合理用药是种晚年智慧

《生命时报》(2020-11-4-09:22 · 生命时报官方账号)

受访专家：中华医学会老年医学分会前副主任委员、中南大学湘雅二医院老年医学科主任医师   蹇在金

本报记者 李 爽

人到晚年，身体多多少少都有点毛病。有些老人害怕自己成为“药罐子”，大夫开的药能不吃就不吃；也有些老人则担心小毛病变成大隐患，稍有不适就立刻吃药。“这两种想法都不可取。” 中华医学会老年医学分会第七届第八届副主任委员、中南大学湘雅二医院老年病科主任医师蹇在金表示，药物是治疗疾病主要措施之一,用对药有利于有效控制甚至治愈疾病；而盲目吃药则会伤害自己，是对身体的不尊重。他强调，药物是把“双刃剑”，老人要建立正确的用药观：不害怕吃药，也不依赖吃药。

老人用药问题多

《生命时报》：老年人用药存在哪些问题？

蹇在金：通过临床工作总结，老人的用药问题大致有6个。1.长期多重用药，有数据统计老人每人每天吃8~9种药物，还存在药品保健品混用情况；2.私自用药停药，自行调整药物剂量；3.依赖药物，有点不舒服就吃药，且自己给自己开药；4.药物管理差，用药混乱、漏服，甚至误服过期药；5.服用方式错误，如用茶水、牛奶送服，或在服药期间饮酒；6.盲目分享药，将药物分享给有类似疾病的病友。

《生命时报》：用错药有什么风险？

蹇在金：错用、漏服会影响药效发挥，进而影响病情恢复；服用过期药轻则危害健康，重则危及生命；分享药物则可能导致“药不对症”，比如治疗高血压药物种类多，但降压机制各不相同，有其专属的适应症，医生需要根据每个患者的具体情况，针对性地给药，即使是同一种疾病其治疗用药方案也要因人而异，分享不对很可能给健康造成损害。

而较常见的多重用药则会导致药源性疾病，甚至死亡风险增加。老年人肝肾功能减退、白蛋白降低、脂肪组织增加，少数几种药物配合治疗时尚可耐受，若多种药物同服而剂量又不改变，会出现较高的血药浓度，易发生药品不良反应，长此以往对机体造成刺激，产生耐受甚至毒副作用。有数据显示，同时使用2种药物的潜在药物相互作用发生率为6%，5种药物升至50%。虽然并非所有药物相互作用都会导致药物不良反应，但这种潜在的危险性无疑是增加的。据国家药监局统计，我国每年有250万人因药物不良反应住院，平均每年19.2万人死于药源性疾病。

个别医生存在用药盲区

《生命时报》：是哪些原因造成了老人不合理用药现象？

蹇在金：不合理用药通常是多种原因所导致。客观因素有：1.多病共存。老人平均有5~6种疾病，就医时不同科室医师开具多种处方，有些药物作用相似造成重复用药。2.某些疾病缺少明确药物治疗终点，患者自身无法判别是否继续用药，症状稍有好转就私自停药。3.个别临床医师单凭经验盲目用药，对轻症患者用重药，忽视特殊患者用药禁忌；对药物知识掌握得不够全面，可能开出含有相同活性成分的药品。

老人的主观因素有：相关知识储备少，吃药跟着广告走，容易听信广告宣传或他人推荐而盲目用药；依从性差，不能严格遵从医嘱，擅自用药、停药，或未及时根据病情调整剂量；心太急，身体稍有不适就吃药，或自行增加用药种类和剂量；爱囤药，一次大量购买一些常用药，但药品生产日期和有效日期通常字体较小，很容易由于没有看清有效期而误服。

《生命时报》：有什么措施可以减少老人用错药？

蹇在金：医院已经实施了多项措施，比如通过宣讲、手册等为病人讲解正确的用药知识；定期开展合理用药讲座、研讨会等及时更新医生和药剂师的相关知识；有些医院设置了用药咨询窗口，开设多重用药门诊等，为病人提供用药咨询。

但是，很多用药问题仍未引起足够重视，比如，理论上讲，因肝肾代谢水平下降，70岁以上老年人每增加1岁，用药剂量应减少1%，但市面上并没有相关剂量的药片。因此，我呼吁，药厂应尽快生产相应低剂量制剂，以满足老年人用药的需要。另外，医院应建立药品用量动态监测及超常预警制度，以指导医师用药；加强药剂师与临床科室沟通，及时将药物讯息、不良反应等提供给临床人员参考。

用药前搞清五个问题

《生命时报》：您认为老人应如何看待吃药这个问题？药物在晚年生活中扮演了什么角色？

蹇在金：药物是治疗疾病主要措施之一，而非唯一。日常生活中，要全方位治疗疾病，调节心理状态、适度运动、康复训练、营养膳食缺一不可。对于老年群体来说,用药安全更重要。家中救命药要常备，如有冠心病、心绞痛的老人，应常备硝酸甘油等急救药，有哮喘需常备气管扩张气雾剂；同时定期检查家庭药箱，首先看清药物是否过期，其次看是否出现变色、霉斑和相互粘连的情况，如有异常立即丢弃。

《生命时报》：老人怎么做到合理用药？

蹇在金：做到合理用药，不仅要保证患者用药安全、有效，而且要使其经济、方便，患者冒较小风险，获得最大效益和最小经济负担。具体来说，可从以下5个角度来考虑：

1.用不用——受益原则。药物具有局限性，用药要明确治疗目标，保证用药受益与风险比大于1。对于患多种疾病者，所选药物最好可以“一箭双雕”，即一药对多症；凡是疗效不确切、耐受性差的药物都可考虑停用。

2.用几种——5种药物原则。统计显示，同时使用药物少于5种时，发生药物不良反应情况为4%，服用6~10种时为10%，16~20种时则陡增至54%。目前，许多老年病无相应药物治疗，如长期用药，药物不良反应对老人危害大于疾病本身。因此当用药超过5种时，应考虑是否为必要用药；如果病情危重需要使用多种药物，在病情稳定后应仍遵守5种药物原则。

3.服用剂量——小剂量原则。老年人除维生素、微量元素和消化酶等药物可遵循成年人剂量外，其他药物都应根据年龄、身体代谢状况减小剂量。老人衰老、病理损害程度不同，平时用药多少不一，个体差异特别突出，尤其是高龄老人，目前还没有相关规律可循。为稳妥起见，老人只能采取小剂量原则，尤其是华法林、阿米替林、地高辛等药物。

4.何时用——择时原则。由于许多疾病的发作、加重与缓解具有昼夜节律变化，药物代谢、药效也有昼夜节律变化，因此应选择最合适的用药时间服药，最大限度发挥药物作用、尽可能降低毒副作用。比如胃肠刺激药物饭前吃；含有催眠成分睡前吃；服用铁剂建议餐后，晚上7点吸收率最高。

5.何时停——暂停用药原则。一旦发生任何新的症状，包括躯体、认知或情感方面的症状，都应考虑药物不良反应或病情进展。对于服药的老年人出现新症状，停药受益明显多于加药受益，所以暂停用药原则是现代老年医学中最简单、最有效的干预措施之一。