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CSCO 指南快速上手:乳腺癌的新辅助治疗

2017 年 4 月 22 日,在广州举行的 CSCO 指南发布会上,来自广东省人民医院的廖宁教授为我们解读了《CSCO 乳腺癌诊疗指南》2017.V1 中关于乳腺癌新辅助治疗的内容。



前哨淋巴结活检在明确肿瘤临床分期中的应用


《第 7 版 AJCC 癌症分期手册》中指出:


  • 临床腋窝淋巴结阴性患者,术前治疗前后均可进行前哨淋巴结活检,以确定腋窝状况及后续处理;

  • 临床腋窝淋巴结阳性患者,术前治疗后临床腋结转阴性者前哨淋巴结活检具有一定的假阴性率,其临床应用目前尚存在争议。


新辅助治疗的适应证有哪些?


指南指出,符合以下条件之一者,可选择术前新辅助药物治疗:


  • 肿块较大(>5 cm);

  • 腋窝淋巴结转移;

  • HER-2 阳性;

  • 三阴性;

  • 有保乳意愿,但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。


大部分中国专家认为,以仅有 HER-2 阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时,肿瘤应大于 2 cm,或可以加入临床研究。


这是基于全球已经发表的 7 个临床试验,包括 MDACC、NOAH、TECHNO、GeparQuinto、GETN(A)-1、Z1041、NeoSphere 研究,这些研究都针对 HER2 阳性乳腺癌的新辅助治疗,且均以肿瘤直径大于 2 cm 为入组标准。


乳腺癌患者,如何进行新辅助化疗?


1. 基本策略中推荐:


  • 同时包含蒽环类(简称 A,包括多柔比星、表柔比星)和紫杉类(简称 T,包括紫杉醇、多西紫杉醇)的治疗方案。

  • 蒽环类和紫杉类可选择联合使用,如 AT 方案,TAC 方案(C 是指环磷酰胺) ,或序贯使用,如 AC-T 方案等。


9344 研究对比了 AC-T 和 AC 的临床疗效。入选的人群是 luminal  B、三阴性乳腺癌的高危患者(淋巴结阳性,和/或肿瘤大小>2㎝,分级 2~3 级,可见脉管癌栓的患者)。结果发现,AC 化疗后序贯 4 个周期的 T 可显著提高 DFS 和 OS。


而 BCIRG005 研究头对头比较了 AC-T 和 TAC 的临床疗效,入组的人群同样是上述人群,结果发现,两组 DFS 及 OS 无显著差异,但 AC-T 组血液学毒性更低。


2. 可选策略中推荐:


  • 含铂类药物的联合方案;

  • 年轻的三阴性、尤其 BRCA 基因阳性的患者,可选多西他赛/紫杉醇联合顺铂(TP 方案);

  • 初始使用 AT 方案 4 个周期,但效果欠佳的患者,可选择换为长春瑞滨联合顺铂(NP 方案)序贯治疗。


3. 在进行新辅助化疗时,需注意到以下几点:


  • 疗效评估:评估的工具是钼靶,B 超及 MRI, 原则上每个周期通过查体及 B 超评价一次,每 2 个周期通过 MRI 评价肿瘤大小,按照 RECIST1.1 版本进行疗效评价。当评价为有效时,应当按照治疗前的既定方案及时手术;而当无效时,应当及时调整治疗方案。

  • 病理的完全缓解 pCR 是新辅助治疗追求的目标,术后的 pCR 有重要的预后意义,但是我们不能为了追求更多的 pCR 而过度延长化疗周期。


HER-2 阳性乳腺癌患者,如何进行新辅助靶向治疗?


  • 基本策略:建议考虑含曲妥珠单抗的方案,优先选择含紫杉类的方案,二者可以联合或序贯使用(1A)。

  • 可选策略:TH-AC 或 TCbH 方案(2B)。


众多临床试验,如 MDACC、NOAH、TECHNO 研究等都表明,含曲妥珠单抗的联合方案能够显著提高 pCR 率。在 MDACC 研究中,联合曲妥珠单抗组的 pCR 率为 65.2%,显著高于单用化疗组的 26.3%,随访 3 年的 DFS 达到 100%,也显著高于对照组。


而 NOAH 研究表明,HER-2 阳性局部晚期乳腺癌,曲妥珠单抗联合 AT/T/CMF 方案能够显著提高 pCR 率(43% VS 23%),且 5 年随访的 PFS 和 OS 都有显著提高,从而确立了曲妥珠单抗的新辅助治疗地位。


另一个抗 HER-2 的靶向药物帕妥珠单抗加入化疗中也可提高 pCR,但该药目前在中国还不可及。


激素受体阳性乳腺癌患者,如何进行新辅助内分泌治疗?


  • 新辅助内分泌治疗仅仅适用于:存在化疗禁忌证的高龄、激素受体阳性(如 ER>50%)患者。

  • 绝经前患者术前内分泌治疗与术前化疗比较的临床研究有限,暂不推荐术前新辅助内分泌治疗。

  • 绝经后激素受体阳性患者,推荐使用第三代芳香化酶抑制剂(AI)行新辅助内分泌治疗,包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦。

  • 疗效评价每 2 个月进行一次,治疗有效且可耐受者,可持续治疗至 6 个月。手术治疗后,行辅助内分泌治疗。


最后,笔者用一张表格对术前新辅助治疗进行了简单总结:



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