伤寒论读书笔记[4]

(三)缓证：
原文126、伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。
解词：不可余药——不可用其他药。
提要：太阳蓄血缓证证治。
语译：伤寒有热，少腹满，伴见小便不利，多为太阳之邪随经入里的蓄水证。此证小便通利，说明不是蓄水，应考虑瘀血为病，当攻下瘀血，用抵当丸。
分析：蓄血缓证典型表现为少腹满而无明显神志异常。
伤寒有热——有表证发热恶寒。
少腹满——蓄血、蓄水均可见到，但：
      蓄水—表邪入里,水邪互结蓄于下焦,膀胱气化不利。腹满必见小便不利。
      蓄血—表邪入里,邪血互结于下焦血分, 膀胱气化正常。腹满而见小便自利。
证仅见有热，少腹满，未见少腹硬，也未见如狂发狂，为瘀缓热微之证。
辩证要点：少腹满，小便自利，或有发热，舌紫暗，脉沉涩或沉结。
病机：瘀热内结，病势较缓。
治法：泻热逐瘀，峻药缓图。
方药：抵当丸。
水蛭二十个（熬），虻虫各二十个（去翅足，熬），桃仁二十五个（去皮尖），大黄三两。
折现代量（原量）：水蛭（熬），虻虫各二十个（去翅足，熬），桃仁12g，酒大黄45g。
上四味，杵分四丸。以水一升煮一丸。取七合服之。晬时（即一对时——24小时）当下血，若不下者，更服。
因本证蓄血深久，但病情不紧急，故改汤为丸，以缓图攻之。
证侯鉴别：
蓄血-表邪循经入腑,邪血互结于下焦—兼表证,少腹满—如狂发狂,小便自利—逐瘀三方
蓄水-表邪循经入腑,邪水互结于膀胱—兼表证,少腹满—精神正常,小便不利—五苓散。
逐瘀三方：新瘀轻而浅——桃仁承气汤；
      瘀血重而证急——抵当汤；
      瘀血重而证缓——抵当丸。
蓄水、蓄血辩证要点：
一是看小便是否通利；蓄水小便不利，蓄血小便通利。
二是看精神是否正常。蓄水精神正常，蓄血如狂发狂。第五节、太阳病变证：
      六经病失治、误治后，临床证侯发生了变化，而变化后的证侯不属于六经本证范围，也就是说不能用六经正名来命名的，后世医家将其称为“变证”。由于使用了多种错误的治法而导致的变证，张仲景称其为“坏病”。
一、太阳病变证治则：
原文16、太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。
解词：(1)温针——古代火针，即将棉絮裹于金属针体，蘸植物油后点燃，将针烧至通红，迅速刺进所选定的穴位。多用于沉寒痼冷的疼痛性疾病，针后病人常有汗出，所以古人也作为治疗发热性疾病的退热方法之一。
(2)不中——汉代楚地方言，犹言不可，不宜。
(3)知犯何逆——即了解和考察过去用过什么样的错误治法。
提要：太阳病变证治则。
语译：太阳病三日，已经发汗治疗，或采用吐、下、温针等方法，疾病没有好转而发生性质变化的，称为坏病。对于坏病，桂枝汤已不适应，而应据其脉证加以分析、综合归纳，认识疾病病机的变化，根据证的变化加以治疗。
分析：(1)坏病的成因：表证失治、误治。
(2)坏病的概念：失治误治后，病情变化，错综复杂，难以用六经、合病、并病等名称命名者，叫“坏病”。
(3)坏病治禁：禁用解表发汗。
(4)坏病治则：辩证施治。
二、辩寒热真假：
原文11、病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。
解词：(1)身大热——指外见发热。
(2)皮肤——指人体表浅部位，或指病证的表象。
(3)骨髓——指人体内里部位，或指病证的本质。
(3)身大寒——指手足厥冷，恶寒甚至寒战。
提要：寒热真假的辩证要点
分析：恶寒与发热是外感病的常见症状，既可见于表证，亦可见于里证。寒热症状一般与疾病本质是一致的。“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，即以寒热来辩别阴阳证侯。但也有真寒而见假热，真热而见假寒的现象。此时必须透过现象，看清本质，才不致发生谬误。本条依据病人的喜恶，来辩别寒热的真假，是仲景鉴别诊断的示范。
