讲者：侯本祥
首都医科大学附属北京口腔医院
根管治疗是治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。近年，随着牙髓病学理论和治疗技术的不断发展，根管治疗的成功率有所提高，但仍存在许多失败病例。对初次根管治疗不完善或治疗后出现症状的患牙，可通过根管再治疗或显微根尖手术的方法，尽量保存患牙。我国现代根管治疗技术起步较晚，医师间水平差距较大，作为现代根管治疗技术方面专家，首都医科大学附属北京口腔医院侯本祥教授在2016北京国际口腔展上向与会者分享了自己丰富的经验和体会。
治疗方案选择
侯本祥教授介绍了牙髓病和根尖周病的患牙保存策略（图1），他表示，对于牙髓病和根尖周病，理论上应先选择进行常规的根管治疗；根管治疗失败后，可以选择根管再治疗；如果根管再治疗也失败，再选择显微根尖外科手术（以下简称“根尖手术”）；如果根尖手术再次失败，则只能拔除患牙。
图1 牙髓病和根尖周病患牙保存策略
但临床实际情况往往非常复杂，医师应根据患者具体情况灵活选择。如常规根管治疗失败后也可以直接进行根尖手术，也有根尖手术失败后再次进行根尖手术的病例。
另外，根管再治疗和根尖手术的开展都需要具备一定的设备和技术条件，对于基层医院和基层医师，如果患者转诊受到经济、时间等限制，直接拔除患牙也是一种可选的治疗方案。
根尖囊肿的鉴别诊断
侯教授表示，根尖囊肿在X线片上表现为患牙根尖周围有圆形或椭圆形密度减低区，边界清晰整齐，周围有阻射的白线所包绕。真性囊肿外层有上皮样的组织包绕（图2），真性囊肿与袋状囊肿在临床上难以区别（图3）。以往的观点认为，根尖囊肿只能采用根尖手术治疗，但现代观点认为，大多数根尖囊肿可以通过根管治疗治愈，因此对于根尖囊肿，仍首选根管治疗。
图2 根尖囊肿的X线片和组织病理学表现
图3 袋状囊肿（pocket cyst，左）与真性囊肿（true cyst，右）示意图
根管治疗成功率
侯教授介绍，据国际上的文献统计，活髓牙初次根管治疗的成功率达到93%，如果伴有根尖病变，则下降为74%（表1）。他表示，采用不同的统计方法，结果差别很大。如果根据临床症状来判断，则根管治疗的成功率还会更高，而如果根据口腔锥形束CT（CBCT）来判断，则成功率会更低。
表1 根管治疗成功率
国内的研究中，武汉大学口腔医院对695颗根管治疗牙3年后的疗效评价及影响因素进行分析，发现根管治疗后3年的治愈率为75.1%（包括根尖周炎），有咀嚼功能的占96.0%［中华口腔医学杂志，2006. 41（6）：517-20］。北京大学口腔医院对115颗牙的143个根管（前牙和双尖牙）进行两年的观察，发现根管治疗后的成功率在根尖片上显示为87.4%，CBCT为74.1%［J Endod. 2011. 37（3）：326-31］。侯教授认为，这两项研究都没有对使用橡皮障的情况进行亚组分析，考虑到橡皮障技术的推广应用，结果可能有所不同。他强调，临床上根管治疗失败可能有各种各样的原因，医师应根据自己的诊断和治疗技术以及患者对治疗方案的接受程度来进行具体选择。
根管再治疗成功率
侯教授表示，根管再治疗的成功率在根管形态无明显破坏时为86%左右，而当根管形态破坏后则降为48%（J Endod. 2004;30:1-4）。近年来，随着材料的进步，显微镜使用熟练程度的提高，根管再治疗的成功率有所上升。但总体来说，根管形态破坏以后，根管再治疗难度有所增加。如果患者各方面条件允许，进行再治疗是有意义的；但如果医师自己对再治疗的预后没有把握，且患者满足根尖手术的适应证，也可以不选择再治疗而直接进行根尖手术。
一般来说，如果前次根管治疗有明显不足，如通过CBCT检查发现遗漏根管、根管明显欠填或存在粗大侧支根管等情况，可以选择再治疗。但如果找不到前次根管治疗失败的原因，X线片上也未发现明显缺陷，则再治疗前应充分评估其预后，与患者反复沟通和确认。
根管再治疗适应证
中华口腔医学会牙体牙髓专业委员会推荐的根管再治疗适应证包括：① 根管治疗后出现临床症状和体征的患牙；② 由根管感染所引起的根尖周病损未愈合且有所扩大的根管治疗牙；③ 由根管感染所引发根尖周新病损的根管治疗牙；④ 根管治疗后4~5年，根尖周病损仍持续存在的根管治疗牙；⑤ 旧的修复体出现破损和裂隙，唾液进入根管系统超过30天后，尽管原根管充填质量好，但在重新进行冠修复前需根管再治疗；⑥ 根管欠填的患牙，尽管无临床症状和体征，在重新修复前应考虑根管再治疗；⑦ 根管治疗4年后需重新进行根管桩核冠修复的患牙。
根管再治疗非适应证
