□李发枝 河南中医药大学第三附属医院
清肝利湿汤载于《刘奉五妇科经验》，“主治肝经湿热、热入血分所引起的赤白带、月经中期出血以及由盆腔炎所引起的子宫出血或月经淋漓不止。”本方主治肝经湿热下注证，功在清肝利湿、升阳除湿、活血止带，临床主要用于治疗慢性盆腔炎、痛经、排卵期出血、人乳头瘤病毒感染（HPV阳性）等病。
原方为瞿麦四钱（12g），萹蓄四钱（12g），木通一钱（3g），车前子三钱（9g），黄芩三钱（9g），牛膝三钱（9g），丹皮三钱（9g），川楝子三钱（9g），柴胡一钱半（4.5g），荆芥穗一钱半（4.5g）。
笔者临床常用方药剂量为：萹蓄15g，瞿麦20g，柴胡12g，黄芩10g，川楝子12g，车前子30g，延胡索12g，蒲公英30g，丹皮12g，白芍12g。即去木通，加延胡索、蒲公英、白芍以增强清热解毒、行气止痛之功。
慢性盆腔炎
案一 刘某，女，29岁，2019年1月29日初诊。主诉：低热1年。刻下：低热，体温37.2℃，午后加重，小腹压痛，月经周期正常，量稍多，带下色黄，量多。舌质红，苔薄白，脉沉弦。彩超结果提示盆腔积液47mm×32mm。 诊断：慢性盆腔炎（清肝利湿汤证）。 处方：瞿麦30g，萹蓄20g，柴胡18g，黄芩10g，川楝子10g，醋延胡索10g，蒲公英30g，车前子30g，牡丹皮20g，白芍20g，甘草9g。7剂，颗粒剂，日1剂，早晚各1次，开水冲服。 2月26日二诊：已不发热，带下色白、量少，少腹无压痛。嘱继服上方14剂，巩固疗效。
案二 陈某，女，22岁，2013年9月30日初诊。患者人工流产术后半年，月经量少，色黯，腰痛晨重，小腹时胀痛，带下量多，色黄，有异味。舌质红，苔薄白，脉沉弦。 诊断：慢性盆腔炎（清肝利湿汤证）。 处方：萹蓄15g，瞿麦15g，柴胡10g，黄芩10g，川楝子12g，延胡索12g，蒲公英30g，车前子（包煎）20g，丹皮12g，白芍12g，甘草10g。14剂，日1剂，每剂煎2次，每次煎半小时。 10月23日二诊：服上方后腰及小腹胀痛均减轻，带下好转。处方：萹蓄15g，瞿麦15g，柴胡12g，黄芩10g，川楝子12g，延胡索12g，蒲公英30g，车前子（包煎）20g，枳实10g，白芍12g，清半夏12g，当归15g，甘草10g。10剂。 11月2日三诊：腰、小腹已不痛，白带正常，嘱继服上方10剂，巩固疗效。 按 慢性盆腔炎病情较顽固，可导致月经紊乱、白带增多、腰腹疼痛及不孕等。就中医辨证而言，其病机也有虚实寒热之别，清肝利湿汤所治为湿热蕴郁下焦、阻滞经络气血而出现的腰腹疼痛、带下增多等症，清肝利湿汤与其病机相符，故用之而效佳。
痛经 贾某，女，29岁，2014年4月4日初诊。主诉：痛经1年余。患者1年前出现月经将至即感少腹冷痛，痛甚则伴汗出、欲呕，腰骶部疼痛夜甚，偶或痛醒，起床后稍事活动则痛减，每次痛经时需服复方对乙酰氨基酚片、安乃近片等止痛药。经量偏少，带下色黄或白，量多，气味重，平素畏寒、手足冷，失眠、多梦，心烦，时有尿频不利，大便调。就诊时适值月经周期第18天。左下腹按之稍痛。舌正红，苔薄黄，脉弦。彩超结果提示子宫腺肌症、宫颈腺囊肿、盆腔积液。 诊断：痛经（清肝利湿汤证）。 处方：瞿麦15g，萹蓄20g，柴胡10g，黄芩10g，川楝子12g，醋延胡索12g，蒲公英30g，车前子（包煎）30g，牡丹皮10g，川牛膝10g，白芍15g，甘草10g。7剂，日1剂，每剂煎2次，每次煎半小时。 4月11日二诊：带下明显减少，心情转佳，睡眠改善。守上方继服10剂，嘱患者经期暂停服药，经后续服。 4月29日三诊：服二诊方3天后经至，少腹及腰骶疼痛几乎消失。经行5天，月经干净后服完所剩7剂，诸症消失。