身大热，即外有高热，按理应见恶热喜冷，揭被去衣。今病人反欲拥衣覆被，避寒就温——说明大热为假象，阴寒才是本质。属阴寒内盛，虚阳外浮的内真寒而外假热证。即“热在皮肤，寒在骨髓”也。
身大寒，即身寒肢冷，按理病人应喜温避寒，加衣覆被，今病人揭去衣被，扬手掷足——说明“寒”为假象，阳热在里为本质。即热邪深伏，阳气闭郁而不能外达的真热假寒证，又叫“热厥证”。即“寒在皮肤，热在骨髓也”。
按：辩别疾病性质的关键，一是要观察病人的“欲”与“不欲”，“欲”是病人的主观愿望，也是疾病的本质；二是综合全面情况，四诊合参。如真寒假热的面赤如妆，咽干不欲饮，小便清长，大便稀溏，舌淡嫩，脉浮大虚数无根等；真热假寒证的口渴喜冷饮，小便短赤，大便干燥，甚至可有胸腹灼热，及舌红脉数等脉证。三、邪热雍肺证：
原文63、发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。
参考原文162、下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。
提要：汗下后，邪热雍肺作喘的证治。
语译：太阳病，发汗或下后，出现汗出而喘，无大热者，不可再用桂枝汤，可用麻杏石甘汤清宣肺热。
分析：邪热雍肺证的典型表现为：汗出而喘，无大热，伴咳嗽，口渴等症。
1、成因：表证发汗或攻下不当。
2、症状：汗出——邪热雍肺，迫津外泄；
      喘——邪热雍肺，肺气上逆；
      无大热——邪热雍肺，加之汗出，故表热不甚而热盛于内。
既为邪热雍肺，热盛于内，则可见发热，咳吐黄痰，甚至铁锈色痰，喘促胸闷，鼻翼煽动，心烦口渴，尿赤便干，舌红苔黄，脉滑而数等症。
辩证要点：汗出而喘，身热或高或低而不恶寒，尚有口渴、脉数等。
3、病机：邪热雍肺，肺气不降反上逆。
4、治法：清宣肺热。
方药：麻黄杏仁石膏甘草汤。
麻黄四两（去节），杏仁五十个（去皮尖），甘草二两（炙），石膏半斤（碎，绵裹）。
上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。
现代用法用量：麻黄20g(10—12g)，杏仁7g，炙草10g，石膏42g。
上药先煮麻黄，后内诸药，水煎取汁，早晚分2次温服。
方解：麻黄配杏仁——宣肺降气而平喘；
      麻黄配石膏——清宣肺气而泄热
      甘草————调和诸药。
      诸药合用，宣肺清热平喘。
郝万山说：《伤寒论》中涉及的主要喘证有五个，1是麻黄汤证；2是小青龙汤证；3是桂枝加厚朴杏子汤证；4是大承气汤证；5是麻杏石甘汤证，也就是这两条所述的证侯。这两条以“汗出而喘”除外了无汗而喘的麻黄汤证和外寒内饮的小青龙汤证；以“不可更行桂枝汤”，也除外了中风兼喘的桂枝加厚朴杏子汤。以“无大热”也就是无阳明里大热里大实，除外了阳明实热迫肺而见汗出微喘、喘冒不得卧的大承气汤证。此“无大热”为鉴别诊断而设，并不是说邪热雍肺的麻杏石甘汤证不见发热。看起来平淡无奇的两条原文，却将《伤寒论》中主要喘证进行了鉴别诊断，这种排除诊断的思路和方法值得借鉴。
临床体会：刑锡波认为：本方为辛凉解表之剂，凡外有表邪，内蓄郁热者，用之适宜。肺中郁热不能外达，身热咳喘等，用之效果显著。
郝万山说：本方现代应用甚广，凡呼吸道传染性、感染性疾病如急支、肺炎、急性咽喉炎、急性扁桃体炎，属肺热雍盛者，皆可用。据刘渡舟教授经验，用本方治疗肺热作喘疗效甚佳，尤其对麻疹并发肺炎而属于肺热者，疗效可靠。肺热重者，加羚羊角粉；痰热雍盛，痰鸣气促者，加黛蛤散或鲜枇杷叶；喘而大便不下者，加蒌皮、炙桑皮；大便燥结者，加大黄，使下窍通而上窍利，而喘愈。若麻疹不透，疹毒内陷，致喘促不安，鼻翼煽动，唇甲紫绀，可用五虎汤（即麻杏石甘汤加上好茶叶），同时用三棱针点刺耳背紫色脉络出血，每可获效；若肺气不利，胸闷憋气者，还可加甜葶苈以泻痰热。
