“美学修复”是当下口腔医学中的热词，笔者就该领域问题已写了4篇文章发表于本报，系统论述了美学修复面临的挑战和最新的美学修复临床技术，但“美学修复”的名称、内涵及临床法则等还有许多急亟待明确的地方。今天我们先来看美学修复的概念、临床法则，后期将继续讲述美学修复的决策树。
引言
首先，牙科美学的历史和牙科历史一样悠久。实际上早期的假牙尽管受限于当时的材料的各种性能和临床技术，但其美学意义远大于功能意义。那时候，修复体的主要作用就是保证佩戴者的面部美观。直到近20世纪，牙科材料和技术的进步才让牙科成为一门现代意义上的科学。最早的美学牙科组织——美国美学牙科学会（Labial Grooves on Anterior Maxillary Dentition），在1975年才由罗纳德·戈尔茨坦（Dr. Ronald Goldstein ）和查尔斯·平卡斯（ Dr. Charles Pincus）牵头成立。在英文中，美学牙科有两种称呼:“Cosmetic Dentistry”和 “Esthetic Dentistry”。用中文来说，前者称呼为 “美容牙科”，后者则为 “美学牙科”。“美容牙科”目的是美化牙齿，让人的牙齿白而整齐，醒目而美丽，即使脱离自然；而“美学牙科”追求的则是牙齿的自然美观，更注重生物功能的健康以及牙齿美的协调，由此可见二者的细微区别。“Esthetic Prosthodontics”，即美学修复，是美学牙科的一部分。
那么，什么是美学修复？这是一个重要的问题，也是一个我们在进行美学治疗过程中时时刻刻均应问自己的问题。访问美国美学牙科学会（AAED）、欧洲美学牙科学会（EAED）、日本美学牙科学会（JAED）以及去年刚成立的中华口腔医学会口腔美学专业委员会（CSED）的官方网站，上面都没有正面直接解释美学修复的定义。美国美学牙科学会前主席 Ronald E Goldstein对美学牙科是这么定义的：美学牙科是纯牙医学艺术，牙医的任务之一，就是在不影响功能的情况下，通过牙科处理来保存、完善和创造一个美丽的微笑。而在由孙少宣教授主编的美学牙科教材中，美学牙科被定义为：“以口腔医学为基础，以医学美学为导向，维护、修复和塑造牙齿及其周围组织健美的一门科学。”但笔者认为，这两个定义均较为笼统，亦不全面，直接用于美学修复的内涵定义尚不切题。为了回答这些问题，我们应该从美的原始定义开始细分。
美的定义和美的两面性
“美是感性认知的完善”，这是哲学家鲍姆嘉通（1714~1762）在《美学》第一章中对美的定义，这与他的老师沃尔夫的定义“美是感性认识到的完善”有一字之差，但却耐人寻味。感性认识到的完善，是事物固有的完善，是属于客体的，只不过要靠感性去认识；感性认识的完善，却是认识自身的完善，则是属于主体的了。
这两种截然不同的说法，暗示了美学需求的两面性：一方面，美有一定的客观规律与标准，另一方面，又与人的主观认知、心理个性有着密不可分的关系。
客观性就是要求医师能全面破解美学修复临床所面临的解剖、生理、材料、力学等所蕴含的客观规律与标准，以医师为主，患者仅能科普式地掌握交流；而主观性则主要是指与被服务对象患者的认知、心理等密切相关，以满足患者为主，受医师科普交流等能力的影响。因此，美的两面性对于美学修复有着重要的寓意：美学治疗的成功必须兼具治疗技术层面的成功以及患者心理上的满足。
在一些医疗纠纷中可以看到，个别临床技术技能很好的医师感觉很受伤，因为明明临床效果已经很好，但还是起医患纠纷。究其原因就是因为医师过度自信、自认为临床技术技能很好、治疗过程认真、自己心理很满足，而忽视了心理满足的主体是被服务的对象“患者”，缺乏针对性临床对策造成的。而另一方面，也有少数医师，临床技术技能一般，也能通过良好的“沟通”，让患者满意的。
所以，在当下医患关系紧张现状、美学修复临床所面临的诸多挑战中，对美的两面性的再认真有着重要的现实意义。
美学修复的定义
厘清上述一些逻辑关系后，我们再来看最新版国家级规划的定稿教材《口腔固定修复学》中关于美学修复的定义。
