Treatment of Connective Tissue Disease Based on Liver Meridian of Foot Jueyin
张晓强（山西省中医院风湿病科 山西 太原 030012）
摘要：临床实践证明，通过厥阴经主方乌梅丸治疗结缔组织病，可使患者症状、体征及免疫炎症水平、脏器功能损害、脂质及蛋白质等的代谢异常、电解质紊乱、微循环障碍、情绪失常有很大程度的改善。认为从厥阴肝论治CTD有助神经-内分泌-免疫系统生理调节功能自稳，利于降低CT的免疫炎症和机体功能的恢复，从而减轻CTD病理状态。此法属于“和法”范畴，临床运用的具体方剂主要是乌梅丸。本文首次对CTD从厥阴肝论治进行了深度的理论探讨：认为CTD之病理基础——结缔组织定位于中医之经筋，并认为经筋与厥阴关系紧密，具有积极的临床及研究意义。
关键词：结缔组织病 从厥阴论治 结缔组织 经筋 乌梅丸 和法 内环境 稳态
本文最初完成于2013年，发表于《中华中医药杂志》。#青云计划#
结缔组织病（connective tissue diseases, CTD）是一组以结缔组织炎症为病理改变的自身免疫性疾病，具有多系统受累，病程长、病情复杂，致残、致死率高等特点。西医目前主要应用糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂等治疗本病，但因上述药物本身的不良反应，临床常常出现顾此失彼的局面，从而导致疗效不佳。鉴于此，我们通过大量的临床实践，发现通过厥阴经主方乌梅丸治疗各类型CTD，可使患者症状、体征及免疫炎症水平、脏器功能损害、脂质及蛋白质等的代谢异常、电解质紊乱、微循环障碍、情绪失常有很大程度的改善。CTD从厥阴肝论治疗效显著，成为CTD研究与治疗的一个新方向。本文试就CTD从厥阴肝论治作一探讨：
结缔组织（connective tissuec, CT）是人和高等动物的基本组织之一。由细胞、纤维和细胞外间质组成。其细胞有巨噬细胞、成纤维细胞、浆细胞、肥大细胞等。纤维包括胶原纤维、弹性纤维和网状纤维。基质是略带胶黏性的液质，填充于细胞和纤维之间。CT分布广泛，形态多样：如纤维性的肌腱、韧带、筋膜；流体状的血液；固体状的软骨和骨等。CT主要起支持、连接、营养、保护等多种功能。CT根据密度又分为疏松CT（如皮下组织）、致密CT（如腱）和脂肪组织等。
我们发现CT与中医所言之经筋甚为类似。现代医学认为CT的功能包括3个方面：支持功能（CT对维持器官位置与形态发挥物理支撑作用）；储备功能（CT中丰富的血管为周围器官的新陈代谢提供必需的养分）；监测功能（CT内分布的感觉神经能够监测机体的活动情况，从而调节功能细胞再生与更新）。而经筋维络器官、固定内脏的功能即与CT的支持功能相同；其固护体表、抵御外邪的功能则与CT的监测功能类似。明代张介宾于《类经·疾病类·痿证》所描述的“凡筋膜所在之处，脉络必分，气必繁”与CT的储备功能相对应。通过分布、来源以及功能等方面将经筋与CT的对比，可以看出它们之间有高度的相似性。
“经筋”一词首见于《灵枢·经筋》，它是十二经脉的附属部分，是十二经脉之气“结、聚、散、络”于筋肉、关节的体系。其功能：络缀形体，著藏经络、通行气血，沟通上下、内外，应天序、护脏腑，联属关节，主司运动。体现生命体正常生理功能活动。故明代张介宾指出：“十二经脉之外而复有经筋者……经筋联缀百骸，故维络周身，各有定位”。现代医学认为经筋（结缔组织）内藏神经、血管、淋巴等系统。经筋系统是由多系活性的、协控的微循环系统所组合成的大系统。与骨骼系统、脏腑器官等形成人体有机活性态整体巨系统结构。其功能运作良好，身体就能保持健康。反之，就如《灵枢·经筋》所说出现“足太阳之筋……其病小指支，跟肿痛，腘挛，脊反折，项筋急，肩不举，掖支，缺盆纫痛，不可左右摇。