案20——急性支气管炎：
患者苏某，男，5岁，2006年10月10日诊。
因感寒后发热、咳嗽一周，经西药抗生素、解热，镇咳化痰药综合治疗5天，发热虽退而咳嗽不止，现咽痒咳嗽呈阵发性，咳痰黄稠胶粘，咯吐不利，咳剧时喉部有水鸡声，口渴微汗，舌红苔薄黄，脉浮数。辩为外感风寒，内蕴郁热。治以散寒祛风，清热宣肺。方选麻杏石甘汤合止嗽散。
麻黄6g，杏仁9g，石膏15g，甘草6g，僵蚕8g，蝉衣9g，炒牛子9g，荆芥9g，白前9g，炙百部9g，紫苑9g，橘红6g，桔梗6g，炒蒌仁6g。水煎服，3剂。
上方服2剂咳止，3剂诸证消失。
按：小儿咳嗽，纯寒纯热者少，寒热兼夹者多。本例咳嗽属寒郁化热兼风痰阻肺。故以麻杏石甘清宣肺热；止嗽散祛风化痰；僵蚕、蝉衣、解痉镇咳；蒌仁、牛子化痰利咽。本方寒、热、风、痰兼治，标本兼顾，适应范围较广，对小儿寒热夹杂之咳嗽疗效较好。（余泽运医案）
方鉴：
桂加厚杏汤-喘-新感引动宿喘————发热汗出恶风喘脉浮缓。
麻杏石甘汤-喘-邪热雍肺,肺气上逆——喘而汗出，脉数。五、心阳虚证：

1、心阳虚心悸证：
原文64、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。
解词：叉手自冒心——即双手交叉按护于心前区。
语译：太阳病发汗过多，损伤心阳，致心悸不安，欲得按压，病人被迫两手交叉按于胸前以缓解心悸，可用桂枝甘草汤治疗。
提要：发汗过多，损伤心阳的证治。
分析：1、成因：发汗过多，心阳耗伤。多与素体心阳虚有关。
      2、症状：心悸欲得按，叉手自冒心——汗为心液，发汗过多，心阳
      随汗外泄，心阳不足，心失所养，故心悸不安。
      虚则喜实，故叉手自冒心，欲得按。
      本证心悸为心中悸动不安，汗后骤然出现，发作剧烈，故以双手交叉按护于心前区，试图缓解悸动，这正是突然发生心悸而病人出现的被动体位。
辩证要点：心悸，欲得按。
病机：心阳不足，心失所养。
治法：温通心阳。
方药：桂枝甘草汤。
桂枝四两（去皮），甘草二两（炙）。
上二味，以水三升，煮取一升，去滓。顿服。
折现代量（原方原量）：桂枝60g，炙甘草30g。
水600ml，煮取200ml，去滓。顿服。
方解：桂枝——辛温，温通心阳
      炙草——甘平，补气和中。
      合用，辛甘化阳，以补养心阳。
注意事项：A本方以水浓煎，一次顿服，意在使药物快捷取效。
      B本方属救急之剂,只可暂服以宁心,心悸缓解后，继用缓调之方。
现代应用：用于房室传导阻滞、心源性哮喘、充血性心衰等属于心阳虚者。
临床体会：刑锡波说：“本方为治心阳不足心悸之方，使用时以脉沉细或沉微为适宜。若脉虚数，服后常见心烦不宁。若脉微弱，汗自出、四肢逆冷之心阳衰弱证，常需加入附子方有效”。
案21——低血压病：
患者，刘某，男，75岁，卢氏县五里川人，2007年3月诊。
一月前自感头晕、心悸，嗜睡，全身乏力，在五里川医院测血压70/50mmhg，以“原发性低血压”经输液一周（用药不祥），症状无缓解，转本所就诊。
刻诊：患者面色苍白憔瘁，精神萎糜，诉心悸胸闷，头晕眼花，卧位稍减，坐起加剧，伴乏力纳差，血压68/50mmhg，舌淡嫩苔薄，脉沉细。辩为心肾阳虚，心失温养。治以温通心（肾）阳，方选桂枝甘草汤合麻附细辛汤、保元汤。
桂枝15g，炙甘草12g，炙麻黄12g，附子15g，细辛10g，肉桂8g（冲），红参10g，黄芪30g。水煎服，3剂。
二诊：患者服上药3剂感全身较前有力，到医院查血压已升至120/80mmhg，原诊医师问所用何方，血压升得如此之快？患者告以服用中药，医师云输液一周血压未升，中药焉能在3-4天内升至正常，简直不可思议！二诊用原方稍事化裁，又服3剂以资巩固，半年后随访，愈后未发。
