□张喜 中国中医科学院
半夏泻心汤首载于《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》载：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”本方由小柴胡汤易柴胡为黄连、干姜为生姜而成，宗升降相因、辛苦相合，首创辛开苦降法，是一首集辛热苦寒甘平于一体的经典方。可寒热平调，益气和胃，散结除痞，是治疗痞证的代表方。历代医家对其阐发诸多，且临床应用广泛。
中国中医科学院宋军教授临床善用经方，审证求因，谨守病机，通权达变，一方多用，灵活化裁，临床上应用于消化系统诸多疾病、嗜睡、眩晕、自汗、冠心病、糖尿病、帕金森病、面神经麻痹、哮喘、甲亢、多囊卵巢综合征、不孕症等多种慢性病证。只要证方相合，用药精当，临床成效卓著。现将宋军临证应用半夏泻心汤经验谨述如下。
治嗜睡 苦与辛合，能降能通
王某，男，10岁。2017年12月7日初诊。主诉：嗜睡1年余。患儿近一年来，白天频发小睡，精神萎靡不振，头晕，记忆力减退，学习成绩严重下降，全身乏力，不喜言语，不思饮食。时发恶心呕吐，自觉脘腹部满闷不舒，进食后尤甚。小便量少，大便日1~2次，不成形。舌淡苔白腻，舌尖偏红，脉沉缓无力。中医诊断：嗜睡，湿盛困脾证。治以健脾除湿，散结消痞，降逆和胃。方拟半夏泻心汤加减。
处方：清半夏9克，党参9克，黄芩9克，干姜12克，黄连3克，炙甘草6克，厚朴9克，茯苓12克，生白术9克，大枣60克，首乌藤15克。7剂。嘱患儿白天少睡，不超过半小时，太阳落山后自觉困乏即可入睡，多饮温水。
二诊：患儿上方服7剂后,胸部满闷，恶心呕吐等症状减轻,白天小睡减少，尿量增加，食纳好转。舌苔黄腻，脉沉细。继用上方去干姜，合三仁汤加减巩固治疗。
处方：白豆蔻9克，麸炒薏苡仁12克，滑石12克，通草3克，淡竹叶9克，石菖蒲12克，佩兰9克，生甘草6克，桔梗6克。7剂。
三诊：已无憋闷感，精神好转，睡眠尚可，愿与人交流，纳食增加。上方再进7剂。舌苔白腻大为减少，脉沉有力。随访一个月，患儿精神尚佳，睡眠渐复正常。
按：《临证指南医案》云：“脾胃之病.虚实寒热。宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要。”宋军认为，脾胃乃上下交通之要道，升降相因，共主运化水谷和水液之职。若中焦运化失职，痰湿水饮停滞，气机升降失序，阴阳不能交泰，痰湿困脾，清阳不升，气血不濡，则多寐、头晕、乏力。如《四圣心源》所云：“阳生于下，脾以纯阴而含阳气，有阳则升，清阳上升，是以温暖而善消磨。水谷入胃，脾阳磨化，渣滓下传，而为粪溺，精华上奉，而变气血。”中焦运化失司，胃气上逆，则发胸脘腹部痞闷不舒，纳少，泛恶欲呕，便溏。
宋军效法“辛以通阳，苦以清降”“苦与辛合，能降能通”之旨，运用半夏泻心汤承顺气机升降，除湿涤饮。如清代医家喻嘉言所云：“诸泻心汤原以涤饮”。在本例治疗处方中，宋军辨证用药，运用半夏泻心汤合茯苓桂枝白术甘草汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤，共奏健脾除湿，宽中消满的功效。二诊舌苔黄腻，恐湿邪内阻，久必生热，合用三仁汤，石菖蒲、佩兰，意达宣畅气机、清利湿热之功。
治哮喘 开中焦气机，调四运之枢
史某，女，57岁，患支气管哮喘10年余。患者近1周来反复咳喘，痰多不易出，喉中痰鸣显著，胸满闷塞，晨轻夜甚，无发热，手部湿疹，纳食减少，舌苔白腻，脉沉滑。双肺底闻及哮鸣音。中医诊断：哮喘。辨证属肺失宣肃，痰浊阻肺。治以祛痰降逆，宣肺平喘。方拟半夏泻心汤合射干麻黄汤加减。
处方：清半夏9克，黄芩9克，干姜9克，黄连3克，党参3克，炙甘草6克，大枣60克，柴胡6克，苦杏仁6克，细辛9克，生麻黄6克，紫菀9克，厚朴9克，射干6克，首乌藤15克，制首乌15克，白鲜皮15克，生地60克。7剂。
服药5剂后哮喘明显减轻，仍夜咳、咯吐不利，上方去柴胡、首乌藤、制首乌、厚朴，加款冬花9克，五味子6克，桔梗6克，服7剂后患者夜已不咳，痰少，肺部听诊正常，治则以纳气平喘，上下并治为主，上方合用苏子降气汤化裁。续以此方为主方加减用药，后无明显咳喘症状。
按； 宋军治疗哮喘师古而不泥古，认为哮喘发作时肺气郁痹，清肃失常，气机失调，津凝液聚，壅塞于肺，痰郁气滞阻于气道而发哮喘。该患者哮喘急性发作，气机紊乱，当以治标——宣肺平喘，下气降逆为先。此即调理四维之升降，以复中气，运轮复轴之法。方用半夏泻心汤合射干麻黄汤。半夏泻心汤苦辛并进调其升降，射干麻黄汤表里皆治下气降逆，使升降复常，气平喘定。方中白鲜皮燥湿祛风，石菖蒲化湿豁痰开窍，制首乌、生地补益精血，兼顾本虚。半夏泻心汤善开中焦气机，皆具培土生金之功，临床亦被用来治疗慢性咳嗽、哮喘等病证。宋军临证时依据患者证候表现，病程长短，病势缓急及兼夹证等不同而立法遣方，灵活化裁，收效良多。