治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输，名曰仲春痹……足太阴之筋……其病足大指支，内踝痛，转筋痛，膝内辅痛，阴股引髀而痛，阴器纫痛，上引脐与两胁痛，引膺中脊内痛……命曰仲秋痹”等经筋病变。临床可知十二经筋的病变，不仅有转筋、肿痛、痉挛、筋急、肩不举、内踝痛、筋弛不收等关节、肌肉症状。脏腑功能也会受到影响，如溃疝、口僻、痫、痉、颈肿、胁急吐血、胸痛、息贲、心承伏梁等等。
《素问·宣明五气篇》有云：“肝主筋”，《素问·阴阳应象大论》则说：“肝生筋”。《素问·平人气象论》说：“脏真散于肝，肝藏筋膜之气也”。明代张介宾进一步指出：“筋属木，其华在爪，故十二经筋皆起于四肢指爪之间，而后盛于辅骨，结于肘腕，系于关节，联于肌肉，上于颈项，终于头面，此人身经筋之大略也”。清代周学海在《读医随笔》中说：“肝气舒，心气畅，筋条达而正气不结邪无所客矣”。若肝发生异常，会直接对筋产生影响，如《素问·上古天真论》指出“肝气衰，筋不能动”，《素问·痿论》提到“肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”。《灵枢·经脉》：“（足厥阴）是动则病，腰痛不可以俯仰，丈夫溃疝。妇人少腹肿，甚则益干，面尘脱色，主肝所生病者，胸满，呕逆”。另一方面，筋的病变也会连及肝，《素问·痹论》说：“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”。
“厥阴”一词来源于《黄帝内经》。《素问·至真要大论》曰：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也”。《素问·六微旨大论》曰：“少阳之上，火气治之，中见厥阴……；厥阴之上，风气治之，中见少阳”，《素问·阴阳离合论》曰：“……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。根据以上论述，厥阴与其相表里的少阳存在相互为用的关系。厥阴之阖是正常阴气用事至极，阴尽开阳，自然界表现为阳气上升。正常状态下，厥阴功能的正常发挥，即可中化为少阳火，进一步发挥“少火生气”之力，生命不息。而若这一功能发生异常，出现中化不及或中化太过，人就会出现各种经筋及内脏病变。
中医厥阴肝是由解剖、生理及病理观察、逻辑推理、哲学思想渗透等多重因素构筑的脏象系统，其绝大多数内涵超越了西医所言肝脏实体本身，涉及到现代医学多系统、多器官的功能。我们将厥阴肝的主要发病环节定位于神经-内分泌-免疫网络，认为肝脏及其系统是使激素和其他细胞调节因子成为统一体的一个重要部位。临床、实验观察表明肝之疏泄失常，常可使多种神经、体液发生异常变化，从而导致不同程度的微循环障碍、免疫失常、植物神经功能紊乱、内分泌失调、代谢紊乱、消化困难。研究表明肝脏功能紊乱时，总胆固醇、甘油三酯、蛋白质等代谢紊乱；血液中高浓度脂肪和脂肪酸造成凝血因子增高，从而引起微循环障碍的病理状态。严灿等研究肝主疏泄失常时免疫损伤，是使机体对许多疾病易感性增加的主要原因。实验发现肝气郁结证患者有植物神经功能紊乱者达85%，患者体内腺苷酸环化酶活性受抑制，花生四烯酸代谢严重失衡。陈泽奇等研究发现心钠素含量降低和血管升压素水平升高可能是肝郁患者中枢调节功能失常而导致血管紧张度增加、水钠潴留致血压升高等不良反应的重要基础。陈慧娟等在研究中发现肝损伤大鼠受损程度与胃电图异常改变呈相关性，认为中医肝协助脾胃消化的机制在于神经系统，特别是植物神经系统对消化道脏器的整体调控。
可见，中医厥阴肝对机体多个系统具有协调作用，对气血津液的生成、水液及能量代谢、情绪的调节有重要的影响。中医厥阴肝功能正常，有利于机体保持内环境的自稳。