按：低血压多见心悸乏力，头晕眼花，精神萎糜，嗜睡，舌淡苔薄，脉沉细。系心肾阳虚，推动、温煦无力所致。方用桂枝甘草温通心阳；麻附细辛振奋肾阳；“气为血之帅”，气行则血行，保元汤补肺健脾，大补宗气，宗气足则推动有力，可保持血压之稳定。余初涉临床时，每见此类患者多发于长夏，症见全身乏力，困重懒倦，以脾肺气虚，清气下陷、或气阴两虚立论，多选用补中益气、清暑益气、生脉散类，每每乏效。后读《伤寒论》，逐渐悟出低血压的临床症状为心肾阳虚，推动、温煦无力所致，选用上方不仅症状消失的快，且升压迅速而持久，由此可见，经方的生命力是经得起重复验证的。（余泽运医案）2、心阳虚耳聋证：
原文75、未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。
提要：心阳虚心悸耳聋证。
分析：成因：反复发汗。
      症状：叉手自冒心——心悸所致。
      耳聋——A手少阴心之脉络通于耳；
      B心主神明，耳之听觉依赖神之正常。
      C《素问》曰：“南方赤色，入通于心，开窍于耳”。
      因心阳虚衰，心神失调，心阳不能煦养于耳，故耳聋。
病机：心阳虚衰，耳失温养。
治法：温通心阳。
方药：可选用保元汤合桂枝甘草汤。
3、心阳虚烦躁证：
原文118、火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
解词：火逆——逆指误治，火逆即误用火疗法发生的变证。
      烧针——针刺方法的一种，即“火针”，又称“温针”。
提要：心阳虚烦躁的证治。
语译：误用火疗又复下之，损伤心阳而生烦躁之症，宜用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗。
      成因：烧针、发汗、又复下之。
      症状：烦躁——过汗伤及心阳，心失所养，心神浮越。
      按：此烦躁表现为心神不宁，注意力不集中，甚至精神恍惚、惶恐不安。
辩证要点：心悸，烦躁，舌淡，苔白。
病机：心阳不足，心神不敛。
治法：温通心阳，重镇安神。
方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
桂枝一两（去皮），甘草二两（炙），牡蛎二两（熬），龙骨二两。
上四味，以水五升，煮取二升半，去滓。温服八合，日三服。
折现代量（原方原量）：桂枝15g，炙甘草30g，牡蛎30g，龙骨30g。
水1000ml，煮取500ml，去滓。温服160ml，日三服。
方解：桂甘——温通心阳；
      龙牡——镇潜安神。
现代应用：用于心律失常、精神分裂症、神经衰弱、癔病、眩晕等属心阳虚，心神浮动者。
症状鉴别—烦躁：
      汗后胃津亏少——因渴而烦躁；
      蓄水——水热互结，津不上承，因渴而烦躁；
      表寒内热——寒闭于表，热郁于里而致烦躁；
      过服大青龙汤后——过汗伤阳，虚阳上扰而烦躁；
      本证——损伤心阳，心神浮越而烦躁。

4、心阳虚惊狂证：
原文112、伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。
解词：(1)火迫劫之——用火疗，如火针，火熏，火熨等火法强迫出汗。
      (2)亡阳——亡者，失也。此指心阳耗散亡失。
      (3)惊狂——精神惊恐不安，狂躁不宁。
提要：太阳病误用火法，心阳虚兼痰浊惊狂的证治。
语译：伤寒脉浮，医者误用峻烈的火疗法强迫发汗，汗出过多，心阳随汗外泄，以致亡阳，而出现惊狂、卧起不安等，治用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。
      成因：用火法强迫发汗，汗出过多，心阳被伤。