按 痛经的病因病机颇为复杂。本案为湿热蕴郁下焦，阻遏经络气血，一方面不通则痛，故出现少腹腰骶疼痛，另一方面气血不能布达四肢肌腠，故出现畏寒肢冷。本案的辨证要点：带下量多，色黄或白，舌红，苔黄，说明是湿热；腰骶部疼痛夜甚，晨起活动后痛减，说明是实证。
排卵期出血 案一 张某，女，28岁，2017年2月17日初诊。患者排卵期出血1年半，带下色黄、量多，月经后期，曾有复发性口腔溃疡，饮食、二便可。舌质红，苔薄白，脉弦。 诊断：排卵期出血（清肝利湿汤证）。 处方：瞿麦15g，萹蓄20g，柴胡18g，黄芩10g，川楝子10g，醋延胡索10g，蒲公英30g，车前子30g，牡丹皮20g，白芍20g，甘草9g。12剂，颗粒剂，日1剂，早晚各1次，开水冲服。 3月10日二诊：服上方后诸症减轻，但大便溏，1日2次。守上方加生姜9g，12剂。 7月4日三诊：服二诊方后排卵期出血已愈。近2个月月经未潮，用瓜石汤治其月经不调。
案二 王某，女，45岁，2016年11月7日初诊。患者排卵期出血，晨起腰痛，月经后期，色淡。舌质红，苔薄黄，脉沉。彩超结果提示子宫内膜厚7mm、子宫颈腺囊肿、左侧卵巢囊肿、右侧卵巢小囊（黄体？）、盆腔积液30mm×13mm。 诊断：排卵期出血（清肝利湿汤证）。 处方：瞿麦15g，萹蓄20g，柴胡18g，黄芩10g，川楝子10g，醋延胡索20g，蒲公英30g，车前子30g，牡丹皮10g，益母草30g，白芍10g，生姜9g。7剂，颗粒剂，日1剂，早晚各1次，开水冲服。 2017年1月11日二诊：排卵期出血、腰痛均减轻，失眠。守上方加生牡蛎30g、淮小麦30g，12剂。 2月25日三诊：排卵期出血、腰痛继续减轻，近来盗汗。处方：瞿麦15g，萹蓄20g，柴胡18g，黄芩10g，川楝子10g，醋延胡索20g，蒲公英30g，车前子30g，牡丹皮20g，白芍20g，牡蛎30g，黄柏12g，桑叶20g。12剂。 药后诸症均消失。
案三 卢某，女，35岁，2013年6月27日初诊。主诉：排卵期阴道少量出血反复发作1年。患者平素乏力，失眠，月经量少，色黯，经期长，带下量多、色黄。舌质红，苔薄黄，脉弦数。曾查B超，提示盆腔积液。 诊断：排卵期出血（清肝利湿汤证）。 处方：萹蓄15g，瞿麦15g，柴胡12g，黄芩10g，川楝子12g，延胡索12g，蒲公英30g，车前子（包煎）30g，丹皮12g，赤芍12g，黑荆芥6g。10剂，日1剂，每剂煎2次，每次煎半小时。 7月10日二诊：服上方后乏力好转，睡眠明显改善，乳房稍胀痛。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。守上方加醋香附10g，12剂。服药后第2个月，排卵期未再出血，诸症悉除。 按 月经中期，即排卵期，由于雌激素水平短暂下降，使子宫内膜失去激素的支持而出现部分子宫内膜脱落，引起有规律性的阴道出血，这种情况被称为排卵期出血。中医学称之为“经间期出血”，其病因病机颇为复杂，清肝利湿汤所治者乃因“平时湿热蕴伏冲任，月经中期以后，冲任脉道逐渐充盈，功能也逐渐旺盛，功能为阳，阳盛则热，引动内伏之湿热，湿热下注，则见白带量多，湿热入于血络，则伤血动血，妄溢于冲任脉道之外，故见阴道出血。”（《刘奉五妇科经验》）
