池畔教授
池畔 王枭杰
通信作者：池畔
福建医科大学附属协和医院结直肠外科
自20世纪80年代初，Heald报道全直肠系膜切除术(TME)，经腹TME已成为中低位直肠癌手术的金标准手术方式。而传统的经腹TME，特别是对于低位直肠癌、肥胖症、男性狭窄骨盆的患者，存在暴露困难的问题。因此，经肛全直肠系膜切除术(TaTME)的提出，旨在克服经腹途径的暴露困难。但是，TaTME能否做到真正的TME?其直肠系膜远切缘是否足够?其远切缘标志在哪里?能否保证手术标本环周切缘及直肠系膜质量?目前尚存在争议。笔者拟对直肠癌的定义、经腹TME的相关原则进行梳理，并对既往发表的TaTME临床研究进行回顾，结合直肠肛管和盆底相关应用解剖和相关指南共识，论述TaTME是否能达到真正的TME原则，并讨论其适用范围。
直肠肿瘤；全直肠系膜切除术；经肛全直肠系膜切除术；终点线
自20世纪80年代初，Heald等［1］报道全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)，经腹TME已成为中低位直肠癌手术的金标准手术方式。而传统的经腹TME，特别是对于低位直肠癌、肥胖症、男性狭窄骨盆的患者，存在暴露困难的问题。因此，经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)的提出，旨在克服经腹途径的暴露困难。但是，TaTME能否做到真正的TME?其直肠系膜远切缘是否足够?其远切缘标志在哪里?能否保证手术标本环周切缘及直肠系膜质量?目前尚存在争议。笔者拟对直肠癌的定义、经腹TME的相关原则进行梳理，并对既往发表的TaTME临床研究进行回顾，结合直肠肛管和盆底相关应用解剖和相关指南共识，论述TaTME是否能达到真正的TME原则，并讨论其适用范围。
1 直肠癌的定义
不同指南和教科书关于直肠癌的定义略有差别。虽然直肠癌的分类并无明显解剖学意义，但对外科医师正确开展直肠癌手术，判断肿瘤远端肠管切缘和直肠系膜切除范围至关重要。
(1)第8版《外科学》根据肿瘤距离齿状线的距离作为直肠癌分段标记，分为低位直肠癌(距齿状线<5cm)、中位直肠癌(距齿状线5～10cm)和高位直肠癌(距齿状线>10cm)。另该版教科书根据直肠血供、淋巴回流、有无浆膜覆盖等提出了解剖学分类法，将位于腹膜返折以下的直肠癌定义为低位直肠癌，将位于腹膜返折以上的定义为高位直肠癌［2］。
(2)美国结直肠外科医师协会(ASCRS)制订的指南以肛缘为标记，术前采用硬质直肠镜检查，如肿瘤远端距肛缘<><>［3］。
(3)美国国立综合癌症网络(NCCN)指南将直肠癌定义为硬性直肠镜下距肛缘≤12cm的癌性病变［4］。此外，Heald亦曾撰文对直肠癌的定义进行了描述，建议以肛缘为标记，将直肠癌分为低位直肠癌(距肛缘0～7cm)、中位直肠癌(距肛缘7～12cm)和高位直肠癌(距肛缘12～15cm)［5］。
综上，我国第8版《外科学》将肿瘤远端距离齿状线<>
2 TME的相关概念和原则
2.1 直肠系膜
直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹直肠、形成半圈1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆底。直肠系膜的最外层为直肠固有筋膜所包裹［2］。而TME定义有狭义和广义之分。狭义TME即不管肿瘤部位，切除直肠系膜至肛提肌水平；而广义的TME要求切除系膜至肿瘤下缘>5cm。这样根据直肠系膜是否完全切除，可分为TME和部分直肠系膜切除术或肿瘤相关直肠系膜切除术(tumor specific mesorectal excision，TSME)［6］。
