编译：月下荷花
来源：肿瘤资讯
CME对结肠癌治疗结果有着巨大影响，韩国Kim教授撰文介绍了有关CME的基本问题，并详尽描述了腹腔镜CME的操作步骤以及CME的短期结果和肿瘤学结果。
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术前考虑
1.术前分期
术前分期手段包括结肠镜及活检、腹盆腔CT和/PET，对可疑病例还应做胸部CT以除外胸部转移。
2.适应症
D3 切除通常推荐用于临床II/III期患者，cT2N0分期采用D3切除的证据有限，日本指南中cT2N0采用D2和D3切除均可。Kim教授认为CME联合CVL与D3切除近似，对cT2N0疾病可能有益处，因为术前图像的精确度有限，D3切除能提供更精准的病理分期。
腹腔镜CME需要手术时间长，技术上较为困难，但患者具有如下临床特征时可考虑腹腔镜手术：血流动力学稳定足以耐受CO2气腹，非急诊手术，无因既往手术导致的腹腔粘连。当整块切除困难或肿瘤超过6-8厘米时或与周围组织器官浸润明显时也可选择开腹手术。
3.术前准备
结肠癌患者术前无需肠道准备或口服抗菌素，只需禁食，术前进行1-2次甘油灌肠。一代头孢菌素作为预防性抗生素，只在手术开始前使用，术后抗菌素治疗持续24-48小时，必要时可采用低分子量肝素预防静脉血栓。
手术技术
CME包括锐性分离脏层和壁层筋膜，充分游离结肠系膜，供养和回流血管起始处中央结扎。CME强调纵向切除、垂直切除和环周切除，切除程度因肿瘤位置不同而变化。
1.右半结肠癌CME和CVL
有关右半结肠癌的CME和CVL技术很多，腹腔镜切除与开腹切除原则一致。腹腔镜CME时，先设好入路，置入套管，患者右侧向上Trendelenburg位。提倡由中间到侧方切除，如果回结肠蒂不能明确，则切除由侧方向中间进行。
“中间到侧方切除”程序如下：末端回肠和升结肠经胚胎解剖学平面切除，切除在结肠系膜和Gerota筋膜间进行至十二指肠和胰腺头部。
明确回结肠血管后，沿SMV和SMA腹侧切除含淋巴结的结肠系膜，在SMV和SMA回结肠血管起始部结扎，向头端切除结肠右血管、胃结肠静脉干和中结肠血管。如果结肠右血管存在应先裸化再从根部横切；胃结肠静脉干变化较大，应尽量减少血管损伤；除非受到肿瘤侵犯，否则胰十二指肠上前静脉和胃网膜右静脉都应保留，只横断切除结肠右静脉或是上右结肠静脉；结肠中血管在SMA 和SMV起始部裸化。
CME应根据肿瘤位置不同而变化。对盲肠和近端升结肠癌，右半结肠切除联合结肠中动静脉的右支结扎。对肝曲和近端横结肠癌行扩大右半结肠切除，结肠中动静脉根部结扎。Kocher手法并不常规进行，在胃网膜血管下行网膜切除，除非有肿瘤浸润，否则右胃网膜血管应保留（图1和2）。游离结肠经脐部入路取出，横切以保证切缘充分，然后吻合。
图1 右半结肠全结肠系膜切除和中央血管结扎
图2 无血管的胚胎解剖学平面，胃结肠静脉干，壁层筋膜下可见SMV回结肠蒂起始部结扎
由“侧方到中间切除”的基本原则是先进行结肠系膜脏层和壁层筋膜间的胚胎解剖学平面的后腹膜游离，然后垂直切除，沿肠系膜上血管结扎回结肠、结肠右和中结肠蒂。
首先牵拉小肠至左侧，明确后腹膜平面，胚胎解剖学无血管平面位于结肠系膜和后腹膜结构之间，锐性分离暴露，平面向上扩大至Gerota筋膜下，中至后腹膜与12指肠第三部分连接处。清除SMV上的组织后，回结肠血管起始处完全暴露，分离并结扎。沿SMV锐性分离至中结肠血管根部，清除中结肠动脉起始处组织，将其各分支充分裸化，动脉结扎水平应根据肿瘤所在位置进行，同样方式结扎静脉。胃结肠韧带分离时向足端牵拉横结肠很重要，沿着胃网膜右血管继续分离，分离12指肠和横结肠间的融合平面。对于某些患者，Gerota筋膜和肾周脂肪都应切除，这对评估环周切缘是否阳性很重要。
2.左半结肠癌CME和CVL
腹腔镜CME时，先设好入路，置入套管，患者左侧向上Trendelenburg位。首先在骶骨胛水平乙状结肠系膜内侧标记，通过无血管平面由中间至侧方游离，抬起IMA并裸化，注意不要损伤主动脉分叉处的上腹下神经丛。清除IMA根部淋巴结后，IMA或左结肠动脉在其起始处结扎。输尿管和性腺血管应保留。IMV抬起，向头端游离至Treitz韧带，并在胰腺下界结扎。
后腹膜间隙位于结肠系膜和Gerota筋膜间，从胰腺下界游离横结肠系膜根部，经胰腺腹侧进入小网膜囊。向脾下极继续游离，游离脾结肠韧带。在胃网膜血管下行网膜切除，除非有肿瘤浸润，否则胃网膜左血管应保留。松解胃与横结肠系膜间的粘连，明确小网膜囊，继续向背侧方游离与之前游离的手术平面汇合。
CME应根据肿瘤位置不同而变化。近端降结肠癌，IMA根部应保留，左结肠动脉和直肠上动脉应在IMA起始处结扎，而中段降结肠和乙状结肠癌，应从IMA根部结扎，在胰腺下界结扎IMV根部。游离结肠经脐部入路取出，横切以保证切缘充分，然后吻合。
3.辅助化疗
手术恢复后，推荐II和III期患者进行化疗。化疗方案包括氟尿嘧啶单药，或与奥沙利铂联合。II期高危患者应行含奥沙利铂的方案化疗。
短期结果
结肠癌CME过程中，大血管蒂暴露游离进行CVL的过程很复杂，与非CME手术相比，手术时间延长，但术后并发症并未明显增加。腹腔镜CME与开腹CME相比有其短期优势，如失血少、排气快、麻药用量少、住院时间短和术后并发症发生率低。
肿瘤结果
很多研究证实CME术后的癌症特异性生存率更优，淋巴结位置与精确的预后作用相关，腹腔镜CME与开腹CME的OS和复发率相似。
结语
CME手术大大改善了结肠癌治疗结果，与其整块切除病变、更多结肠系膜被切除相关。CME的技术要求较高，因此必需对解剖有着深刻了解。腹腔镜CME与开腹CME的结果相似。不过关于CME技术可行性以及最佳手术范围仍需进一步探讨。
参考文献：
链接： http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27566031
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