侯教授表示，根管再治疗的非适应证值得反复强调，下列情况不适合根管再治疗：① 患牙无保存价值。② 患有较严重的全身系统性疾病，一般情况差，无法耐受治疗过程。例如患有严重的心脏病、糖尿病、结核病或重度贫血，且全身疾病未控制等。此外，妊娠前3个月和临产的最后1个月也应避免进行根管再治疗。③ 开口受限，无法实施操作。④ 患牙病因复杂，难以进行根管再治疗。
他指出，临床上，很多医师往往只注重患牙的根管情况而很少判断患者的全身状况。
虽然全身疾病对牙髓病和根尖周病的影响方面研究较少，尤其是对根尖周病预后的影响，但也要充分考虑这方面的可能性。有时，同样一个简单的治疗，有的患者很快就能取得很好的效果，有的患者则预后较差，这时就要考虑全身因素的影响。此外，对于患牙病因复杂的病例，根管再治疗效果往往不佳，应谨慎选择。
根管再治疗的时机
对于初次根管治疗失败的患牙，首先应通过X线片观察根尖有无透射影：如果没有或者原有透影区经治疗后变小，且根管充填影像好，则不需要根管再治疗；如果透影区增大或新生成则应及时进行再治疗。如果透影区没有在原有基础上进一步增大，说明病变处于稳定期，如果该患牙不需要进行桩冠修复，则可定期观察而不急于进行再治疗（图4）。所以，在选择根管再治疗时机的时候，应根据患者的症状和表现，由专科医师来把握。如果因修复需要而进行根管再治疗，也应充分评估再治疗的效果和预后。
根管再治疗技术还需要一定的设备和材料，比如手术显微镜、CBCT、超声治疗仪以及充填、修补材料等。
图4 根管再治疗时机
根管再治疗的必要性和风险评估
侯教授强调，根管再治疗时应确认治疗的必要性，并将治疗风险降至最低。下列5点是判断是否有必要进行根管再治疗的金标准，包括：可行冠部修复、牙周病可控制、无根折（根裂）、患者依从性好以及技术上可行。这5点中如果有一条不符合，则应考虑直接进行根尖手术或拔除（图5）。
图5 根管再治疗的必要性和风险评估
显微镜在显微根尖外科手术中的作用
显微镜对根尖手术非常重要，其具有以下作用：① 术区高倍放大，便于观察细小而重要的解剖细节，精确而完整地去除病变组织。② 方便分辨骨组织和根尖界限，尤其是使用亚甲蓝染色后。③ 减小开窗区范围，加快愈合速度，减轻术后不适。④ 评价手术水平，观察肉芽组织是否完全去除。⑤ 减少职业性肌肉紧张，同时，由于术区变得清晰，术者的精神压力也下降。⑥ 减少X线片拍摄数量。医师可以通过显微镜直接而准确地观察到根尖区。⑦ 录像及数码相机可以记录手术过程，并提高口腔医师间交流的有效性。
根尖手术还需要一些器械，如超声倒预备工作尖（图6）、MTA充填器（图7）、超声骨刀等。
图6 超声倒预备工作尖
图7 MTA充填器械
显微根尖外科适应证与非适应证
侯教授还列举了显微根尖外科适应证与非适应证。适应证包括：① 根管治疗或再治疗失败的患牙；② 无法或不能进行根管再治疗的患牙（例如：根管治疗后已桩冠修复）；③ 解剖变异和常规根尖手术失败的患牙；④ 发生根管治疗并发症（穿孔、器械折断超出根尖孔、严重超充等），非手术治疗失败的患牙。
非适应证包括：① 牙周组织健康不良；② 全身情况不良；③心理压力过重；④ 医师的技巧和能力不足；⑥局部解剖因素限制。
切口设计要求
对于根尖手术的切口设计，要求① 垂直切口应设计在两个牙根突起之间的凹陷处，此处有较深的骨床和较好的血供；② 切开时应避开牙槽骨丧失区和根尖周病变区，瓣应设计在坚实的骨组织上，在骨缺陷边缘和切开线之间最好保持5 mm的距离（图8~10）。
图8 前牙区瓣设计
图9 磨牙区切口设计,下颌磨牙区切口设计时应注意颏孔的位置，避开颏神经
图10 切除根尖的长度与根尖孔和侧支根管的关系
侯教授最后总结指出，根管再治疗和根尖手术是常规根管治疗失败后很好的补充，但这些方法对技术和设备的要求非常高，医师应根据实际情况进行选择。
（本文由 吴立平 根据 侯本祥 教授讲座整理，侯本祥 教授审阅并供图）
侯本祥，主任医师，教授，博士研究生导师。首都医科大学附属北京口腔医院牙体牙髓科主任，口腔医学院牙体牙髓病学教研室主任。兼任中华口腔医学会牙体牙髓专业委员会常务委员，中华口腔医学会口腔美学专业委员会常务委员，北京口腔医学会牙体牙髓病学专委会主任委员，北京口腔医学会常务理事，北京口腔医师协会理事，国家医学考试中心命审题专家，《中华口腔医学杂志》等多部杂志编委。主要从事牙体牙髓病学研究，承担国家自然科学基金、北京市自然科学基金等科研项目17项，出版专著和译著各1部，参编人民卫生出版社《牙体牙髓病学》本科生教材和《牙髓病学》研究生教材，发表论文120余篇，获得国家发明专利1项，实用新型专利4项。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第128期第03~04版
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