治眩晕 苦寒驱热除湿，辛通开气宣浊
唐某，女，53岁。2017年11月30日初诊。主诉：头晕2月余。患者2月前头晕不适，血压146/102mmHg，口苦，脘腹胀满，口渴喜饮，肢体困重，自觉腰凉，易出汗，食欲欠佳，小便不利，大便不调，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。中医诊断：眩晕，证属湿热蕴脾证。治以调和脾胃，清热除湿，化气行水。方拟半夏泻心汤加减。
处方：清半夏9克，党参9克，黄芩6克，干姜12克，黄连3克，炙甘草6克，大枣45克，首乌藤15克，桂枝6克，茯苓12克，生白术9克，厚朴9克，泽泻15克，猪苓9克，浮小麦15克。7剂。嘱患者若觉身热，微汗出，宜避风寒。
二诊，头晕缓解，血压降至正常范围，微微汗出后自觉轻快，排大、小便舒畅，脘腹胀满减轻，胃脘部胀痛，鼻息不利，舌红、苔薄黄，脉弦数。上方疗效显著，守方随症加减，去桂枝、泽泻，大枣增至60克，加蒲公英30克，辛夷9克，葛根18克。
三诊，胃脘胀痛消失，食欲好转，大小便正常。后患者每周来诊1次，在此方基础上随症加减，血压恢复正常，头晕渐无。
按：“湿热胶结，如油入面，难解难分。”湿为阴邪，热为阳邪，湿遏热伏，胶结不解，气机疏泄不及，清阳蒙蔽，流注肢体，则见头晕，肢体困重；湿热郁蒸，胆气上溢，则口苦；舌红苔黄腻，脉滑数，为湿热内蕴之征。“湿热之邪，非辛不通，非苦不降”。“湿热非苦辛寒不解”。宋军认为此证是脾胃不和，气机阻滞，湿浊（热）聚于中焦之证。明代医家戴元礼认为张仲景制诸泻心方“取治湿热最当”。《素问·至真要大论》曰：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”宋军宗叶天士“苦寒能驱热除湿，辛通能开气宣浊”之旨，临床清利湿热，以辛开苦降，畅达气机为法，他认为若单苦寒清热则伤脾阳而致邪恋不解，单温燥除湿则反易助热，故选用半夏泻心汤为宜。在本例治疗中，宋军查患者有腰凉，易出汗，烦渴，小便不利，故应用半夏泻心汤合肾着汤、五苓散加减。腰中冷，身重，汗出而渴，小便不利，皆是阳气不化之征。用甘草干姜茯苓白术汤、五苓散，化气利水，小便通利，湿去则愈。二诊胃脘部不适，鼻息不利，去桂枝、泽泻，恐辛散、利水太过伤及阳气，加蒲公英清热散结止痛，辛夷散寒通窍，葛根升阳舒筋。诸药合用，使湿去热消，水饮得化。后患者每周来诊1次，继与此方基础上随症加减，共就诊6次，服药一个半月，血压恢复正常，头晕渐无。
治自汗 清上温下
王某，女，65岁。2017年12月7日初诊。主诉：出汗多半年余。患者无明显诱因汗出较多，头部更甚。伴心烦少寐，健忘，口咽干燥，心胸部满闷不舒，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。中医诊断：自汗，证属胃虚有热。治以清上温下，健脾和胃。给予半夏泻心汤加减。
处方：清半夏9克，党参9克，黄芩9克，干姜12克，黄连3克，炙甘草6克，茯苓12克，生白术6克，枳实9克，地骨皮45克，煅牡蛎45克，大枣60克，女贞子20克，桑寄生15克。7剂。
二诊，出汗明显减少，心胸仍觉憋闷不畅。上方去地骨皮、煅牡蛎、茯苓、生白术、干姜，党参、半夏、黄芩减量至6克，合枳实薤白桂枝汤、小柴胡汤，瓜蒌12克，薤白9克，柴胡6克，白附子6克，白芥子3克，生麻黄5克，石菖蒲12克，葛根18克，生姜12克。服后胸中若有旷达之感，余症诸消。
按：《内经》曰：“阳加于阴谓之汗”。上焦阳热亢盛，蒸腾阴津，上扰心神，则多汗，心烦少寐；阴阳、气机不交故痞满，如成无己所云：“阴阳不交曰痞，上下不通为满”；肾阴亏虚，腰膝失养，窍道失润，则腰膝酸软，口咽干燥。宋军辨此证为胃气空虚，客气上逆。治以清上温下，半夏、干姜温阳建中祛饮，黄芩、黄连解热燥湿固阴。人参、甘草，甘以益虚，大枣甘温，润以滋脾胃于健。正如清代医家王旭之言：“张仲景诸泻心汤的功效总不离乎开结、导热、益胃”。
在本例治疗中，宋军独辟蹊径，选用半夏泻心汤清上温下，加茯苓、生白术健脾除湿，大剂量地骨皮清泄伏火，凉血敛汗，煅牡蛎收敛固涩，重镇安神。二诊，心胸仍觉憋闷不畅，气痹而成痞，宜急通其痞结之气，用枳实薤白桂枝汤通阳散结，小柴胡汤调理气机，除热散结。随访患者两个月，自汗未见复发。
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