2.2 TME的原则
TME的原则包括［4,7-8］：(1)直视下锐性解剖直肠系膜周围盆筋膜壁层和脏层之间的无血管界面，保证切除标本的直肠系膜完整无撕裂。(2)对于中低位直肠癌：应切除肿瘤远端肠管≥2cm；如远切缘距肿瘤1～2cm者，建议术中行快速冷冻切片病理学检查证实切缘阴性。(3)行TME或直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5cm。可见TME的原则从3个方面归纳了TME手术的质控要求：直肠系膜(即直肠固有筋膜)的完整性、肠管远切缘的要求、直肠系膜远切缘的要求。因此，对TME质量能否达标应从这3个方面进行评估。
保证直肠系膜的完整性是目前公认的直肠癌术后局部复发和远期转移最重要的影响因素，因此，是TME过程中最优先需要考虑的问题［9］。需要强调的是，直肠系膜的完整性并非等同于环周切缘，还应包括“外科手术层面的正确(the plane of surgery achieved)”，即保证直肠固有筋膜的完整［9］。如果直肠固有筋膜破损，即手术层面进入直肠系膜内，即使环周切缘阴性，也应认定为直肠系膜的完整性破坏，这就可能使紧靠该系膜内侧的癌结节残留于手术床。
对于直肠系膜远切缘的要求，病理学研究结果显示：直肠癌远端直肠系膜内的肿瘤播散范围远超过远端直肠肠壁的侵犯范围，各研究报道的直肠系膜内癌结节播散范围为1.3～5.0cm［10］。基于此，不同的指南对远端直肠系膜切除范围的要求略有不同(表1)。(1)ASCRS指南［8］：对于高位直肠癌，可根据肿瘤情况进行系膜切除，但保证远切缘距肿瘤>5cm；对于中低位直肠癌，无论直肠低位前切除术(low anterior resection，LAR)还是腹会阴联合切除术(abdominal-perineal resection，APR)均应全部切除直肠系膜。(2)NCCN指南的要求则较为笼统：切除肿瘤远端以下4～5cm的直肠系膜［4］。(3)《中国结直肠癌诊疗规范(2017版)》则要求直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5cm或切除全部直肠系膜［7］。虽然各指南要求略有差异，但较为统一的观点是，中低位直肠癌直肠系膜至少需要切除肿瘤远端5 cm的直肠系膜或行TME，换言之中位直肠癌(7～12cm)可行TSME，低位直肠癌应行TME。
2.3 TME的盆底标志
虽然TME要求行直肠系膜的完整切除，但直肠系膜分离至何处为全直肠系膜切除，其终点标志在哪里?Heald未描述，亦未见其他文献报道。对此，笔者团队对81例行LAR和71例行APR患者的肿瘤标本进行了解剖学研究，发现肛提肌裂孔是直肠系膜的最末端附着缘，在该水平直肠系膜非常菲薄(仅2mm)［11-12］。见图1。此外，MRI(T2加权像)检查示直肠系膜组织的高信号影上厚下薄，在肛提肌裂孔水平消失(图2)。结合近年来通过腹腔镜手术无意中发现了一环绕肛提肌裂孔的白线——类似于腹膜后间隙分离时的“Toldt线”。该解剖结构可在54.63%(59/108)的腹腔镜及机器人手术过程中被观察和证实(图3)。据此，笔者团队将其在腹腔镜下的特征性表现命名为TME的“终点线”。对“终点线”的理解，有助于保证直肠系膜的完整切除，并协助在正确的平面内进行分离，保护周围自主神经［13］。
3 TaTME能否做到真正的TME
