病例回顾
患者，男，13 岁，因「反复腹痛 3 年」就诊。
2013 年 12 月曾因腹痛就诊，诊治过程如下：疼痛部位脐周偏上，腹部 B 超提示脐周右侧探及多个淋巴结，大者约 17×6 mm 大小。血常规提示 WBC 11.6 × 10*9/L，N 69%。诊断：急性肠系膜淋巴结炎。予以口服头孢克肟 1 周病情好转，之后反复发作。
2014 年 5 月再次腹痛就诊，腹部 B 超显示淋巴结 17 × 9 mm 大小，考虑急性肠系膜淋巴结炎，抗感染治疗好转后仍然反复发作，患者曾先后在多家医院就诊，诊断肠系膜淋巴结炎，但病情总是反复发作。
（1）病情分析
本例患者的诊断思路其实就是腹痛的鉴别诊断问题 [1]（参考图 1）。患者第 1 次因腹痛于门诊就诊，腹部 B 超检查符合肠系膜淋巴结肿大的诊断标准，结合临床症状，诊断急性肠系膜淋巴结炎，给予抗菌药物治疗后病情缓解，如果此后患者无腹痛发作，急性肠系膜淋巴结炎的诊断似乎可以成立。但该患者此后腹痛症状反复发作，经久不愈，提示肠系膜淋巴结炎的诊断值得商榷。
仔细对照急性肠系膜淋巴结炎的诊断标准：①具有肠系膜淋巴结炎的临床表现（发热、腹痛、恶心呕吐等）；②影像学检查有淋巴结肿大的证据；③发病前多有上呼吸道感染病史，血常规检查可见白细胞计数正常或轻度升高，排除其他引起肠系膜淋巴结肿大的疾病如阑尾炎、肠套叠及其他少见疾病如淋巴瘤等 [3, 4]。
发现该患者至多只符合①②两条，患者无发热，无上呼吸道感染感染病史，并且肠系膜淋巴结肿大不等于肠系膜淋巴结炎，需要排除其他引起肠系膜淋巴结肿大的原因。此外，肠系膜淋巴结炎似乎都属于急性腹痛的范畴，临床上一般很少有慢性腹痛而考虑肠系膜淋巴结炎的（参考图 1），而该患者多次反复腹痛，病史 3 年，显然属于慢性腹痛范畴。
（2）胃镜检查
鉴于以上疑点，患者腹痛部位在脐周偏上，考虑胃部原因不能排除，予以行胃镜检查。
报告提示：① 慢性浅表性胃炎；② 十二指肠球部巨大溃疡，Hp 阳性（见图 2）；③ 胆汁反流。患者粪便常规检查：隐血阳性；血常规检查 Hb 97 g/L。
予以口服奥美拉唑、阿莫西林克拉维酸钾、克拉霉素三联根治疗法及铁剂口服，8 周后复查胃镜，病灶明显好转，复查血常规血红蛋白上升，随访 18 个月，无腹痛发作。
图 1 腹痛常见病因及其鉴别
图 3 治疗后 8 周复查胃镜显示十二指肠球部溃疡明显好转
了解儿童消化性溃疡
（1）流行病学
由于儿童消化性溃疡的临床症状与成人相比缺乏典型表现，多数无典型的周期性、节律性腹痛，饥饿痛、夜间痛的表现也极少见，而胃镜检查在儿科患者的应用受到限制，所以临床极易误诊、漏诊。
但近二十年以来，随着胃镜在儿科临床应用以来，消化性溃疡检出率不断上升，查建忠等报道儿童消化性溃疡的检出率可达 10%～20%，所以临床并不少见。
（2）临床分型
儿童消化性溃疡分为：① 原发性原发性溃疡，又称特发性溃疡，一般呈慢性，以十二指肠溃疡为主，学龄儿童多见。② 继发性溃疡，又称为应激性溃疡，发病部位主要在胃，多见于颅脑外伤、严重烧伤、失血性休克或其他危重症患儿，新生儿及 5 岁以下小儿多见，早期唯一的临床表现为无痛性大量出血。
（3）临床表现与特点
一般来说，儿童消化性溃疡临床表现明显不如成人患者典型，而且，年龄越小越不典型。
学龄前期与学龄期儿童儿童消化性溃疡有以下特点：① 腹痛症状不典型，常缺乏消化性溃疡的规律性性腹痛或饥饿痛等典型特征；② 腹痛部位以脐周为主，这与成人消化性溃疡腹痛部位多位于剑突下、上腹部不同；③ 发病年龄以 6 岁以上多见，6 岁以下发病率明显较低；④ 并发症多见，有报道儿童消化性溃疡有 1/4 病例因出现并发症就诊时而发现，最多见的并发症是上消化道出血。本例患儿粪便隐血阳性，伴有轻度贫血，提示溃疡活动，有消化道出血，但胃镜检查确诊之前也未引起重视，值得借鉴。
（4）鉴别诊断
尽管肠系膜淋巴结炎多属急性发病，然而，临床实际情况是：很多慢性反复腹痛的患儿都常有被诊断肠系膜淋巴结炎的遭遇，可能是腹部 B 超检查方便易行，并且检查中肠系膜淋巴结肿大的阳性率高有关。少数出现消化道出血的病例需注意与美克耳憇室炎、坏死性结肠炎、凝血功能异常鉴别。
小结
（1）慢性腹痛病例，肠系膜淋巴结炎的可能性实际较小，临床上需要注意寻找肠系膜淋巴结肿大的原因，而不应满足于肠系膜淋巴结炎的诊断；
（2）消化性溃疡是学龄儿童慢性腹痛的常见病因之一，对于疑似病例需行胃镜检查；
（3）消化道出血是儿童消化性溃疡的最常见并发症，部分患儿可以是消化性溃疡的首次就诊原因，需引起重视。
参考文献
[1] 陈洁. 儿童腹痛的临床评估 [J]. 中国实用儿科杂志,2014(05):321-325.
[2] 李士星，姜爽爽. 超声检查小儿肠系膜淋巴结肿大的临床意义 [J]. 中国实用儿科杂志,2014(05):357-360.
[3] 张莉娜，金玉. 儿童急性肠系膜淋巴结炎 [J]. 中国实用儿科杂志,2014(05):384-388.
[4] 蒋丽蓉. 小儿消化性溃疡病诊断治疗进展 [J]. 临床儿科杂志,2007(11):957-960.
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