      症状：惊狂，卧起不安——过汗伤阳，心阳虚极，心神无所依附，痰浊上乘，心神被扰。从而出现精神惊恐不安，狂躁不宁。
辩证要点：惊狂，卧起不安，心悸。
病机：心阳不足，心神不敛，复被痰扰。
治法：温通心阳，镇潜安神。
方药：桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。
桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚，牡蛎五两（熬），蜀漆三两（洗去腥），龙骨四两。
上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加蜀漆，龙骨，牡蛎。
现代用法用量：桂枝15g，炙甘草10g，生姜15g，大枣6枚，牡蛎25g，蜀漆15g，龙骨20g。
上药先煮蜀漆，后内诸药，水煎取汁，分3次温服。
方解：桂枝汤去芍——温通心阳，补脾益气
      龙骨、牡蛎——镇惊潜阳以安神
      蜀漆（常山苗）——豁痰化饮，先安未受邪之地。
      诸药合用，温通心阳，镇惊安神。
      注意事项：本方煎煮时先煎蜀漆，减其毒性及燥烈之性，后下余药。若未能先煎蜀漆，往往会引起呕吐、恶心。方中蜀漆难求，可用常山或其他祛痰药代之，如胆星、竺黄、竹茹等。
现代应用：用于精神分裂症、神经衰弱、脑病、高血压、大动脉瘤等见烦躁而属心阳虚，心神不敛，复被痰扰者。

回复支持反对5、心阳虚欲作奔豚证：

原文65、发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
提要：汗后心阳虚下焦水气欲动，欲作奔豚的证治。
语译：发汗太过伤心阳，肾阳上助于心，无力抑制下焦水寒之气，水气内动，故患者自觉脐下小腹部动悸不宁，似有上逆欲作奔豚之势，当用茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
      成因：汗伤心阳，下焦水气欲乘虚上冲。
      症状：脐下悸，欲作奔豚——心阳虚衰，不能镇摄下焦水气，下焦水气欲乘虚上冲，但欲冲未冲，故仅见脐下悸动。
辩证要点：脐下悸，欲作奔豚，小便不利。
病机：心阳不足，下焦寒水欲动。
治法：温通心阳，化气利水。
方药：茯苓桂枝甘草大枣汤。
茯苓半斤，桂枝四两，甘草二两（炙），大枣十五枚。
上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。
现代用法用量：茯苓40g，桂枝20g，炙甘草10g，大枣5枚。
上药先煮茯苓后内诸药，水煎取汁，分3次温服。
作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以勺杨之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
方解：苓枣——健脾培土制水
      桂草——温通心阳，助苓化气行水。
      诸药合用，水得土制不上泛，肾得心温水不寒。
注意事项：A本方重用茯苓半斤（折现代125g）先煎，意在加强排邪之力。
      B煎药要求甘澜水，取其动以去停水而不助水邪。
临床体会：刑锡波说“此方为预防奔豚之方。余常用此治心阳衰弱而诱发之水肿，颇具功效。然只限于初期的两脚水肿，髋部按之亦有指凹痕者。若肿势较甚，延及腹面，此方中必须加黄芪，效果方能理想。临床体验，此方对心阳不足而诱发轻度水肿或停水有效。”5、心阳虚欲作奔豚证：

6、心阳虚奔豚证：
原文117、烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。
解词：(1)奔豚——为证侯名。指患者自觉有气从少腹急冲胸咽，发作憋闷欲死，痛苦异常，时发时止的证侯。