TaTME是近年来提出的新手术方式。Heald曾发表述评对TaTME给予高度评价［14］。TaTME是运用TME或TAMIS平台，采用“由下而上”的操作路径，并遵循TME原则而施行的经肛腹腔镜直肠切除手术［15］。其提出旨在克服男性、肥胖症、前列腺肥大或骨盆狭小的中低位直肠癌患者术中直肠周围间隙的暴露困难，从而减少环周切缘阳性率和盆丛神经及血管神经束损伤。关于手术指征，《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南(2017版)》以下简称《共识》推荐TaTME适用于中低位直肠癌，尤其是低位直肠癌［16］。此外，对于男性、肥胖症、前列腺肥大、肿瘤直径>4cm、直肠系膜肥厚、低位直肠前壁肿瘤、骨盆狭窄、新辅助放疗引起的组织平面不清晰等“困难骨盆”的中低位直肠癌患者TaTME可能有优势。目前TaTME的围术期安全性和可行性已逐步得到认可，但其长期肿瘤学预后仍需进一步随机对照试验予以评估［17］。
在对TaTME的临床研究进行讨论前，有必要对TaTME手术器械的刚性障碍进行认识，由于TaTME手术采用“由下而上”的操作路径，需要先在肿瘤远端合适部位环形切开直肠壁全层，进入直肠壁外组织。TaTME手术器械不可弯曲，因此，TaTME完成的手术标本中，肿瘤远端切除的直肠系膜远切缘必然和远端肠管的切缘平行。文献报道的肠管远切缘代表了直肠系膜的远切缘，而不同于经腹TME。
3.1 文献报道的中位直肠癌系膜远切缘
回顾目前发表的几项高质量研究，其报道的中位直肠癌(采用ASCRS标准，定义为肿瘤距离肛缘5～10cm)远切缘为2.8～3.2cm［18-19］。这提示TaTME只能切除肿瘤远端约3cm的直肠系膜，远达不到NCCN指南和中国指南的经腹TME切除4～5cm远端直肠系膜的要求，更达不到ASCRS指南的“对于中低位直肠癌，无论LAR还是APR，均应全部切除直肠系膜”的要求［4,7-8］。而直肠远端系膜的残留是TME术后局部复发的主要危险因素。此外，目前发表的高质量研究均采用ASCRS标准，与目前在我国广泛使用的教科书标准、NCCN指南标准和Heald的理论均不相符合，导致国内TaTME相关临床研究的定义混乱，适应性不强。因ASCRS标准的中位直肠癌区间内(距离肛缘5～10cm)，既包含了我国的低位直肠癌(距离肛缘≤7cm)，也包含了中位直肠癌(距肛缘7～12cm)。
3.2 对中国TaTME共识的理论验证
TaTME的一大优势是术中很容易在直视下定位肿瘤下切缘，但是经肠腔如何判断直肠系膜尾部的标志，目前未见文献报道。如何选择合适的TaTME起始切开线，从而保证TME原则，至关重要。笔者拟结合肛管直肠和盆底相关应用解剖，对《共识》的手术操作指南部分进行理论验证和讨论。
对直肠肛管和盆底相关应用解剖进行再次梳理，肛管分为外科学肛管(肛缘至肛管直肠环，长3.0～3.5cm)和解剖学肛管(肛缘至齿状线水平，为1.2～1.5cm)见图4［2］。笔者团队的解剖学观察提示TME的终点线附着于肛提肌裂孔(肛管直肠环水平)上缘。因此，齿状线下缘上1.8～2.0cm是肛提肌裂孔水平，即腔内虚拟的TME“终点线”。行TaTME时，从齿状线下缘至虚拟终点线之间的区间(以下简称区间)横断直肠或内括约肌，可达到TME标准(图5)。
对于肿瘤远端距离肛缘不足4～5cm的直肠癌患者，《共识》推荐：在距肿瘤远端1～2cm环形全层切断内括约肌，切除部分或全部内括约肌。可见在肿瘤远端1～2cm横切不一定落在区间内。因此，以齿状线下缘至肿瘤远端的距离，结合腔内虚拟TME终点线(区间范围内)来选择下切缘，较以肿瘤远端1～2cm横断更为准确(图5)。
对于肿瘤远端距离肛缘>4～5cm的直肠癌患者，《共识》推荐：距离肿瘤远端1～2cm处双重荷包缝合，在荷包缝合的远端环形切开直肠壁全层。该操作显然不能保证肿瘤远端5cm直肠系膜的切除要求(图6)。