乌梅丸方出自《伤寒论》第338条，是为厥阴病主方。乌梅丸寒热并用、刚柔相济、补泻兼施、开合相应、贯通阴阳的相反相成的组方特点，不仅适用于厥阴病的证治，同样适用于寒热错杂、虚实相兼、阴阳失和的复杂病机的病证。郑钦安在《医法圆通》中谓：“厥阴阴极生阳，故多寒热错杂……仲景着重乌梅，取大酸之气，以顺木之性，佐以桂、附、辛、姜、川椒，一派辛热之品，导一阳之气下降。复得连柏泻……能清能燥。继以参归，滋养脾阴而中土立复，厥阴之气畅达而无滞机矣”。
CTD是一组以结缔组织炎症为病理改变的自身免疫性疾病，包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、风湿性多肌痛、多肌炎、皮肌炎、系统性硬化症、坏死性血管炎、结节性多动脉炎、白塞氏病、重叠综合征、成人Still病、混合性结缔组织病、未分化结缔组织病等疾病。CTD具有多系统受累（即皮肤、关节、肌肉、心、肾、造血系统、中枢神经等可同时受累）、病程长（有长达数十年者，甚者终生为病）、病情复杂（患者病理生理状态与用药矛盾：比如激素、免疫抑制剂应用与感染、脏器损害等的矛盾，各个系统之间的矛盾：如血液系统与免疫系统之间的矛盾），致残、致死率高（如类风湿关节炎是目前我国肢体致残的主要原因之一）等特点。其病因仍不明了，一般认为与遗传、免疫及病毒感染等有一定关系。西医目前主要应用糖皮质激素及免疫抑制剂、生物制剂等治疗本病，但因药物本身的不良反应，临床常常出现顾此失彼的局面，从而导致疗效不佳。
《素问·灵兰秘典论》说：“肝者，将军之官，谋虑出焉”。肝者勇而能断，故曰将军。潜发未萌，故谋虑出焉。如果厥阴肝性情刚烈、刚愎自用，处事有私，甚或嚣张跋扈则会出现卫外部队倒置干戈对内镇压等情况出现，从而造成免疫损伤。临床亦发现CTD患者主要以自身免疫损伤导致其内环境及免疫稳态失衡、能量代谢及脏腑功能失常，其病机复杂：或寒或热，或虚或实，或阴或阳；既可有气、血、津液、阴阳之本虚，又有气滞、阳郁化火、痰瘀之标实。临证可见：手足厥冷疼痛、畏寒，或有发热、谵语；大便脓血或热利下重或下利清谷、脐腹疼痛、饥不欲食、哕逆、干呕、吐涎沫；心痛、头痛、头晕、心烦、愤怒、抑郁、懦弱、固执、焦虑、不寐；自汗、消渴、口苦、咽干、溺黄，或有小便多或不利；面似有尘、乏力、困倦；舌体大质暗或淡或红，苔厚腻或少苔，脉沉弦或芤。根据上述症状、体征，CTD归属于中医“各类痹症、阴阳毒、发热、厥逆、消渴、虚劳”等范畴。
从2008年起笔者以乌梅丸为主方治疗了上千例各类型CTD均取得较好疗效，甚或有治愈之系统性红斑狼疮、干燥综合症患者十余例（完全停用西药）。上述临床实践业已证明：通过乌梅丸为主方治疗CTD，可使患者上述寒热错杂、虚实夹杂、阴阳失调等导致的各种症状、体征及免疫炎症水平、脏器功能损害、脂质及蛋白质等的代谢异常、电解质紊乱、微循环障碍、情绪失常有很大程度的改善；厥阴肝的全身调节作用广泛，对整个机体新陈代谢具有调控作用，有效地保持着机体内环境的稳态。从厥阴肝论治CTD有助神经-内分泌-免疫系统生理调节功能自稳，利于降低CT的免疫炎症和CT功能的恢复，从而减轻CTD病理状态。必须指出这里所谈及的治疗是本质的，笔者不反对加用驱邪或清热药物，因为就CTD而言，往往其病理产物或是邪气都处于主要矛盾的状态。医者善于调肝，乃善治百病。
CTD从厥阴肝论治可使CTD患者以自身免疫损伤导致的复杂证候、阴阳盛衰、五行失衡归于“中正平和”，从而恢复健康。乌梅丸对于CTD是标本兼治的，且疗效显著，此法属于“和法”范畴，成为CTD研究与治疗的一个新方向，具有积极的临床及研究意义。
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