胸胁苦满也是临床上相当常见的一种腹证。“苦”是痛苦，困扰的意思，“满”是胀满、闷满的意思，这一点古今中日的医家基本上没有争议。关于胸胁苦满的定义，大塚敬节认为自觉症状是患者自觉胸胁部胀满不适，他觉症状是按压季肋部有明显抵抗感，同时（或）患者被按压时自觉呼吸困难。后世对此的认识基本是一致的，仅在一些细节上有差别，我总结了先贤的说法，重新给胸胁苦满下了定义，如下：
自觉症状：胸胁部、季肋下胀满不适感，或伴有疼痛
他觉症状：1、季肋下部向肋弓内插入痛或插入胀满；2、季肋下部压痛或按压胀满；3、季肋下部或向肋弓插入时抵抗。
这里的自觉症状和他觉症状（3条同时具备）是同等重要的，即两者只要存在一条，就可以判定为胸胁苦满。如果他觉症状中3条不能同时具备，则以前2条为主，前2条中，又以第1条优先程度高。也就是说，他觉症状中，1、2组合，1、3组合可以判定为胸胁苦满，单独的1，或2、3组合存疑，单独的2或3难以判定。这是因为，单独的2——季肋下部压痛或按压胀满，有时往往和心下痞·痞硬混淆，特别在体瘦、上腹角窄、上腹部拘急者难以鉴别。单独的3——季肋下部或向肋弓插入时抵抗，不能作为单独的证据，因为许多体质健壮者往往都有抵抗，这仅仅只能说明是体质的影响，另外，在部分瘦弱者中，腹直肌容易紧张，也容易与季肋下抵抗相混淆。
还有两点需要说明的是，第一，如果存在自觉的胸胁部、季肋下胀满疼痛，或有插入胀、痛和压痛、胀，却没有季肋部插入抵抗，甚至季肋部虚软空虚，按之如探无物，这种情况是否是胸胁苦满呢？这一点汉方医家并没有给予特别说明，我认为这与传统意义上的胸胁苦满还是不一样的，我遇到这种情况将其写为“胸胁虚满”，这种情况是否是柴胡证呢？第二，“胸胁苦满”仍以胀满为主，若果是以疼痛为主，特别是这种疼痛不是胀痛的话，譬如一些胆石症、肋间神经痛、带状疱疹疼痛，这种情况是否算胸胁苦满呢？汉方医家也没有明确说明，但在其相关书籍中，对于上述情况，有用大黄附子汤、桂枝去芍药加麻辛附子汤的例子，因此我认为这种非胀痛性质的疼痛，必须伴有抵抗感才可以认为是胸胁苦满证。否则不能算是。关于这两点我在下面会进一步提一些自己的不成熟的看法。
此外，胸胁苦满常会和胸闷、喜叹息、情绪抑郁同时出现，当胸胁苦满表现不明显时，以上征候也可以作为胸胁苦满的辅助判定指标。部分汉方医家认为胁肋部的怕痒感也可以作为胸胁苦满的辅助判定指标。上段中存疑的情况下，如果能出现辅助判定指标，则也可以认为存在胸胁苦满。
胸胁苦满的具体操作，有两种方法，分别是三指探查法和一指探查法。先来说说三指探查法，三指探查法时，施术者以三指（食指、中指、无名指）并拢，指尖方向垂直于肋弓，先垂直于腹壁向下按压，再肋弓里进行插入按压，施术同时体会指下的抵抗感，并询问患者有无压痛、胀满。一指探查法，由大塚敬节先生所创，使用大拇指进行检查，施术时，大拇指平行于肋弓摆放，指尖朝向剑突，先垂直于腹壁向下按压，再向肋弓里抠按，施术同时体会指下的抵抗感，并询问患者有无压痛、胀满。两种操作方法没有差别，但我个人习惯使用一指探查法。此外，胸胁苦满检查时，要侧重检查乳头——肚脐连线与肋弓交叉处这一部位，因为此处出现胸胁苦满的频率最高。
日本医家的文献中常可以见到关于胸胁苦满的量化评价——庆大式胸胁苦满量表，我将此量表翻译了一下，附于下面，对科研有兴趣的朋友可以参考下：