人乳头瘤病毒感染（HPV阳性） 案一 张某，女，44岁，2013年12月3日初诊。主诉：体检发现HPV阳性4个月。患者体检发现HPV阳性，于2013年8月15日做HPV13种高危型DNA检测：1982.61Pg/ml。刻下：遇冷鼻塞、流清涕、打喷嚏、咳嗽吐白痰半个月，易汗出，平时月经后期（50～60天一潮），带下色黄。舌正红，苔薄白，脉浮虚。急则治其标，先按气虚外感治之。 诊断：感冒（御寒汤证）。 处方：羌活10g，白芷10g，防风10g，升麻10g，黄芪60g，苍术15g，黄柏12g，黄连3g，党参15g，陈皮10g，款冬花12g，麻黄10g，甘草12g。7剂，日1剂，每剂煎2次，每次煎半小时。 12月10日二诊：服上方后外感症状消失，仍带下色黄，改为清肝利湿汤加减治HPV感染。处方：萹蓄15g，瞿麦20g，柴胡12g，黄芩10g，川楝子12g，延胡索12g，蒲公英30g，车前子（包煎）30g，丹皮12g，黄芪60g，白花蛇舌草30g，土茯苓30g，甘草12g。15剂，日1剂，每剂煎2次，每次煎半小时。 12月25日三诊：服上方无不适，带下仍黄。守二诊方加炒苍术20g、黄柏12g、防风10g、赤芍12g、薏苡仁40g。15剂。 2014年1月24日四诊：服三诊方后黄带已无，于2014年1月20日复查HPV阴性。此后2015年、2016年复查HPV均为阴性。
案二 王某，女，40岁，2014年1月13日初诊。主诉：腰骶痛半年。患者半年前因尿频、尿痛被诊断为膀胱黏膜白斑，行电切术并热疗。刻下：腰骶痛，牵引右下肢，夜间至起床前痛甚，起床后痛减，带下量多、色黄，尿黄不痛，大便正常。舌正红，苔薄黄，脉滑。 诊断：湿热带下（清肝利湿汤证）。 处方：萹蓄15g，瞿麦15g，柴胡12g，黄芩10g，川楝子12g，延胡索12g，蒲公英30g，车前子（包煎）30g，丹皮12g，白芍20g，黄柏10g，甘草10g。7剂，日1剂，每剂煎2次，每次煎半小时。 1月21日二诊：服上方后腰腿痛大减，另平时有痔疮，近2天稍痛。守上方加黄芪60g、防风10g，20剂。 2016年5月4日三诊：服二诊方后，前症消失。近期又出现腰及左少腹痛，夜间加重，带下色黄、量多。舌正红，苔薄黄，脉弦。患者于2月19日做HPV检查，结果为阳性，又于5月12日复查，结果仍为阳性。 诊断：HPV感染（清肝利湿汤合黄芪赤风汤证）。 处方：萹蓄15g，瞿麦20g，柴胡12g，黄芩10g，川楝子12g，延胡索12g，蒲公英30g，车前子（包煎）30g，丹皮12g，白芍15g，黄芪60g，防风10g，升麻10g，薏苡仁30g，炒苍术20g，黄柏12g，甘草15g，土茯苓30g。14剂。 8月31日四诊：上方间断服用近4个月，诸症消失而停药。患者于2017年8月23日、10月4日两次复查HPV，均为阴性。
按 HPV是一种具有种属特异性的嗜上皮病毒，HPV病毒的原名叫人乳头瘤病毒，和宫颈癌的发生密切相关，有研究发现90%多的宫颈癌可能跟HPV感染有关。此外，尖锐湿疣也是感染HPV所致，HPV在人体温暖潮湿的条件下易生存繁殖，故外生殖器和肛周是最容易发生感染的部位。笔者前几年用清肝利湿汤合黄芪赤风汤治疗尖锐湿疣，效果较好，故将该方用于妇科HPV感染者。该病患者往往伴见湿热下注证的带下色黄、量多等症，且在气虚的情况下更易感染或发作。笔者认为，湿热下注、气虚血瘀是导致该病的基本病机。清肝利湿汤对湿热下注诸症有较好疗效，而黄芪赤风汤对下焦气虚血瘀诸症如痔疮、前列腺炎、气虚便秘等疗效较好，故选两方合用，另加苍术、黄柏、薏苡仁、土茯苓以增强清热燥湿之功。此外，上述方药并不是针对病毒而设的，而是通过方药的作用消除了病毒存在的环境并提高了机体的免疫功能，从而达到使病毒消失的目的。
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