编译：月下荷花
来源：肿瘤资讯
CME对结肠癌治疗结果有着巨大影响，韩国Kim教授撰文介绍了有关CME的基本问题，并详尽描述了腹腔镜CME的操作步骤以及CME的短期结果和肿瘤学结果。
手术联合辅助化疗是局限期结肠癌的主要治疗模式。全直肠系膜切除术（TME）为直肠癌治疗带来全新革命，Hohenberger教授首次将TME概念用于结肠癌治疗-全结肠系膜切除（CME）联合中央血管结扎（CVL），强调了沿结肠系膜平面锐性分离、血管根部结扎的重要性。CME的实施使结肠癌术后局部复发率降低，4年无病生存率和5年生存率增加，同时病理证实CME能切除更多肠系膜、获得更高的结肠系膜平面切除率。
结肠癌腹腔镜手术的短期结果优于传统开腹手术，安全性也有保证，然而腹腔镜CME因操作困难，其结果一直受到质疑，不过亚洲国家进行多年的D3淋巴结切除术与CME CVL遵循类似原则，已有研究证实腹腔镜D3淋巴结切除术的短期安全性和临床获益。韩国Kim教授在Surgical Oncology杂志发文，探讨正确的CME程序，包括肿瘤背景、构成要素、应用解剖、腹腔镜技术以及CME的短期结果和肿瘤结果。
结肠癌手术原则
1.CME的肿瘤背景
肿瘤离开原发部位在远处位置生长称为转移，转移路径包括淋巴、血液和直接侵犯。关于肿瘤转移有二种假说，一种是因原发肿瘤进展驱动，转移逐步发生，因此CME整体切除结肠系膜并高位结扎肿瘤供养血管能够改善治疗结果；另一种假说是转移独立发生、与原发肿瘤同时进展，扩大淋巴结切除不会改善结果，因此有医师一直质疑CME的价值。
现代结肠癌手术的原则是整体切除原发肿瘤和区域淋巴结以及可疑的或受累损害。淋巴结数量反应了淋巴结切除程度，淋巴结数量增多与生存获益有关。Kim教授认为CME手术增加淋巴结切除数量，充足的淋巴结检查保证了准确分期和预后，当然淋巴结数量也受其它因素影响如性别、肿瘤位置、组织学分级、标本长度和组织免疫反应等。
结肠癌区域淋巴结隐匿转移增加复发风险、生存更差，而CME手术能切除更多的结肠系膜，理论上更多有肿瘤细胞微转移的淋巴结被切除。腹膜表面游离肿瘤细胞意味着生存更差，而CME在保证结肠系膜完整性的基础上切除更多的肠系膜，意味着切除更多的腹膜表面游离肿瘤细胞，减少疾病复发可能。
2. CME构成要素
目前手术治疗结肠癌的细节变化很大。在日本，结肠系膜中的淋巴结根据位置分组，D3淋巴结切除术是切除沿大血管分布的主要淋巴结，推荐用于淋巴结阳性疾病。D3淋巴结切除在亚洲应用广泛，主要目的是治疗而非分期。尽管D3切除和CME手术范围仍有不同，Kim教授认为二种手术具有共同特征和良好的肿瘤学结果。
CME技术强调沿Toldt筋膜在结肠系膜和后腹膜间切除，获得结肠系膜完整的标本，进行CME时还要进行中央血管结扎以清除区域淋巴结，此外还应获得充足的近端和远端切除。
（1）结肠系膜切除平面
结肠系膜切除平面包括如下：①肌层平面，意味着手术切除平面不佳；②结肠系膜内平面，意味着中等手术切除平面；③结肠系膜平面，意味着良好的手术切除平面。CME手术的结肠系膜平面获得率更高，原发肿瘤与血管淋巴结整体切除，无损伤，能改善III期结肠癌生存。而质量差的手术如肌层平面手术会导致标本缺损，可能导致肿瘤细胞溢出、疾病未能完全切除。
关于结肠系膜解剖和筋膜结构的研究很多，有必要将命名标准化。Mike和Kano提出，融合筋膜由腹膜和肠系膜融合形成，因此筋膜结构如脏层腹膜和壁层腹膜的现代命名应当由结肠融合筋膜、腹膜下深筋膜代替，正确的切除平面位于结肠融合筋膜（Toldt筋膜）和腹膜下深筋膜之间。
Culligan将结肠系膜分为如下各层：表面间皮层、结肠系膜层、深部间皮层、Toldt筋膜、后腹膜间皮层和后腹膜。所以行左半结肠切除时，手术切除平面既可以在结肠系膜层与Toldt筋膜间（系膜筋膜分离），也可以在Toldt筋膜与后腹膜间（后腹膜筋膜分离）。不过这些概念不是所有外科医师都熟悉，在未来的研究中应更多关注结肠系膜解剖和正确的切除平面。