肿瘤远端距离肛缘>4～5cm的患者，既包括部分低位直肠癌(距离肛缘≤7cm)，也包含了中位直肠癌(距肛缘7～12cm)患者。其中低位直肠癌需行TME，应在终点线水平进行横切。而中位直肠癌仅需切除癌肿远端5cm直肠系膜。笔者建议应该分别对这两类患者进行分析：(1)低位直肠癌，在肛提肌裂孔水平(齿状线上缘1.8～2.0cm)切断肠管行TaTME，方能切除全部系膜。但此方法对于位置较高的低位直肠癌患者，与经腹TME比较，则牺牲远端肠管，这可能影响将来排便功能，而经腹TME则可多保留远端肠管；如在肛提肌裂孔水平以上切断，则系膜切除不全(图7)。(2)中位直肠癌(距肛缘7～12cm)，在肿瘤远端5cm横切肠管和系膜，可保证远切缘和5cm直肠系膜的切除，符合TSME原则，但对于中位直肠癌手术，经腹途径本身并无太大困难，经肛途径反而增加了手术难度(图8)。
因此，行TaTME前首先必须确定肿瘤是中位还是低位直肠癌，再据TME原则和腔内虚拟TME终点线来确定其下切缘。综上，仅当低位直肠癌需行部分内括约肌切除术或内括约肌全切除术联合TaTME时，行TaTME既能符合TME要求，又可能体现TaTME的经肛优势。因直肠系膜尾部环形附着于肛提肌裂孔，于齿状线上缘水平或白线水平(区间范围内)横断、经内外括约肌间隙自下而上分离Holy Plane，可完整切除全部直肠系膜(图9)。
3.3 环周切缘评估的困惑
直肠癌标本的环周切缘阳性率是评价TME疗效的重要指标，完整规范的TME标本应该是表面光滑，被膜(即直肠固有筋膜)完整(图3)。但回顾既往的TaTME录像和病理学标本，笔者发现通过该途径很难保证直肠固有筋膜的完整。经腹TME是在盆筋膜脏层和壁层两层之间分离，如不慎造成直肠固有筋膜破损，则很难再找到原有的Holy plane，可见直肠系膜表面呈破棉絮状脂肪组织暴露。TaTME是横断直肠及系膜后寻找脏层和壁层两层之间的间隙，很难保证前方、特别是侧方系膜的完整性。笔者回顾大会手术演示和已发表论文的录像，术者基本是在系膜内分离(图10)。因此，虽然临床研究均报道环周切缘阴性，但其环周可能无直肠固有筋膜包裹，即使有直肠固有筋膜包裹也属经腹TME的C级标准，故其“环周切缘”是直肠固有筋膜内的环周切缘。笔者认为：随着TaTME手术技巧的逐步完善，如果将来该领域研究能够报道出令人信服、具有直肠固有筋膜包裹的直肠系膜组织，则真正达到了经腹TME的质量控制标准。而在TaTME的开展初期，应当以临床研究为主，严控入组指征，并应选择早期、真正有困难的低位直肠癌患者为主。因该部分患者系膜内无转移淋巴结或癌结节，即使系膜切除不全，也不影响其预后。笔者认为：待术者积累经验、学习曲线稳定后，再逐步扩大适应证。
4 结语
综上，笔者梳理经腹TME原则，结合直肠肛管和盆腔的局部应用解剖，分析目前发表的TaTME相关临床研究和手术录像，认为现有TaTME研究报道显示中位直肠癌系膜远端切除<>
池畔,王枭杰.论经肛全直肠系膜切除术能否做到真正的全直肠系膜切除术［J］.中华消化外科杂志,2018,17(2):127-132. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.02.002.
Chi Pan, Wang Xiaojie. Whether the transanal total mesorectal excision can achieve a real total mesorectal excision［J］. Chin J Dig Surg,2018,17(2):127-132. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.02.002.
(收稿日期:2018-01-04)
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