      (2)一壮——指把艾绒作成的一个艾柱，灸完为一壮。
提要：心阳虚，下焦寒气上冲而发奔豚的证治。
语译：误用烧针发汗，外寒从针处侵入，局部见核起而赤。汗出则心阳虚损，水寒之气乘虚上冲，证见气从少腹上冲心胸而发为奔豚。其外治当以艾柱灸针处之赤核各一壮，内服桂枝加桂汤。
成因：误用烧针发汗,引起两个并发证：一是引发奔豚;二是针处被邪毒感染。
      症状：必发奔豚，气从少腹上冲心——误治伤及心阳，下焦寒气乘机上冲；烧针迫汗，病人恐惧，心神被扰。
      注：奔豚发作时，病人自觉有一股气由少腹上冲心胸，并伴胸闷气促，心悸不安，冷汗自出等症。冲至咽部，则窒息恐怖欲死；有的病人可上冲至头面而见眩晕、或跌仆、昏厥等。当逆气复于下焦时，诸证消失，一如常人。
            针处被寒，核起而赤——针孔处被邪毒感染，局部气血雍滞，化热化火，出现红肿热痛（局部感染）。
辩证要点：阵发性气从少腹上冲心胸，伴心悸等。
病机：心阳不足，下焦阴寒上之气乘虚上逆。
治法：温补心阳，平冲降逆。
方药：桂枝加桂汤。
桂枝五两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚。
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤今加桂满五两，所以加桂者，以泄奔豚气也。
现代用量：桂枝25g，芍药15g，炙甘草10g，生姜15g，大枣4枚。
水煎取汁，分3次温服。
方解：重用桂枝——通心阳，平冲逆
      合草姜枣——辛甘合化，温通心阳，强壮君火，镇水寒
      芍药甘草——酸甘化阴，利小便，去水气
      诸药合用，调和阴阳，平冲降逆。
临床应用：(1)奔豚证：患者可见腹痛、心悸气短、胸闷气促、恐怖欲死，甚则冷汗淋漓、眩晕跌扑等，片刻逆气平息则复如常人。
      (2)本方作为温补心阳之剂以治心悸、吐涎、眩晕等证属上焦阳虚寒气上逆者。
方剂鉴别：
苓桂甘枣-误治伤心阳-下焦水饮欲动—心悸-欲作奔豚—脐下悸为主——————化气行水
桂枝加桂-误治伤心阳-下焦寒气上逆—心悸-已作奔豚—气从少腹上冲心为主——平冲降逆

回复支持反对六、心阴阳两虚证：

原文177、伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。
语译：外感病病程中，见脉结代，心动悸，多为其人心阴阳素虚，复感外邪，心之阴阳气血受损，正气不支，心脏失养，当用炙甘草汤治疗。
提要：心阴阳两虚的证治。
成因：平素阴阳气血不足，患伤寒后正气不支，心脏失养。
症状：脉结代（即脉律不整，有歇止）——阴阳气血不足，血脉不充，脉道不续。
            心动悸——阴阳气血不足，心失所养，故悸。
辩证要点：脉结代，心动悸。
黄煌认为：炙甘草汤多见于形体消瘦且面容憔粹之人，体形肥胖，面色暗赤或油腻者不适宜。
病机：心阴阳两虚，心脉失于煦养。
治法：温通复脉，滋阴养血。
方药：炙甘草汤。
甘草四两（炙），生姜三两（切），人参二两，生地黄一斤，桂枝三两，阿胶二两，麦冬半升（去心），麻仁半升，大枣三十枚。
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓。内胶烊消尽。温服一升，日三服。一名复脉汤。
解词：清酒——指清醇的陈米酒。《周礼.天官.酒正》载有三酒：即事酒、白酒、和清酒，皆用米加酒曲发酵而成。随酿随吃者，名事酒，给办事的人饮用；冬酿春成者，名白酒，用于招待宾客；冬酿接夏而成者名清酒，用于祭祀天地和祖先。
现代用量：炙甘草20g，生姜15g，人参10g，生地83g，桂枝15g，阿胶10g，麦冬33g，麻仁8g，大枣10枚。
用清酒500ml,水500ml煮取300ml,去滓纳阿胶烊化，每服100ml，日3服。
