教授，能否向大家传授颈 1，2 植钉技巧，谢谢，哈哈～
王超主任答：
对颈 1 置钉，绝大多数病例我用的都是寰椎侧块直接置钉法（即 Hams 或 Goel 技术）。
若寰椎后弓很宽厚，那就在后弓对应椎弓根的部位（通过用神经剥离子探寰椎椎弓根内缘来确定入钉点）用小的磨钻头磨出钉道入口，用手锥经寰椎椎弓根向侧块穿刺。
颈 2 椎弓根的置钉相对容易，椎弓根可以直视到。用磨钻开口后，用手锥沿椎弓根髓腔进入，手锥尖贴着椎弓根内、上皮质深入，尽量避开位于外下方的椎动脉。
问题四：
您做的 C1-2 后外侧植骨的融合率有研究过么？本院所做的后外侧植骨融合率有人随访过，大概 80 左右，所以为了提高植骨融合率，本院现在除了做后外侧植骨，还做 C1-2 关节突间植骨，您觉得有必要么？谢谢解答。
王超主任答：
我已做过的 1500 多例后路寰枢融合术，都用取自髂后上嵴的颗粒状松质骨，置于寰椎与枢椎后弓间，融合成功率在 98% 以上。
我从不做寰枢侧块关节间隙的植骨。由于有静脉丛及颈 2 神经根的阻挡，那里不容易做植骨，也没有必要那样做。
问题五：
王超教授您好，非常感谢百忙之中给我们提问的机会。请问寰枢椎脱位术中使用 Mayfield 头架固定还是需要持续牵引的颅骨牵引？如果只有头架复位是否会差一些？
王超主任答：
Mayfield 头架只能用于寰枢关节不稳的病例，特别适合于寰椎在颈椎中立位处于后移状态的病例。这样，手术时将被术者的头颈固定在屈颈位（在此姿态下寰椎能良好复位），便于手术操作。
对于寰枢关节脱位的病例（即寰椎前移，用力仰头不能复位者），必须用能将被术者额部托起的那种头架，不影响术中做颅骨牵引。对脱位的被术者用 Mayfield 头架术中复位会比较困难。
问题六：
我想请教一下： 初入骨科大门，如何学好骨科呢？一入骨科深似海。请王老师结合自己的个人经历向我们晚辈传授下经验。
王超主任答：
当代骨科可以分为关节及脊柱两大学科，差异性很大，我只能谈一谈脊柱外科的入门经验。
多看书、多上手术、多接触病人，这是一般的经验。最重要的是，一定不要迷信权威、大腕，他们的说法或做法不一定有道理，一定要有独立思考能力。
做任何一项操作（甚至动作）都要有道理。比如，在台上用吸引器，见血就吸，让手术野总是保持很干净，这就不对了。
用吸引器吸血是为了让术者看清楚操作部所在，如果他在做其它事（如：准备内固定、看影像片等）就不应再吸血了，而应用纱布压迫止血。
脊柱后正中入路手术，切开皮肤后用电刀从椎板上剥离肌肉，这就是错误的操作。应该用钢刀切开项韧带（或棘上韧带），再用纱布推挤，将肌肉剥离椎板，使肌肉尽量保持新鲜，不被烧灼。这样，切口才能良好愈合。
有书上说，麻醉下颅骨牵引只能用 2-4 公斤，但实际情况是，重量小于 6 公斤几乎无效。
问题七：
有两个问题请教王教授：
1．您如何评价谭明生老师的寰椎椎弓根可视置钉法？您觉得 Hams 法和经后弓的椎弓根螺钉生物力学有差异吗？您不剥离椎动脉沟内的椎动脉是否觉得这个步骤很危险？或没有必要？
2．C2 椎动脉高跨术中延长固定几个节段方可满足临床需要？非常感谢！
王超主任答：
所谓「寰椎椎弓根可视置钉法」就是将寰椎侧块螺钉的入点提高一些，主要的好处在入点可直视，对螺钉的稳定性增加有限，意义不大。
由于寰椎椎弓根很薄，钉道不可能穿透椎弓根骨质而不破出骨皮质。国外有学者形象地称这种方法为 Notching 法。也就是，手锥在寰椎椎弓根下缘划出一道沟，之后进入寰椎侧块。
严格意义上讲，寰椎只有侧块螺钉，没有什么「椎弓根螺钉」。Hams 法和经后弓的椎弓根螺钉生物力学有差异，但临床意义不大，螺钉仅在寰椎侧块就很结实了。
寰椎椎动脉沟在后弓的上方，穿刺置钉应在后弓下半份以下，与其上的椎动脉关系不大，所以不须剥离椎动脉。
对枢椎椎动脉高跨病例可以用短螺钉安置在枢椎椎弓根，或做枢椎棘突椎板置钉，一般不做下颈椎的延长固定。
问题八：
颅底凹陷合并寰枢椎脱位，您有什么好的办法？
王超教授：
你说的这种病例多合并寰椎枕化畸形，须纠正的是寰枢关节脱位。可以用单纯后路手术，或经口咽松解寰枢关节结合后路手术得到寰枢关节的解剖复位。我做这样的手术用钉板装置，有很好的复位作用。
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