“美学修复是指通过任何单独或组合的直接或间接的口腔修复治疗方式（直接树脂修复、贴面、冠、桥、种植、活动义齿等）来提升人的牙齿、牙龈、咬合及颜面微笑等的牙科治疗。美学修复注重咬合、微笑等生理基础上的美学成功与患者的心理满足。”
该定义比较全面地阐述了美学修复的内涵，对临床治疗的指导更有针对性。
高美学与低美学的新分类
临床治疗是一个复杂的过程。有人可能会说，大部分大夫都不见得懂或做美学smile分析设计、Mock-up等，不也在做美学区修复吗？且大多数患者也很满意啊。
实际上，美学修复与普通修复最大的区别在于，不是医师有无美学修复理论和技能，而是治疗过程中对美的目标摆放的位置。普通修复的目标，是恢复患者的牙齿的机械、生理和咀嚼功能的同时，兼顾修复体的美学效果，暂称作“低美学”；美学修复的目标，是在良好的口腔生物、功能的基础上，追求最大限度地口腔美学改善与提高，这才是真正意义上的美学，暂称作“高美学”（图1）。
图1 高美学与低美学的对比
通常情况下，没有人会接受做得不像牙齿的义齿，即使只有一颗假牙，这说明美学区修复中“低美学”是一个通识的标准，并不只是美学修复专有的概念和工作，美学区的口腔治疗均至少包括低美学的要素。
另外，针对高美学、低美学的不同目标，其临床路径也是不同的。而一般学者学术报告中常说的美学修复其实是指“高美学”修复。没有高、低的区别对待，美学修复的内涵是不完整的。同时，区别高美学、低美学，也有重要的临床意义。
美学修复的5C法则
影响美学修复的因素有很多，立足于高年资修复专科医师的临床运用，可概括为简单易记的5C法则：颜色（Color）、形态（Contour）、保存（Conservation）、交流（Communication）以及折衷（Compromise）（图2）。5C法则揭示了美学修复临床过程中医师应该关注的5个重要方面。
图2 美学修复的5C法则
颜色（color）和形态（contour） 颜色（color）和形态（contour），是口腔修复中两大美学因素，获得自然、健康、仿真的颜色是成功的美学修复的必要条件。修复体的颜色应当无限接近于自然牙；由于最终的修复体色彩效果直接取决于技师的复制能力，对于高美学需求患者，比色和颜色设计最好由技师亲自进行。
要获得理想的美学修复效果，对患者的牙齿形态设计要满足以下几个层面上的法则：① 牙齿层面上，修复体的形态要符合天然牙的生理解剖形态，包括唇舌向的轮廓、近远中向的轮廓、线角、主副面、牙齿表面纹路；② 牙列层面上，牙与牙之间排列协调，咬合关系良好；③ 唇齿层面上，有良好的唇齿关系，适当的微笑线、口角颊间隙、侧面唇突度；④ 颜面层面上，牙齿与面部在横向、竖向上有良好的协调关系。
通过各种数字技术（例如，数字美学设计DED），实现高美学需求患者疗效的预告；通过各种转移导板技术，实现高美学的预告效果，已经成为美学修复的临床研究热点。
保存（preservation） 随着口腔修复材料和粘接技术的发展，在兼顾美学效果的同时，最大程度保存健康牙体组织的治疗技术和手段越来越成熟。因此，如何最大程度保存健康牙体组织，如何更加微创甚至无创的进行美学修复治疗，是任何修复医师在美学治疗过程中应当首要考虑的问题。
交流（communication） 交流是决定美学治疗成败的关键。
一方面，在美学治疗过程中，患者的期望与医师的专业考量往往存在一定的差距，且每个人对于美的定义和体验也存在差异。因此，医师和患者之间必须通过科普化的交流，在达成一致的美学目标共识下开始治疗。另一方面，医师与技师间，必须通过科学化的交流，将目标美学形态与颜色，精准转化为最终修复体。
折衷（compromise） 美学修复不能唯美论，而应该兼顾口腔美观、功能、生物、长期稳定等各主要要素，这样利于患者长久的健康与美观，也是平衡折衷的成果。治疗计划应该在兼顾美学的同时，充分考虑咬合系统的长久稳定、牙周组织的健康维持以及修复体的耐用。
综上所述，针对美学修复的病例，专科医师应重点从上述五个方面进行设计及临床实施。
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