胸胁苦满是分左右的，可以单独一侧出现，也可以两侧同时出现，所以左胸胁苦满和右胸胁苦满要分别记录，一般来说，如果单发的话，右侧胸胁苦满更常见一些，一方面是应为右侧胁肋部的肝脏、胆囊引起的症状更多，另一方面可能是因为多数人是右利手的缘故（造成右侧肌肉紧张）。然而，据日本学者山田和男研究发现，在躯体化症状方面（即情绪引起的身体方面的不适，可以理解为情志病对身体的影响，如情绪抑郁引起的胁肋不适），左侧胸胁苦满与躯体化症状的重症间存在高的正相关性。至于其中的原因并没有很好的解释，我觉得如果非要解释的话，可能可以从《内经》中“肝升于左，肺降于右”来看，但作为经方学派，实在没有必要如此生搬硬套，把这看做一种客观现象就可以了。
胸胁苦满的意义很明确，汉方学者认为其与胸膈部位内脏与筋膜气津循环的郁滞有关系，这一部位的脏器很多，包括肝、胆、胃、胰、脾、肺的下部、心脏下部、结肠肝曲、脾曲、横膈膜、食管下段，还有诸多脊神经节段分布，因此很多脏器的问题都有可能表现为胸胁苦满。我更愿意把胸胁苦满理解为少阳部位的气津郁滞，虽然和汉方所指的是一样的，但这样更有点中医的味道。
日本汉方界普遍认为“胸胁苦满”是使用柴胡剂的指征，国内经方界也基本接受了这一观点，所以把，似乎成为了理所当然的事情。当存在“胸胁苦满”时，根据体质的强弱及其他腹证，选用的柴胡剂也是不同的。从体质强弱来排的话，从强到弱可以选用的柴胡剂有：大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、逍遥散（加味逍遥散）、柴芍六君汤、补中益气汤。其他比较常用的柴胡剂还有乙字汤、龙胆泻肝汤（一贯堂三方）、血府逐瘀汤、延年半夏汤、神秘汤等。此外，还有不少合方，如柴陷汤、柴苓汤、柴胆汤等等。
如何来判断体质强弱我在腹诊的整体要素中已经谈过了，其中比较有特点的就是上腹角宽窄度对柴胡剂选择的影响，一般角度越宽，选用适应体质强的柴胡剂机会越大。当然，体质的强弱只是判定的一个标准，不同的柴胡剂的适应症也是不一样的，临床上具体使用要综合考虑。在讲完所有常见腹证后，我会就每个方子的腹证特点一一说明。
下面就要来讨论“胸胁苦满”究竟等不等于“柴胡证”，或者说见到胸胁苦满是否就一定要使用柴胡制剂。汉方文献中基本对此持肯定态度，但我个人认为还是不同的，以下是个人看法，不一定正确。第一，柴胡是疏通少阳部位气津的药物，但如果病已入络入血，柴胡就不能胜任了，必须要加入活血化瘀的药物。第二，柴胡毕竟是疏通剂，对于气津亏虚，或气津虚而滞的情况，如前文所述的“胸胁虚满”，即使配合补益药物，使用柴胡往往也会出现副反应。此时，我认为需要通过四诊合参来确定是否使用柴胡。
还有，反过来“柴胡证”是不是就只有“胸胁苦满”？答案是否定的，不管是日本还是中国，都有许多不存在胸胁苦满时运用柴胡剂而取效的案例。这说明“柴胡证”的范围是广于“胸胁苦满”的，也间接印证了《伤寒论》中“但见一症便是”不仅仅指的是胸胁苦满。通过研究相关医案、著作，柴胡证还可以体现在以下几点：沿少阳经络部位的发病、定时的往来性的发病、精神躯体症状、抑郁状态、弦脉、腺病质等。但这些都不是柴胡证的充分必要条件，都必须结合四诊才能真正定方。这也说明了中医辨证的复杂性。相对的，“胸胁苦满”作为柴胡证中出现频率最高的表现，要比其他一些指征可靠性来得强，这反映了腹诊在四诊中的重要性。???
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