（2）中央血管结扎
0-11.1%右半结肠癌发生顶端（中央或D3）淋巴结转移，0.3-8.6%左半结肠和直肠癌发生肠系膜下动脉根部淋巴结转移，结肠周围淋巴结至顶端淋巴结的跳跃性转移发生率0.8-2%。CME手术能增加肿瘤和肠至高位结扎点的距离，中央结扎主要供养血管能降低残留转移淋巴结风险、精确分期和预后。有研究观察到T3-4结肠癌的D3淋巴结切除术的OS优于D2淋巴结切除，可能与切除微转移淋巴结有关。
（3）近端和远端切缘长度
与结肠系膜平面和中央结扎不同，远近端切缘并没有明确界线。结肠系膜脂肪在大静脉周围较多，形成了较大的血管蒂。CME技术倾向于远近端切缘为10厘米的原则。肿瘤先是沿着边缘动脉转移，然后沿主要供养血管向中间和顶端淋巴结转移，因此充分的远近端切缘才能切除含有淋巴结的结肠系膜，改善治疗结果。
无论是CME还是非CME手术，通常切除的肠道长度充足，因此很难用肠道长度评估对治疗结果的影响。因此有必要采用传统的10厘米原则确定远近端切缘，同时还要进一步研究最适合的应切除的小肠和结肠长度。
3.特殊的环周切缘 - 幽门下淋巴结和胃网膜动脉弓转移
肝曲和近端横结肠癌幽门下淋巴结转移发生率1.1-4%，与结肠肝曲、网膜和胰腺头部间存在畸形血管有关。怀疑幽门下淋巴结转移时，中央结扎胃网膜右血管，切除胃网膜和幽门下淋巴结。横结肠和脾曲结肠癌有4-5%存在胃网膜动脉弓转移，Hohenberger的“动脉弓原则”是切除10厘米的相关胃网膜动脉弓和幽门下淋巴结。
Kim教授认为中央结扎主要供养血管、锐性游离保证结肠系膜完整性、充分的远近端切缘是保证良好肿瘤学结果的重要条件，此外右半结肠癌应根据肿瘤位置决定CME，也就是盲肠或近端升结肠、远端升结肠、肝曲或近端横结肠应进行不同的CME。
血管解剖和淋巴系统
进行结肠癌CME手术时对血管解剖的充分了解非常重要，尤其是腹腔镜和机器人手术更是需要师格外关注经常发生的肠系膜上动脉（SMA）、肠系膜上静脉（SMV）、肠系膜下动脉（IMA）和肠系膜下静脉（IMV）分支血管的解剖学变化。
1.动脉
中肠由SMA供血，后肠由IMA供血。SMA分出2-3支结肠动脉至右侧，回结肠动脉经常存在；结肠右动脉存在率0-63.3%，它还可起源于回结肠动脉或中结肠动脉；中结肠动脉分成左右2支， 25%的人群可完全缺如，或是存在辅助性或是双中结肠动脉。回结肠动脉和结肠右动脉分布对右半结肠癌的血管结扎非常重要。
IMA起源于腹主动脉分叉上3-6.3厘米处的腹侧，分出左结肠动脉，2-6支乙状结肠分支和直肠上动脉。乙状结肠分支也可能产生于左结肠动脉或直肠上动脉。
2.静脉
静脉回流与动脉结构伴随。来自盲肠和近端横结肠的静脉血回流至SMV，远端横结肠和大部分直肠静脉血回流至IMV。临床上结肠右静脉、上右结肠静脉、胃结肠静脉干和中结肠静脉变化很大，对这些解剖结构变化的了解可以预防右半结肠癌CME时的静脉损伤。
胃结肠静脉干由胃网膜右静脉、上右结肠静脉和胰十二指肠上前静脉融合形成，存在于46-70%人群中。56%人群的结肠右静脉回流至SMV，44%回流至胃结肠静脉干。中结肠静脉直接回流至SMV者占84.5%，回流至胃结肠静脉干者占12.1%，其它还可回流至脾静脉和IMV。
3.淋巴系统
淋巴回流也与动脉伴行，结肠壁有着丰富的毛细淋巴管网络。淋巴结根据位置分做结肠上、结肠旁、中间和主结肠淋巴结，结肠上淋巴结位于肠脂垂内，结肠旁淋巴结沿边缘动脉分布，中间淋巴结沿结肠供养血管的大分支分布，主结肠淋巴结位于SMA或IMA起始处、SMV腹侧，其淋巴管在SMA前方穿过。
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