方解：炙草参枣——补益中气
      生姜桂枝——宣阳化阴
      胶麦地麻——养血益阴
      合用则补气在补血之先，养阳在滋阴之上，而成阴阳双补、气血平调之剂。
注意：A、本方煎煮要求“清酒七升，水八升”，仅煮“取三升”，即水酒各半，久煎之意。久煎则酒力不峻，辛散温通，既可行气血助药力通行血脉，又可监制阴药阴柔之性。久煎则充分发挥本方甘缓和中、甘温化阳的作用。方中清酒即东汉时期农民自酿的米酒，酒度较低，现无清酒，临床也可用黄酒代之。
B、方中生地指鲜生地。汉时称晒干的地黄为干地黄，新鲜的地黄为生地黄，临床应用时，若无鲜生地时，可用生地125g。
岳美中教授说：“仲景炙甘草汤以炙甘草为名，显然是以甘草为君。陶弘景认为甘草具通血脉，利血气之功能。此方用大枣达30枚之多，在《金匮》、《伤寒》诸方中唯此方为最。而本方中药味用量之中堪与比肩者唯生地250g。考大枣《本经》主补少气，少津液；十枣汤、葶苈大枣泻肺汤中重用大枣，都是恐峻药伤津，为保摄津液而设。生地《本经》主伤中，逐血痹；《别录》主通血脉，利气力。则大枣、地黄为辅助甘草通经脉，利血气之辅药无疑。此方生姜是合人参、桂枝、酒以益卫气，各有专职，非寻常姜枣配伍之例。”
问曰：“此方以胶、麦、麻、地、枣、草补益营血，以参、桂、姜、酒补益卫气，使阳行阴中，脉得以复，则已有领会。唯用阴药则大其量，而阳药用量反不及其半，还不能理解？”盖阴药非量重，则仓卒间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必凭借阳药之主动者以推之挽之而促激之，才能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。假令阴阳之药平衡，则濡润不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，仅得点滴之雨露，立见浠干，又怎能润枯泽槁呢？此方煮服法中，以水酒浓煎，取汁多气少，其用意也是可以理解的。
临床体会：刑锡波认为：本方对伤寒后津血两伤，心气衰弱出现脉结代，心中悸动不安，有显著疗效。
余泽运认为：本方治疗身体瘦弱之人外感病后合并病毒性心肌炎而见心阴阳两虚，表现为心悸、心电图为室性或房性早搏，脉见结代者，用本方疗效较好。若心脏有器质性病变而造成心悸脉结代，则此方疗效较差。且本方用《伤寒论》原方折半之量，2—3剂即可显效，用小量效即不显。但若用量过大易致滑肠腹泻，可采取一剂药多次少量频服，缩小服药间隔而不减少每天的服药总量，即可减少滑肠之副作用。
案22——心悸（病毒性心肌炎并频发室性早博）：
患者张某，女，50岁，1997年11月20日诊。
患者一月前患病毒性心肌炎，在本镇医院住院2周，经用“苷镁极化液”静点后病情好转出院，一周前患者感心悸，到医院经心电图检查诊为“频发室性早博”，经中西药治疗不见好转，特来本所就诊。刻诊：患者自诉胸闷心悸，稍劳加剧，伴头晕、乏力，面色咣白，舌暗红而嫩，苔少，脉结代。辩证为心悸-心阴阳两虚。予炙甘草汤。
炙甘草30g，生姜20g，人参15g，生地80g，桂枝15g，阿胶12g，麦冬40g，炒枣仁15g，丹参15g，苦参12g，大枣20枚。
黄酒500ml加水1000ml煎服，3剂。
二诊：患者感心悸、头晕减轻，全身较前有力，听诊早博明显减少。原方再进5剂。复诊早博消失，诸证均愈。
按：本例早博见心悸，劳则加剧，头晕、乏力，面白舌嫩，苔少，脉结代，为外感病后阴阳两伤，心气衰弱，不能鼓动血行。《伤寒论》说“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，故用炙甘草汤调补阴阳以复脉，数剂而愈。
（余泽运医案）

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